Seminario de

gastroenterologa
Hemorragia Digestiva Alta

ANATOMIA

ESFAGO

Tubo muscular que mide

aproximadamente 25cm de largo por 2cm
de ancho.
Se extiende desde la faringe hasta el
estomago.
Esfnter esofgico superior:
unin del la faringe y el esfago
que impide haya reflujo.

TRANSPORTE
Esfnter esofgico inferior:
sitio de unin del esfago con el
estomago en el cardias.

 Cuatro
estrechamientos:
1. A 15-17 cm de los dientes: EES
(musculo cricofarngeo) C6
2. A 22.5cm:
artico

Cruce

del

arco

3. A 27.5cm: Cruce del bronquio

principal izquierdo.
4. A 38-40cm: EEI (transicin de
diafragma) T1

IRRIGACION

Porcin cervical:
A. tiroideas inferiores
A. esofgica superior

Trax:
A. bronquiales.
A. esofagicas medias, ramas
de la aorta.

Abdomen:
A. esofagicas inferiores, (de
las diafragmticas inferiores)
A. gstrica izquierda (nace
del tronco celiaco)

DRENAJE
VENOSO

Porcin cervical:
V. tiroideas inferiores (drena
de las V. braquiceflicas)

Trax:
V. esofgicas (desembocan
en la V. cigos)

Abdomen:
V.
gstrica
izquierda
(desemboca en la V. porta)

INERVACIN
Troncos vgales (formados por los
nervios gstricos anteriores y
posteriores)
Troncos simpticos torcicos.
Nervios esplcnicos mayor y menor.
El plexo nervioso esofgico.

Epitelio
Mucos
a

Submucosa

Muscular de
la mucosa

Contiene el plexo venoso y

arterial

Circular interna
de musculo

Longitudinal
externa de
musculo

ESTMAGO
Es un ensanchamiento con forma de J
del tubo digestivo, tiene una capacidad
de 1 a 1.5 litros.
Mide aprox. 25 cm de largo y 10 cm
de ancho.
El estmago se localiza en la lnea
media y parte superior izquierda de la
cavidad abdominal, por debajo del
diafragma en el epigastrio
Se encarga de la transformacin de
los alimentos en QUIMO
Secreta jugo gstrico formado por cido
clorhdrico, moco y enzimas

PARTES DEL ESTOMAGO

Glndulas gstricas tienen 3 tipos de clulas que

secretan diferentes componentes del jugo gstrico:
Observacin al
microscopio

Cel.Principale
s Secretan
Cel.
Secretan HCL y
Parietales

Cel.de la
mucosa
Secreta moco que
lubrica y protege
las clulas
estomacales

factor intrnseco

pepsingeno

HISTOLOGA GSTRICA
SUBMUCOSA:

MUCOSA:

tiene una red

vascular y linftica que riega y
drena los vasos de la lamina propia.

Epitelio: Cilndrico simple formado

por clulas de revestimiento
superficiales que elaboran una
capa de moco que amortigua
el acido por medio de HCO3.
Lamina propia: Tejido conectivo
laxo
altamente
vascularizado
ocupado
por
las
glndulas
fndicas.
Muscular de la mucosa: Esta
constituida por una capa circular
interna, longitudinal externa y no
siempre una tercera longitudinal
mas externa.

MUSCULAR EXTERNA: consta de

una capa circular mas interna, circular
media y la capa muscular longitudinal
externa.

IRRIGACION
Curvatura Menor:
Gstrica Izquierda ( rama del tronco
celiaco)
Gstrica derecha ( rama de la a.
heptica)
Estas arterias se anastomosan entre si.

Curvatura Mayor:
Gastroomental derecha
( rama de la a. gastroduonenal)
Gastroomental izquierda
(rama de la a. esplnica)

DRENAJE
VENOSO
CURVATURA MENOR:
V. gastricas derecha e izquierda drenan
en la v. porta

CURVATURA MAYOR:
V. gastricas cortas y gastroomental
izquierda drenan en V. esplnica
inferior.
V. gastroomental derecha drena en v.
mesentrica superior

INERVACIN
INERVACIN PARASIMPTICA:
Troncos vgales anterior y
posterior.

INERVACIN SIMPTICA:
Plexo celiaco por medio del nervio
esplnico mayor.

DUODENO
Adopta forma de C en relacin a la cabeza
del pncreas.
Se extiende desde el ploro hasta la
unin duodenoyeyunal (en el plano de L2,
de 2-3 cm a la izquierda de la lnea media).
Mide 30 cm
Esta dividido en cuatro porciones
(superior, descendente, inferior y
ascendente).
En su segunda porcin se localiza la ampolla
hepatopancreatica

Histologa: contiene glndulas de Brunner en la submucosa que secretan

un liquido mucoso alcalino que neutraliza el cido que entra por el ploro.
Tambin secreta urogastrina que inhibe la produccin de HCL y aumenta la tasa
de actividad mittica de las clulas epiteliales.

IRRIGACION

DRENAJE
VENOSO

A. Gastroduodenal (nacen del tronco

celiaco).
A. Pancreatoduodenal superior (rama de
la A. gastroduodenal).
A. Pancreatoduodenal inferior (rama de la
AMS)

INERVACIN

Las venas duodenales siguen a las

arteria y drenan en la vena porta
de forma directa o indirecta por
medio de las venas mesentricas
superior y esplacnica.

Los nervios vagos y simpticos, procedentes del

plexo celiaco y mesentrico superior.

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

Se define como la prdida de sangre, mayor a 1.5 ml, que se

origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el
esfago hasta el ano.

DEFINICIN
Es la prdida de sangre originada en el esfago,
estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz.

HEMATEMESIS
MELENA
ANEMIA
SANGRADO
OCULTO

SE PUEDE
MANIFESTA
R

EPIDEMIOLOGA
Se presenta de 50-150/100.00 habitantes/ao
Afecta: Ancianos (>60 y 65 aos)
La incidencia aumenta con la edad
Relacin / : 2,5/1
El porcentaje de mortalidad de 10%
Mortalidad de HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14%
Mortalidad de HDA de origen no varicoso es de 1 al 4%
de los pacientes con varices pueden morir en su primer episodio de sangramiento
Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de sangrado, siendo esta
el 30%
El consumo de aspirina nos da aproximadamente 130% ms de riesgo de hemorragia

VARICES ESOFGICAS (MS

RIESGOSA)

ESOFAGITIS EROSIVA

GASTRITIS AGUDA EROSIVA

ETIOLOGA

ULCERA PPTICA (MS FRECUENTE)

DESGARRO DE MALLORY WEISS

ANGIODISPLASIA

LESIN DE DIEULAFOY

ETIOLOGA

NEOPLASIAS

CAUSAS DE HDA EN EL PER

CAUSA

PORCENTAJE

Ulcera duodenal

24,5%

Ulcera gstrica

19.8%

Varices esofgo-gstricas

15%

Gastritis hemorragica

6.4%

Enfermedad diverticulaar cronica

5.3%

Gastropatia hipertensiva portal.

3.6%

Cancer gastrico

2.6%

Hemorragia digestiva baja de origen

desconocido

2,2%

Lesion de Dieulafoy gstrica

1.5%

Otra (esofagitis de reflujo, lesiones de

Mallory-Weiss, fistulas aortoentericas,
diverticulos yeyunales)

19%

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA DE LA LCERA
PPTICA
La lcera gastroduodenal es una solucin de continuidad de la mucosa del estmago o
duodeno, que alcanza hasta la submucosa. Si se limita a la mucosa, se denomina erosin.
La etiopatogenia de la lcera gastroduodenal es multifactorial y se produce por el
desbalance entre factores agresivos que daan la mucosa y factores defensivos que la
protegen. El aumento de los factores agresivos sera el principal determinante.

Tabla 1:Factores involucrados en la lcera pptica FACTORES DEFENSIVOS FACTORES AGRESIVOS

Mucus
Pepsina
Bicarbonato
Capa de fosfolpidos
Recambio celular

cido Clorhdrico
Helicobacter Pylori
AINES y AAS

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN PORTAL

Fisiopatolgica: Aumento de la PP por sobre 15 mmHg. La PP normal es

de 5-10 mmHg (3-5 mm. Hg > presin de cava inferior).

Clnica: Basta alguna de sus manifestaciones: circulacin colateral,

vrices esofgicas, esplenomegalia, ascitis.

Clasificacin:
1)intraheptica, que es la ms frecuente y se produce en la cirrosis;

2)supraheptica, por trombosis en el rbol vascular supraheptico;

3) extraheptica, por obstruccin de la vena porta.

Mecanismos de produccin y mantencin:

Aumento de la resistencia: Se produce por tres mecanismos, dos de ellos de
naturaleza anatmica (y generalmente irreversible) y el tercero de carcter
dinmico:
1. Fibrosis subendotelial de los sinusoides ("capilarizacin").
2. Distorsin del rbol vascular por ndulos y fibras de colgeno, en las
etapas ms avanzadas o cirrosis.
3. Vasoconstriccin sinusoidal. Este mecanismo da lugar a intervenciones
farmacolgicas.

SINDROME DE MALLORY- WEISS

Son desgarros de la mucosa
de la regin cardioesofgica.
Son responsables de un 5-10
% de las HDA. El cuadro
clsico es la instauracin de
nuseas, vmitos o arcadas
de tos, como antecedente
previo a la hematemesis. Se
describi clsicamente en
pacientes alcohlicos.
Generalmente el sangrado se
detiene de forma espontnea,
pero en una tercera parte de
los casos se precisa una
endoscopia teraputica.

HEMOBILIA

La salida de sangre a travs de la papila de Vater

es una complicacin escasa, ocasionada a veces
por una biopsia heptica que ha producido una
comunicacin bilioarterial. El tratamiento se
realiza mediante arteriografa, con una

LESION DE DIEULAFOY
Se trata de la existencia
de una arteria anmala
tortuosa situada en la
submucosa y que
bruscamente se rompe en
la mucosa gstrica, dando
lugar a una HD a menudo
grave o recurrente. La
localizacin ms frecuente
es en la parte alta del
estmago, cuerpo gstrico
o fundus. Por ello, cuando
cede la hemorragia es
muy difcil de visualizar.

FACTORES DE RIESGO
Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes,
Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia).
Antecedentes personales de lcera y Hemorragia.
Sangrado anterior.
Ingesta de alcohol, caf y tabaco, constituyen factores que ejercen efecto
ulcergeno sobre la mucosa del tracto digestivo superior.

Formas de
presentacin

EMATEMESIS

Vmito de sangre, sea fresca o transformada, expulsada por la

boca, que procede en el orden de frecuencia del:
Esfago generalmente de sangre fresca de color rojo.
Estmago, generalmente de sangre transformada de aspecto de
borra de caf.
Duodeno, menos frecuentemente y que se acompaa de melena
y raramente de enterorragia.

Melena
Sangre negra, brillante y de olor ofensivo
expulsada por el recto y que puede provenir
raramente del esfago, cuando esto sucede se
presenta con hematemesis.
Frecuentemente del estmago, y que se presenta
generalmente como melena.
Del duodeno con carcter de melena.
Del intestino delgado, cuando el transito es muy
lento y la hemorragia no es masiva.

Del
intestino
grueso
muy
raramente
especialmente cuando la hemorragia no es masiva,
proviene del lado derecho del colon y hay transito
lento, no sobrepasa del 5 al 7%.

Hematoquecia
Pasaje de sangre rojo brillante, con cogulos por el recto, en muchas
ocasiones acompaada de heces, en otras, el aspecto puede ser rojo
vinoso. Procede generalmente del colon, dependiendo sus
caractersticas de la cantidad y de la rapidez del trnsito colnico.
Arbitrariamente se considera que es necesario una prdida de
sangre del orden de 1 000 ml para que se observe deposiciones
hematoqucicas.

Anemia:
cuando el sangrado es
desapercibido

Aspecto Clnico

La anamnesis es el aspecto ms importante en

relacin a la hemorragia digestiva sea alta o baja,
debiendo tenerse en cuenta:

Edad y
sexo

Los mayores sangran ms frecuente por

alteraciones degenerativas y vasculares,
como colitis isqumica, diverticulosis,
neoplasias.
En cirrosis una de las complicaciones es la
hipertensin portal y el desarrollo de
vrices

Las personas de menor edad: lcera

duodenal y luego gstrica

Enfermedad subyacente (cirrosis, enfermedad pulmonar y renal

crnicas).
Coagulopata
Ingestin de AINEs, aspirina, alcohol y tabaco

Estrs agudo
Es una importante causa de erosiones gstricas,
muchas de las cuales sangran, aun en forma severa :
insuficiencia respiratoria aguda, hipertensin, sepsis,
falla renal, quemaduras extensas, peritonitis, ictericia
o traumatismo neurolgicos

Palidez

Examen clnico

Sudor frio
Inquietud

Proporciona datos importantes

sobre todo en relacin al
estado del paciente:

Aleteo de manos

 Los estigmas hepticos como palma heptica,

telangiectasias, circulacin colateral, ictericia, ascitis,
anasarca, hepatomegalia, esplenomegalia o alteraciones de
conciencia : a explicar HIPERTENSIN PORTAL
que podra
El tacto rectal

Constantes vitales

haber alarmado al paciente que

ingiere medicacin a base de hierro
alimentos
que
oscurecen
las
deposiciones (betarraga, morcillas,
abundante carne roja con vino tinto
El pulso, la presin arterial, el ritmo
respiratorio son de la ms grande
importancia y su observacin inicial
una anamnesis directa o indirecta

Se establece el grado de compromiso

segn la magnitud de la prdida de
sangre y alteraciones

Prueba de ortostatismo
Es importante sealar que el hematocrito determinado poco tiempo despus de
iniciada la hemorragia no indica con precisin la prdida de sangre
La prueba de
Ortostatismo: es la
prueba de tolerancia
del organismo a los
cambios de
posiciones :
especificamente
hacia la
verticalizacion
desde posicion ma s
baja:

HIPOTENSION
ORTOSTATICA

Grado de compromiso de hemorragia digestiva

GRADO

SIGNOS CLINICOS

PERDIDA DE
VOLUMEN

I GRADO

NINGUNO

10-15

II GRADO (LEVE)

Taquicardia leve ,
H.O , Frialdad ligera
en manos y pies

16-25

III
GRADO(MODERADO)

Taquicardia
Moderada (100
120x`), P.A < 100
mmhg, sudoracin ,
inquietud y palidez

26 -35

Iv GRADO (GRAVE)

Taquicardia meyor de 36-50

120 x`.. P.A <
80mmhg, estupor ,
palidez extrema ,
anuria y
extremidades frias

Diagnostico

ANAMNESIS Y EXAMEN
FSICO:
Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decbito y
sentado si procede.

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA:

Se procurar realizarla precozmente,una vez
se haya logrado remontar al paciente y
cuando
ste
se
encuentre
estable
hemodinmicamente. Siempre que sea
posible se efectuar con sedacin del
paciente.
1020 % de los casos no se logra precisar el
diagnstico, dado que algunos sangrados
estn muy ocultos o se encuentran en la 2
porcin del duodeno, donde no llega el
endoscopio (causas de anemia).

ARTERIOGRAFA

Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan

una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por
endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnstico de la lesin.
Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad
teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar
primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se
procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina.
Una indicacin clara de esta tcnica es el caso de hemobilia (sangre en el
rbol biliar), aparecida como complicacin de una biopsia heptica.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es
condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una
extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min.

GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO

En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar
de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma.
Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a
0.05 ml/min.
Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse
imgenes retrasadas (hasta 24 horas) que puede indicar la
localizacin de un sangrado intermitente o extremadamente
lento.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Grupo sanguneo y Rh
Hemograma
Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de
hemorragia puede ser una insuficiencia renal aguda)
Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas)
Electrolitos en plasma
Enzimas hepticas y bilirrubinas

MANEJO INICIAL DE
HEMORRGIA DIGESTIVA ALTA

QUE SE DEBE HACER

PRIMERO?
Se recomienda que el manejo de la HDA se
realice a partir de la aplicacin de protocolos
especficos y con un manejo
multidisciplinar.

PRIMER PASO.
CONFIRMACION DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

QUE SE DEBE HACER

PRIMERO?
En la mayora de casos, tanto la
hemorragia como su origen alto
sern evidentes (hematemesis
asociadas o no a melena).

Sin embargo, el 85% de las

hemorragias digestivas
graves son de origen alto y
la manifestacin inicial
puede ser una rectorragia.

Por ello, en caso de duda,

puede ser necesaria la
colocacin de una sonda
nasogstrica que permite
confirmar la hemorragia si se
objetivan restos hemticos.

QUE SE DEBE HACER

PRIMERO?
PACIENTE CON
SOSPECHA DE HDA
NO
HEMORRAGIA
CONFIRMADA
SI
1-2 catteres
perifricos gruesos
Analtica y reserva de
sangre Iniciar IBP en
perfusin

DIAGNOSTICO
ALTERNATIVO

HEMODINAMICAME
NTE ESTABLE?

SI
HEMODINAMICAME
NTE ESTABLE?

NO

REANIMACION
PROGRESIVA

ENDOSCOPIA
ANTES DE LAS
24 HORAS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
ENDOSCPICO

INTRODUCCIN

DIAGNSTICO
ENDOSCPICO

Es recomendable la realizacin de endoscopia precoz dentro de las

primeras 24 h de ingreso.

HDA, debe considerarse la endoscopia

inmediata antes de 4 a 6 h

Recomendable la correccin de los

trastornos de la coagulacin en
pacientes tratados con anticoagulantes y
hemorragia aguda
Sin embargo, dicho tratamiento no debe
retrasar la endoscopia de urgencia.

Caracterstica
de la lesin
Riesgo del
resangrado y
evolucin

Topografa
del sangrado

Endoscopa

Clasificacin de Forrest

IA

PRONSTICO:

IB

II A

II B

III A

Clasificacin de Forrest

MTODOS DE INYECCIN

En comparacin
con la inyeccin de
adrenalina

MTODOS TRMICOS

Ejerce
presin
mecnica
comprimien
do el vaso
con la
sonda.

Similar a la
combinacin
de
adrenalina
con otra
sustancia.

Electrocoagu
lacin
bipolar o
multipolar y
la sonda de
calo

Eficacia de
mtodos
trmicos es
superior a la
inyeccin de
adrenalina
sola

Posteriorm
ente se
aplica
calor para
conseguir
la
hemostasi
a.

MTODOS MECNICOS

Clips metlicos
Es una atractiva modalidad
teraputica para conseguir la
hemostasia.
En la actualidad, el diseo de los clips
permite una aplicacin relativamente
fcil.
Ha mostrado que la tasa de
hemostasia definitiva fue superior con
clips (86,5%) frente a inyeccin
(75,4%)
La combinacin de clips e inyeccin
fue superior (88,5%) que la inyeccin
sola (78,1%)
Baja tasa de eficacia de los clips en lesiones situadas
en la cara posterior del bulbo duodenal, la cara
posterior del cuerpo gstrico y la curvatura menor
gstrica

QuickClip
ventaja de que ser
rotable, pero slo
puede ser abierto una
vez antes de aplicarse

Resolution Clip
no es rotable permite
ser abierto y cerrado
antes de dispararlo

Triclip
que es un clip con 3
palas

Buenos resultado UP y
en pacientes con lesin
de dieulafoy de
cualquier localizacin
Indicacin para el uso de
clips es el control del
sangrado durante o tras
los procedimientos de
teraputica endoscpica
diversa

Elevado coste
econmico ya que en la
prctica clnica
habitualmente es
necesaria la aplicacin
de varios clips

Bandas
elsticas

Su uso est bien establecido para el

control de la hemorragia por varices
esofgicas

Es muy eficaz para

tratar las lesiones
vasculares tipo
angiodisplasia,
angioma o dieulafoy
en el estmago y el
recto.

La banda elstica produce

isquemia de la mucosa y, en
el caso de la lesin de
Dieulafoy, la posterior
destruccin del vaso por
necrosis

No est bien establecida

su utilidad en la UP dado
que la naturaleza fibrosa
de la lesin impide en
muchas ocasiones
aspirar el tejido en el
interior del capuchn.
El capuchn, a pesar de
ser transparente, limita
la visibilidad y puede
dificultar la posterior
localizacin de la lesin
sangrante

En estos
casos, el
marcaje de la
lesin
previamente a
la ligadura
puede ser de
gran utilidad.

Tratamiento
farmacolgico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE HDA
Ningn frmaco que se ha utilizado en el tto de HDA (anti H2, IBP,
somatostatina, ha demostrado su eficacia hemosttica o en la
prevencin de recidiva en la ulcera sangrante

Omeprazol IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas

de 40mg en 24hrs .

TRATAMIENTO EN HDA NO VARICOSA

ULCERA GASTRO DUODENAL
Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das
Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.
Tratamiento endoscpico. Lo ms til
GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE
STRESS
Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs
Alcalinizacin gstrica post endoscopia

TRATAMIENTO EN VARICES
Ligadura
ESOFAGICAS
endoscpica: ha
bajado mortalidad
en
aproximadamente
1/3.
Escleroterapia
endoscpica
(ETE)
Sonda de
Sengstaken
(mtodo
alternativo de
rescate)

Frmacos
vasoactivos
SOMATOSTATINA
- VASOPRESINA

FRMACOS
VASOACTIVOS
Somatostatina / Anlogos: Produce vasoconstriccin esplcnica
selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral as como la
presin portal.
Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr
SC)
Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1
mg cada 4 horas.