Enfermedades Emergentes en

Amazona Peruana

EN FER M ED A D D E
CH A G A S
D IR ES A LO R ETO
CESAR RAMAL ASAYAG, MD, MPH
POST GRADO INFECTOLOGIA Y MED
TROP
HOSPITAL REGIONAL LORETO

Una enfermedad emergente es aquella

que ha aparecido en una poblacin por
primera vez, o que pueda haber
existido con anterioridad, pero est
aumentando rpidamente en incidencia
o alcance geogrfico.
WHO

Infecciones emergentes son aquellas cuya

incidencia en humanos ha aumentado en las
ltimas dos dcadas o amenaza con aumentar
en un futuro prximo. Emergencia puede ser
debido a la propagacin de un nuevo agente, al
reconocimiento de una infeccin que ha
estado presente en la poblacin pero ha
pasado desapercibido, o para la comprensin
de que una enfermedad es de origen infeccioso.
Emergencia tambin puede ser utilizado para
describir la reaparicin (o "resurgimiento") de
una infeccin conocida despus de una
disminucin en la incidencia.
As defined by the seminal 1992 Institute of Medicine Report,

Enfermedad de Chagas, otra enfermedad

olvidada
En el ao 1909 el mdico brasileo Carlos Chagas
- especialista en enfermedades infecciosas descubri que el chinche transportaba un
parsito unicelular.
Chagas realiz un triple descubrimiento a partir
de esa informacin: una enfermedad, su agente
causal y su vector transmisor.
Encontr que esta enfermedad se limitaba
al continente americano.

Era considerada una enfermedad solamente

latinoamericana, pero el aumento de las
migraciones hizo que aparecieran casos en Europa,

NORMA TECNICA ATENCIN CURATIVA DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS (TRYPANOSOMIOSIS AMERICANA)
PERU - 2005

AREA ENDEMICAENFERMEDAD DE
CHAGAS

Norte y Oriente:
Panstrongylus,
Rhodnius,
T.
dimidiata, T.
carrioni.

Macro Regin Sur. T. infestans

Superficie afectada 120,372Km2
Poblacin en riesgo: 595,150 Hab.
Fuente: Ministerio de Salud del Per

En los ltimos aos se han reportado

nuevas reas de transmisin activa en
la selva peruana, en agosto de 2006 se
registr el primer caso agudo confirmado de
la selva central, procedente del distrito de
Pozuzo, provincia de Oxapampa (Pasco),
donde el nico vector encontrado e
implicado
en
la
transmisin
fue
Panstrongylus genicutalus (Vega et al.,
2006).
Boletn Epi demiolgico (Lima), Vol. 17
(31) , 2008.
Semana epidemiolgica (SE) del 27 de

Am. J. Trop. Med. Hyg., 79(4), 2008, p. 473

Poster, A SM TH , W ashington 2008

EPIDEMIOLOGICAL INVESTIGATION OF ACUTE CHAGAS DISEASE IN THE PERUVIAN
AMAZON

Rufino Cabrera Champe1, Abraham Cceres Lzaro2, Silvia Vega Chirinos2, Carlos lvarez Antonio3,
Csar Ramal Asayag4, Pedro Ladera Ramrez5, Ral Pinedo Vela6, Gladys Chuquipiondo Laulate7.

Abstract
In December 2007, a case of acute Chagas disease in an 8 year old girl well documented case of
the disease in Loreto Department in the Peruvian Amazon indicated that Trypanasoma cruzi was
endemic in the region. Further review demonstrated 9 reported cases since 2003 primarily in
remote indigenous communities. In March 2008, study of family members of the acute case and
a seroprevalence study in residents of the community of San Pedro de Shishita (45 households)
located about 1 hour by fast boat from Pevas was carried out. Trypanosoma cruzi infection of the
index case was confirmed by trypomastigote morphology in thick smears and blood culture of
epimastigotes and observation of amastigotes in histological sections of heart muscle of Balb / c
mice experimentally infected with blood from the index case. Among the 16 family members of
the acute case, none were positive by thick smear (n=14) or xenodiagnosis (n=3). ELISA and
indirect immunoflorescence (IIF) in 104 community members including family members, 1
individual (26 y/o female) had antibodies to T. cruzi (0.96%). Entomological collections were
carried out in and around the household of the acute case; samples of Panstrongylus geniculatus
and Rhodnius pictipes were collected in the bedroom of the acute case, in the peridomestic area
of the house and in nearby households. None of the triatomid bugs collected were infected with
T. cruzi during the investigation which occurred 3 months after the case was detected. In the
same population 6 of 104 (5.76%) were positive for Plasmodium vivax and 3 (2.88%) for
microfilariae. The case had no travel history outside her community indicates active transmission
of T. cruzi within the jungle regions of Peru.

Caso de Shishita, Pebas, Loreto

Paciente sexo femenino, ocho aos
de edad, procedente de Shishita,
acude a Centro de Salud de Pevas
con historia de fiebre de una semana
de duracin, cefalea y disconfort
abdominal. La temperatura en CS
fue 39C.
Se realiza gota gruesa y se inicia
tratamiento con cloroquina.
La

Ingresa al Hospital Regional de Loreto, febril, no

present signos neurolgicos, adenopatias o evidencia
de insuficiencia cardiaca.
Examen fisico: hepatomegalia. EKG normal.
ELISA (Chagatek) positivo,
IFA en ttulo 1:32.
Paciente menciona haber observado chinches cerca a
su casa (trmino local para triatominos).
La nia nunca viajo a otras reas.
En Hospital Regional, verificado que se trataba de un
caso de Chagas agudo, inicia tratamiento con
Nifurtimox.

De los 16 posibles casos colaterales,

quienes vivan en la misma casa del
caso ndice, se pudo obtener muestras
de 14 de ellos, en ninguno se pudo
encontrar evidencia de infeccin aguda
por T. cruzi.
Los xenodiagnsticos realizados a las
tres hermanas del caso ndice tambin
resultaron negativos.

Xenodiagnstico en hermana de caso

ndice

Xenodiagnstico en mascota de caso

ndice

Marzo 2008

CASO DE SHISHITA

 Se obtuvieron 104 muestras de sangre,

incluyendo las muestras del grupo

familiar del caso ndice, fueron
examinadas por ELISA e IFI; la
seroprevalencia para anticuerpos antiTrypanosoma cruzi fue 0,96 % (1 caso
reactivo) por ELISA e IFI a un ttulo de
1/256.
Se trat de una mujer de 26 aos

nacida en el distrito de Canchaque,

provincia
de
Huancabamba,
departamento de Piura.

Investigacin de triatominos y reservorios

En un andamio (repisa) de una de las habitaciones

de la vivienda del caso ndice se encontr un
ejemplar adulto (muerto) de Panstrongylus
geniculatus y cuatro ninfas de triatominos. En
otra vivienda, con una sola habitacin, usada
como casa comunal, se captur un adulto vivo de
Rhodnius sp. y en otra vivienda se encontr una
ninfa de triatomino cuya especie no se logr
determinar.

Se aplic 01 examen de xenodiagnstico a uno de

los 04 perros de la vivienda del caso ndice. El
resultado de la lectura a los 30 y 60 das fue:
negativo a la presencia de Trypanosomas.

BANCO SANGRE HOSPITAL REGIONAL

LORETO
Nombre
Edad
Procedencia Nacimiento
Resultado
JBC

31

Iquitos

Iquitos

Positivo

JPC

23

Sta Maria

Sta Maria

Positivo

JRV

53

San Martin

Moyobamba

Positivo

FCM

30

San Regis

Rio Maran

Indeterminad
o

GGS

18

Iquitos

Iquitos

Indeterminad
o

ISR

24

Iquitos

Iquitos

Indeterminad
o

OOT
55
Iquitos
Iquitos
HNV
26
Iquitos
Iquitos
EHP
27
Iquitos
F Punga
VA
22
Iquitos
Pevas
MSF
42
Iquitos
Iquitos
VDM
22
Iquitos
Iquitos
Reactivo:
Wama diagnstica
Procedencia:
Brasil
FCL
26
Iquitos
Iquitos

Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Indeterminad
o
Lote:
Positivo
Positivo

803027 - 810016
Mtodo: Inmunoensayo para detectar anticuerpos IgG en
suero o plasmaq usando antigeno recombinante.

Actividades complementarias
Se realiz, in situ, el examen microscpico por gota
gruesa coloreada con Giemsa
en muestras
correspondientes a 100 pobladores. Se diagnosticaron
06 casos de infeccin por Plasmodium vivax, los
mismos que recibieron tratamiento especfico segn las
recomendaciones de la Estrategia Nacional de
Prevencin y Control de Malaria y otras Enfermedades
Metaxnicas.
Adicionalmente, en 3 lminas de gota gruesa se
encontraron microfilarias. Ninguno fue positivo a la
presencia de Trypanosomas.

CONCLUSIONES

Se identific un nuevo foco de transmisin activa de al

enfermedad de Chagas en la localidad de San Pedro
de Shishita, Pebas, provincia de provincia Ramn
Castilla y regin Loreto. El caso se habra infectado
por va vectorial y es un caso autctono, la familia
del caso ndice es nativa de Loreto.

No se encontr contactos ni en el grupo familiar del

caso ndice, con relacin a enfermedad de Chagas.

Se encontr un adulto de P. geniculatus, ninfas de

triatominos en la casa del caso ndice y un espcimen
adulto de Rhodnius sp., en otra vivienda en San Pedro
de Shishita.

La prevalencia de anticuerpos (IgG) anti T.

cruzi encontrada en los participantes de la
encuesta fue 0,96 % (1 /104).

Despus de 3 meses de tratamiento el caso

ndice no present reacciones adversas y se
espera que no pase a fase crnica, debido a
la temprana intervencin con frmacos en la
fase aguda. La deteccin oportuna fue clave
para el tratamiento tambin oportuno para
evitar el paso a la forma crnica o evitar el
riesgo de morir como ocurri en Sachapapa,
Datem del Maran.

Recomendaciones

Mejorar el sistema de vigilancia epidemiolgica de la

enfermedad de Chagas, especialmente en la deteccin
oportuna de los casos agudos de la jurisdiccin del C.S
Pebas.
Promover y disear estudios entomolgicos para conocer
la distribucin de los triatominos, e identificar a los
vectores implicados en la transmisin en la jurisdiccin
del C.S Pebas.
Reforzamiento y capacitacin del personal de los
establecimientos de salud de la jurisdiccin en los
aspectos de prevencin, diagnstico, tratamiento e
investigacin epidemiolgica de la enfermedad de
Chagas.

Seguimiento peridico del caso (nia procedente

de Shishita).
Programar la provisin de medicamentos
estratgicos y materiales para la vigilancia y
manejo de esta enfermedad en la jurisdiccin
del C.S Pebas.

Elaborar un plan para la investigacin

epidemiolgica sobre la presencia de la
enfermedad de Chagas y del vector
transmisor en otras zonas de la jurisdiccin
del C.S Pebas y en otras reas de la regin
de Loreto.

Capacitar a los microscopistas de malaria en

el reconocimiento de Trypanosomas como
estrategia para la identificacin de nuevas
reas con transmisin activa
de la
enfermedad de Chagas en la Amazonia
peruana.
Implementar en los establecimientos de salud
de la jurisdiccin metodologa sencilla y de
elevada sensibilidad (95%) como la
Microconcentracin, para el diagnstico
adecuado y tratamiento oportuno de los
casos agudos de la enfermedad de Chagas,
lo que tambin contribuye a su control.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Informe Tcnico.
Loreto, Per.

Enfermedad de Chagas en Pebas, Region

2. Rufino Cabrera. Editorial Boletn Epidemiolgico (Lima), Vol. 17

(31) , 2008.
3. Franklin Simoes, (MD, DTM, MSc). Reflexiones sobre la
Enfemedad de Chagas agudo en la Amazona Brasilea. Fundao
de Medicina Tropical do Amazonas Manaus Amazonas Brasil.
Segundo Congreso Internacional de Medicina Tropical, Iquitos
octubre 2007.
4. Silvia Vega, Alberto Mendoza, Rufino
Cabrera, Abraham G.
Cceres, et al. Primer Caso de Enfermedad de Chagas Aguda en
Selva Central del Per. Investigacin de colaterales, vectores y
reservorios.

6. Aguilar,HM, Abad-Franch,F, Dias,JC, Junqueira,AC,

Coura,JR,2007. Chagas disease in the Amazon Region.
Mem Inst Oswaldo Cruz 102 Suppl 1: 47--56.
7. Chico,M,
Sandoval,C,
Guevara,A,
Calvopina,M,
Cooper,PJ, Reed,SG,
Guderian,RH,1997.
Chagas
disease
in
Ecuador:
evidence
for
disease
transmission in an Indigenous population in the
Amazon region. Mem Inst Oswaldo Cruz 92: 317-320.
8.
Cuba,CA, Abad-Franch,F, Roldan,RJ, Vargas,VF,
Pollack,VL, Miles,MA,2002. The triatomines of northern
Peru, with emphasis on the ecology and infection by
trypanosomes of Rhodnius ecuadoriensis (Triatominae).