REGISTROS DE

ENFERMERA

REGISTROS DE ENFERMERA
Entindaseporregistrodeenfermeralosdocumentos

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especficosquehacen

partedelahistoriaclnica

describen cronolgicamentelasituacin,evolucin

yseguimientodelestadodesalude intervencionesdepromocinde
lavida,prevencinde laenfermedad, tratamientoyrehabilitacinque
elprofesional y auxiliar deenfermerabrindaalos sujetosdecuidado,
alafamiliayalacomunidad.

REGISTROS DE ENFERMERA
La historia clnica es un documento privado, sometido a reserva, por lo tanto
solo puede ser conocido por:

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el propio paciente o usuario

El equipo humano de salud vinculado a la situacin en particular

Por terceros previa autorizacin del sujeto cuidado o su represntate legal

En los casos previos por la ley o por tribunales de tica

OBJETIVOS DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERA
llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado de la

persona.

dejar constancia de los problemas presentados por la persona y cuidados

de enfermera brindados.

registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona

servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como

documento cientfico legal.

estudios de investigacin

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA
CLINICA
INTEGRALIDAD
SECUENCIALIDAD
RACIONALIDAD CIENTFICA
DISPONIBILIDAD
OPORTUNIDAD
OBLIGATORIEDAD
RESERVA
DOCUMENTO PRIVADO
INALTERABILIDAD

DILIGENCIAMIENTO DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
diligenciarlosregistrosde enfermeradelahistoriaclnicaenformaveraz
Secuencial
Coherente
Legible
Clara
sintachaduras,enmendaduras,intercalacionesoespaciosenblanco
sinutilizarsiglas,distintasalasinternacionalmenteaprobadas

DILIGENCIAMIENTO DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA

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Las correcciones a que haya lugar, se podrn hacer a continuacin del

texto que las amerite, haciendo la salvedad respectiva y guardando la

debida secuencia.

Cada anotacin debe llevar la fecha y la hora de realizacin, el nombre

completo, la firma y el registro profesional del responsable

RETENCIN Y TIEMPO DE
CONSERVACIN.
RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos

contados
a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5)
aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo
quince (15) aos en el archivo central.

NOTAS DE ENFERMERIA
Es la documentacin escrita completa, exacta de los acontecimientos, las

necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de

enfermera.

Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermera

sea realizado segn las normas aceptadas para la prctica profesional.

NOTAS DE ENFERMERIA

Sus notas deben responder a las

preguntas qu sucedi?,
cundo?, cmo?, dnde?.

NOTAS DE
ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de informes:
1. Medidas teraputicas aplicadas por diversos miembros del equipo
profesional.
2. Medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el
personal de enfermera.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron
ordenadas por el mdico.
4. Conducta del paciente y otras observaciones en relacin con su
estado de salud.
5. Respuestas especficas del paciente al tratamiento y los cuidados

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA
Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea posible. La

tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms

tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegrese de anotar
los datos ms importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un
pequeo cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea
posible.

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA
Usar tinta (pluma, bolgrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso

cuando tenga prisa. Las notas son intiles para los dems si no pueden
descifrarlas y tambin sern intiles para quien las escribe si cinco aos
despus le piden en un juicio que explique lo que pas en esos das.

No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que

sea ilegible. Si se comete un error trazar una lnea sobre las palabras,
ponerlo entre parntesis y escribir error y poner las iniciales.

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA

No dejar lneas en blanco , ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los

espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en

el momento en que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda,
seguida del da y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 26-09-15. 8:00
horas. entrada tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr.
Perez . B. Ibarra, Enfermera.

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.

Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho.
Mantener la confidencialidad de la informacin.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin.
Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no desea

responder. Se obtiene una informacin de las personas significativas, que

cree que debera anotar, escribir el nombre y la relacin de esa persona
con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA

Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece

deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no

est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice que
no tiene ganas de hablar con nadie.

Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que

transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy.

Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor

Ser especfica, no usar trminos vagos

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las

acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin para el control de

la enfermedad diabetes, dice no me entero de nada. Notificado al Dr.
Fernndez y a Mara Huerta de la consulta de Endocrino.

Firmar correctamente, usando su nombre, su apellido y las credenciales

despus de cada entrada.

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA
Ante la presencia de signos y sntomas varios, como:

Convulsiones: registrar hora, y regin del cuerpo que se produjo, o si fue

total.

Escalofros: hora, duracin, intensidad.

Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.
Dolor: hora, regin donde se produjo, duracin, intensidad, si es continuo o

intermitente.

Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripcin.

CRITERIOS DE
ELABORACIN DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA

En relacin con un rgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contradas,

enrojecimiento, lagrimean, lagaas, etc.

Sueo: horas en que el paciente duerme tanto en el da como en la noche,

clase de sueo, tranquilo o inquieto.

ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:
Como se recibe al paciente?
Que se le observa al paciente?
Qu refiere el paciente?
Que se le hace al paciente?
Como queda el paciente?

PREGUN
TAS?