MICROCEFALIA

Juan Luis Moya-Vilches

Neuropediatra
Hospital Luis Calvo Mackenna
Universidad de Chile
2016

Macrocefalia
Definicin

Basada en medicin de permetro ceflico, o

circunferencia craneana (PC o CC)
Menor a 2 DS o menor al percentil 3 segn criterio
OMS, segn edad y sexo
Menor a percentil 2 segn tablas de Nellhaus
Bajo 3 DS, se denomina microcefalia severa

Microcefalia: conceptos
Crecimiento

del crneo en el nio es mximo en el

primer ao (aprox 12 cm)
2 cm/mes los primeros 3 meses
1 cm/mes del cuarto al sexto mes
0,5 cm/mes en el segundo semestre

RN

y lact menor: gran expansin del encfalo,

especialmente los hemisferios cerebrales
Microcefalia signo alarmante: refleja falta de
crecimiento y desarrollo normal.
Casi 100% de los portadores de microcefalia tienen
dficit intelectual

Microcefalia: conceptos
Tanto

o ms importante que la
comparacin con tablas: perfil (curva)
de crecimiento craneano del nio
Mantiene

el mismo canal de crecimiento?

Lactantes que experimentan una
desaceleracin del crecimiento CC tambin
deben estudiarse

Medicin de CC
Usar

una huincha inextensible

Pasar por la glabela (prominencia medio-frontal)
y por la protuberancia occipital externa
En general: el mayor dimetro AP de la cabeza del
nio
Considerar deformaciones/cambios evolutivos
naturales de la forma del crneo

Comparar

con normas estandarizadas para

poblacin peditrica
Comparar con el propio canal de CC

Curvas de Nellhaus (usadas en Neuropediatra)

Producto de sntesis de lo publicado desde 1948 a 1968, no
encontr diferencias significativas raciales ni geogrficas

Medicin de CC
En

menores de 2 aos con talla baja, se

puede corregir la CC segn la talla
La CC esperada segn la talla se
calcula con la siguiente frmula:
CC = [Talla/2 + 10] 2 cm
Ejemplo:
Lactante con talla = 70 cm
CC = [70/2 + 10] 2 = 45 2 = 43-47 cm

Medicin de CC
Sin embargo:
CC pequea pero proporcional a la talla, es
slo relativamente aceptable
Se puede estar frente a un sndrome gentico
con talla baja, endocrinopata (ej.
Hipotiroidismo) o desnutricin severa, todo lo
cual puede incidir en el desarrollo enceflico
Debe controlarse su DSM psicomotor y
estudiarse segn contexto clnico

Microcefalia: Epidemiologa
Incidencia

estimada: 0,25% de los RN

vivos (Campana de Gauss)
Microcefalia severa (<3DS) se estima en
0,1% (menos frecuente, pero contexto
usualmente grave)

Microcefalia: Etiologa

Segn el momento de instalacin, se pueden clasificar

en prenatal, perinatal y postnatal
Causas prenatales:

Genopatas, incluyendo errores innatos del metabolismo

Cromosomopatas (trisomas, cromosomas en anillo, etc)
Infeccin intrauterina (TORCH)
Malformaciones del SNC (lisencefalia, polimicrogiria,
esquizencefalia, etc)
Alteraciones de unidad materno-fetal (SHE, Diabetes
gestacional, alteraciones primarias de la placenta, etc)
Teratognica (alcohol y drogas, frmacos, radiacin, etc)

Microcefalia: Etiologa
Causas

perinatales:

Encefalopata hipxico-isqumica y asfixia perinatal

Complicaciones del prematuro de alto riesgo
(incluyendo hemorragia intraventricular e
intraparenquimatosa)
Metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, alteraciones del sodio, otras
Infecciosas: meningitis o encefalitis neonatal

Microcefalia: Etiologa
Causas

postnatales:

Meningitis y encefalitis postnatal

Encefalopata hipxico-isqumica postnatal (ej.
Asfixia por inmersin)
Traumatismos
Metablicas
Accidente cerebrovascular
Cardiopatas congnitas
Dficit nutricional severo
Exposicin a txicos (ej. Plomo)

Microcefalia: clasificacin
Pueden
Causa

utilizarse varios criterios:

primaria o secundaria
Congnita o adquirida
Aislada o Sindrmica

Microcefalia primaria y secundaria

Microcefalia

primaria:

Genticamente determinada y/o relacionada con

malformaciones del SNC
Afecta al encfalo en formacin en los primeros 7
meses de vida intrauterina (procesos de induccin,
proliferacin y migraciones celulares)

Puede respetar al cerebelo, que tiene un desarrollo ms

tardo

Encfalo poco desarrollado y pequeo,

habitualmente con alteraciones en la RNM

Microcefalia primaria y secundaria

Microcefalia

secundaria:

Lesiones afectan un encfalo ya formado

correctamente
Pasados los 7 meses de vida fetal, ya sea prenatal,
perinatal o en el perodo postnatal temprano
Consecuencia de leucoencefalomalacia,
degeneracin qustica del encfalo (porencefalia),
defectos de mielinizacin, etc

Podra verse hipoplasia cerebelosa (desarrollo ms tardo)

Caractersticamente en pacientes RNPT y en

eventos peri o postnatales

Microcefalia congnita y adquirida

Microcefalia congnita:

Evidente desde el nacimiento

Causa puede ser gentica (ej: cromosomopatas) o ambiental
(ej: OH fetal, TORCH)

Microcefalia adquirida:

Se observa en perodo postnatal

Puede encontrarse en contexto de injuria postnatal (principal
causa)
Tambin puede estar determinada genticamente (genopata
MeCP2 y otras enfermedades degenerativas)

Microcefalia aislada y
sindrmica
Aislada:
nico

rasgo dismrfico en el paciente

Sindrmica:
En

contexto de mltiples dismorfias y/o

compromiso multiorgnico
Ej:

Sndrome delecin 22q11, Angelman, Rett,

Williams, Cri du Chat, Zellweger, etc

Relacin entre clasificaciones y

etiologas principales

Microcefalia: diagnstico diferencial

Principal DD es la craneosinostosis (cierre anticipado

y con hiperostosis de una o varias suturas del crneo)

No-expansin enceflica determina secundariamente un

cierre precoz de las suturas

En las craneosinostosis, se produce un crecimiento

del crneo deformado, a expensas de las suturas no
consolidadas

Braquicefalia: puede determinar una reduccin del permetro

occipito-frontal (cierre sutura coronal), aunque el crecimiento
del encfalo contina a expensas del dimetro biparietal y
hacia el vrtex
Dolicocefalia o escafocefalia: reduccin del permetro
biparietal (cierre sutura sagital), crecimiento en sentido A-P

 Ante

un cierre precoz de suturas:

Rx Crneo aporta poca informacin

Si existe una sospecha cierta de craneosinostosis
(deformidad craneal, cierre palpable, estancamiento
de crecimiento de CC) debe realizarse TAC con
ventana sea y reconstruccin 3D

De

confirmarse craneosinostosis, se debe

derivar a neurocirujano, para evaluar necesidad
de ciruga

Cierre precoz de fontanela

Un porcentaje de pacientes puede presentar cierre

precoz de fontanela anterior (antes de los 6 meses),
sin asociar craneosinostosis
Deben considerarse varios factores antes de pensar
en una craneosinostosis verdadera:

Evaluaar la curva de CC (si no hay un estancamiento, no

debiera limitar el crecimiento enceflico)
Buscar deformidades (componente esttico, que puede ser
independiente de una curva adecuada de CC)

Si la curva es apropiada y no hay deformidad craneal,

debiera observarse

Microcefalia: evaluacin

Todo paciente con microcefalia o con desaceleracin de

CC debe ser estudiado
Esencial: curva de crecimiento craneal y CC al nacer,
(distinguir microcefalia congnita y adquirida, lo que
ayuda a la orientacin Dg)
Importancia del estudio etiolgico: determinar el riesgo de
recurrencia
En pocos casos, existen factores causales activos, que
deben ser tratados para evitar an ms dao (ej.
hipoglicemias recurrentes, errores innatos del
metabolismo con posibilidad de tratamiento, infeccin por
HIV y otros).

Microcefalia: historia clnica

Es fundamental la historia prxima y remota

Se deben buscar factores de riesgo o sugerentes de:

TORCH
Sufrimiento fetal intrauterino
Condiciones de riesgo perinatales
Consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias por parte de la madre
en el embarazo
Exposicin a radiaciones o quimioterapia
Antecedentes familiares de microcefalia o enfermedades neurolgicas,
consanguinidad, entre otros

Se debe obtener una nocin precisa acerca del desarrollo

psicomotor del lactante o nio

Un % importante de microcefalias se acompaa de RDSM, tambin

importante en estudio de causa

Microcefalia: examen fsico

Examen peditrico general:

Se deben buscar estigmas fsicos (esquelticos, genitales,

etc), cutneos (manchas y otros) y dismorfias que orienten a
sndromes especficos. Describir
Soplos y alteraciones del ritmo cardaco
Visceromegalias

El fenotipo conductual puede ser relevante:

Hiperamigable en el Sd Williams (cocktail-party)

Estereotipia de lavado de manos y conducta autstica en el
sndrome de Rett
Marioneta feliz (happy puppet) en Sd Angelman
TDAH, trast aprendizaje y alt psiquitricas en 22q11, etc

Microcefalia: estudio y exmenes

Toda microcefalia debe tener una neuroimagen

(especialmente la severa)

Estudio metablico bsico: especialmente en las

microcefalias adquiridas y/o cuando hay una
desaceleracin significativa de CC

Preferible RNM enceflica sobre el TAC (pesquisa de

malformaciones, signos de enf metablica, etc)
TAC puede detectar calcificaciones (TORCH)

Gases y electrolitos, amonemia, cido lctico/cido pirvico en

sangre, perfil de aminocidos y acilcarnitinas (espectometra
de masa en tndem)

EEG: slo si hay sospecha de crisis epilpticas

Microcefalia: evaluacin por otros

especialistas

En sospecha de microcefalia congnita sindromtica:

evaluacin por genetista en busca de un sndrome
especfico
Nutricin, Endocrinologa, Cardiologa, Oftalmologa,
especialista en enf Metablicas, segn corresponda
Una evaluacin del DSM por terapeuta ocupacional,
psiclogo o fonoaudilogo (segn el centro) permite
establecer objetivamente el estado del paciente y
entregar parmetros para seguimiento

Microcefalia vera?

Antiguamente, se consideraba que con examen

neurolgico/DSM dentro de la normalidad, y estudio
completo negativo, poda tratarse de una variante
familiar no sindrmica (llamada microcefalia vera)
Actualmente se conoce que estas microcefalias de
origen gentico se asocian a diversas mutaciones
(genes MCPH)
Adems, se sabe que rara vez evolucionan en forma
normal: muchas de ellas asocian dismorfias,
malformaciones del encfalo, y la mayora presentar
RDSM

MACROCEFALIA
Juan Luis Moya-Vilches
Neuropediatra
Hospital Luis Calvo Mackenna
Universidad de Chile
2016

Macrocefalia
Definicin:
Permetro ceflico mayor a 2 DS, de
acuerdo a la edad y el sexo, utilizando
como referencia curvas estandarizadas
de CC para poblacin peditrica
Mayor a p97 segn la OMS, p98 segn
Nellhaus

Macrocefalia: fisiopatologa
Aumento

patolgico de cualquiera de los

compartimientos intracraneanos
Parnquima enceflico
Compartimiento vascular
Cavidades ocupadas por LCR

RN

y lactante: crneo an es expansible, dado

estadio previo al cierre de las suturas

Procesos expansivos en edades posteriores no

generan crecimiento craneal, sino hipertensin
endocraneana

Macrocefalia: fisiopatologa
Aumento cavidades de LCR
Generan los diferentes tipos de hidrocefalias
Comunicante: la circulacin del LCR entre ventrculos
est libre

Reabsorcin insuficiente en las vellosidades aracnoidales:

meningitis (especialmente granulomatosas, como
toxoplasma/ameba/TBC), post-hemorrgica, etc
Hiperproduccin (rara): tumor de plexos corodeos

No-comunicante: obstruccin en algn punto de la

circulacin de LCR, con expansin de los
compartimientos proximales a la obstruccin

Estenosis acueductal, procesos expansivos, hematomas, etc

Macrocefalia: fisiopatologa
Aumento compartimiento vascular
Alteracin en la estructura o funcionamiento de la vasculatura
cerebral
Ej: malformaciones arterio-venosas de gran tamao

Ms frecuente, es probablemente la malformacin congnita de la

vena de Galeno

Aumento de espacios virtuales cerebrales (extradural,

subdural)
Debido a colecciones patolgicas en diferentes localizaciones
Hemorragias, abscesos, higromas, etc
Adems pueden producir una deformidad local

Macrocefalia: fisiopatologa
Aumento parnquima enceflico
Constituye las llamadas megalencefalias (cerebro
grande)
Etiologas menos frecuentes que en otros grupos
Incluye:

Enfermedades de depsito (ej. Mucopolisacaridosis, con

acumulacin de mucopolisacridos en los lisosomas de
neuronas y otras clulas)
Enfermedades neurocutneas (Ej. hamartomas mltiples en el
tejido enceflico en neurofibromatosis o esclerosis tuberosa)
Sndromes de sobrecrecimiento (ej. sndrome de Sotos)
Otras enfermedades metablico-genticas (Canavan,
Alexander, etc)

 Multifactorial:
Por

ej, los tumores pueden generar ms de

un mecanismo:
Hidrocefalia

obstructiva
Crecimiento del parnquima cerebral
Hemorragia secundaria, con ocupacin de
espacios virtuales o mayor hidrocefalia

Macrocefalia: etiologa

Hidrocefalia, comunicante y no-comunicante

Idioptica (familiar benigna)
Genopatas
Enfermedades metablicas (incluyendo depsito)
Enfermedades neurocutneas
Procesos expansivos (tumor, hemorragia, etc)

Asociados o no a hidrocefalia

Malformativas (ej. Dandy-Walker, Mielomeningocele,

etc)

Macrocefalia
Puede ser un rasgo familiar sin
repercusiones (macrocefalia
familiar benigna)
Compartimientos intracraneanos estn
en la proporcin correcta y sin
colecciones patolgicas

A veces se observa un espacio subaracnodeo levemente mayor o

complaciente (siempre en porciones anteriores)
Examen fsico, neurolgico y DSM normal
Antecedente de un cuadro similar en familiares directos.

Macrocefalia y Espectro Autista

Puede existir una aparicin de macrocefalia leve, o una desviacin hacia

arriba en el canal de CC
An no bien comprendido en su fisiopatologa
Probable asociacin con incrementos regionales de sustancia blanca y
sustancia gris cerebral

Macrocefalia: evaluacin

Lactante con macrocefalia debe ser estudiado rpidamente

Especialmente en sospecha de hidrocefalia u otro proceso
expansivo activo, que requiera tratamiento urgente
Signos alarmantes son:

Rpida elevacin del canal de CC y/o macrocefalia de instalacin

rpida.
Fontanela abombada, a tensin (lactante tranquilo, sin llanto ni
maniobras de Valsalva)
Separacin de suturas, especialmente aparicin de la sutura
escamosa, que no debera palparse
Signos neurolgicos asociados.

En nios de mayor edad, la urgencia puede no ser tanta, pero

requieren estudio

Macrocefalia: evaluacin
Acuciosa

anamnesis prxima y remota

Examen fsico general y neurolgico
completo
Obtener curva de crecimiento craneano
del paciente
Valorar detalladamente la normalidad o
anormalidad del DSM

Macrocefalia: evaluacin
Fondo

de ojo:

Podra no mostrar edema de papila, por la mayor

compliance del crneo del lactante (macrocefalia y
no HTEC)
En procesos hiperagudos o severos, s podra
darse HTEC, con edema de papila o sin l (puede
no estar en la 1 semana)
Importante: valorar signos neurolgicos
irritabilidad o somnolencia, alt de alimentacin, alt
de pares craneales, crisis epilpticas u otros signos
focales

Macrocefalia: estudio
TAC

cerebral: no dudar en caso de sospecha

de hidrocefalia e imposibilidad de RMN
Excelente examen para descartar hidrocefalia
Si la confirma, se requerir evaluacin urgente por
neurocirujano para Cx de drenaje ventricular o
manejo de causa

RMN

de preferencia en estudio de causas

menos urgentes

Macrocefalia: evaluacin
Si

anamnesis o el examen orientan a causa

metablica orientar segn sospecha
Si macrocefalia se acompae de estigmas
fsicos o dismorfias: solicitar evaluacin por
genetista
Macrocefalia familiar puede ser planteada,
slo tras un estudio negativo y paciente
asintomtico

GRACIAS!