Hemorragias de la primera

mitad del embarazo

Cruz Torres Ivn Ricardo

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Aborto

Definicin
El aborto es la interrupcin espontnea o
inducida del embarazo antes de la vialidad
fetal.
OMS: interrupcin del embarazo antes de la
semana 20 de gestacin o el nacimiento de un
feto que pesa menos de 500 g.
SS: Expulsin o extraccin del producto de la
concepcin antes de las 22 semanas de
gestacin , el feto habr de pesar menos de
500 g.

Divisin
Preembrionaria: desde la concepcin hasta las
5ta semana de embarazo, contando desde el
primer da del ltimo periodo menstrual.
Embrionaria: de la 6ta a 9a de gestacin.
Fetal: desde la 10 semana hasta el
alumbramiento

Epidemiologa
Complicacin ms comn del embarazo.
80% de los abortos espontneos se producen
en las primeras 12 semanas.
50% se deben a anomalas cromosmicas
12% ocurre en mujeres menores de 20 aos y
ms del 50% en mujeres mayores de 45 aos
Ms frecuente en mujeres con abortos
espontneos previos

Patologa
Ocurre pocas semanas despus de
la muerte del embrin.
Inicialmente se produce una
hemorragia hacia la decidua basal,
con necrosis e inflamacin de la
regin de implantacin.
El saco gestacional esta parcial o
totalmente desprendido.
Se estimula la contraccin uterina
y la dilatacin del cuello uterino, lo
que provoca la expulsin del
producto.
Con frecuencia se observa lquido
alrededor de un pequeo embrin
macerado o no es posible observar
al feto(saco anembrinico)

Factores de Riesgo
Factores fetales
Abortos espontneos son secundarios a anomalas
embrionarias del cigoto, embrin, feto y, en
ocasiones, de la placenta.
Anomalas en el nmero de cromosomas
representa del 50% al 60% de los abortos de los
embriones y fetos.

Factores de Riesgo
Aborto aneuploide
95% erros maternos y 5% errores paternos
Anomala cromosmica identificada con mayor
frecuencia es la trisoma autosmica
Trisomas ms frecuentes 13, 16, 18, 21 y 22
Monosoma X (45, X)anomala cromosmica ms
comn.
Monosoma autosmica incompatible con la
vida.
Triploida se acompaa con degeneracin
hidrpica de la placenta(embarazo molar)

Factores de Riesgo
Aborto euploide
Las causas no se conocen muy bien
La frecuencia aumenta de manera importante
cuando la madre tiene ms de 35 aos de edad.

Factores de Riesgo
Factores maternos
Infecciones. Causa ms frecuente de aborto
durante las primeras etapas de la gestacin.
Anomalas endocrinas:
Hipotiroidismo. Deficiencia de yodo provoca en
ocasiones abortos.
Diabetes mellitus. Secundario a un control
inadecuado durante los primeros 21 das de la
concepcin.
Desnutricin
Traumatismos abdominales
Defectos uterinos

Factores de Riesgo
Drogas y factores ambientales
Tabaco. Abortos euploides
Alcohol. Durante las primeras ocho semanas
Cafena. 5 tasas de caf al da o concentracin de
paraxantina.
Radiaciones
Toxinas ambientales.
Plomo
Arsnico
Formaldehdo
Benceno
xido de etileno.

Clasificacin clnica
Amenaza de aborto
Aborto inminente
Aborto inevitable
Aborto diferido o retenido
Aborto en evolucin
Aborto incompleto
Aborto completo o consumado
Aborto sptico
Aborto recurrente

Amenaza de aborto
Es la presencia de hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin modificaciones
cervicales.
50% de estos embarazos termina en aborto.

Amenaza de aborto
Caractersticas clnicas
Amenorrea secundaria
Prueba inmunolgica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad por ultrasonido
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud
variable
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sin dilatacin cervical

Aborto inminente e
inevitable
Inminente. Variedad que hace imposible la
continuacin de la gestacin generalmente por
la existencia de hemorragia genital intensa o
ruptura de membranas, aun sin modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible .
Inevitable. Cuando comienza a producirse la
dilatacin del cuello uterino.

Aborto inevitable e
inevitable
Caractersticas clnicas
Exageracin de los signos y sntomas de la
amenaza de aborto.
Dolor tipo clico en hipogastrio
Volumen uterino acorde con amenorrea
Hemorragia abundante con cogulos o ruptura
de membranas

Aborto diferido o retenido

Se utilizaba para describir a los productos
muertos de la concepcin durante varios das,
semanas o meses dentro del tero con un
orificio cervicouterino cerrado.
No se expulsa en forma espontnea.
Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto.

Aborto diferido o retenido

Caractersticas clnicas
Ausencia de la vitalidad fetal
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del 2do trimestre pueden asociarse a
trastornos de la coagulacin.

Aborto en Evolucin
Se caracteriza por la presencia de hemorragia
genital persistente, actividad uterina
reconocible clnicamente y modificaciones
cervicales (borramiento y dilatacin)
incompatibles con la continuacin de la
gestacin.

Aborto en Evolucin
Caractersticas clnicas
Expulsin del tejido ovular
Dolor tipo clico progresivo en intensidad y
frecuencia
Hemorragia persistente
Dilatacin cervical

Aborto incompleto
Cuando los restos ovulares no han podido ser
eliminados por completo de la cavidad uterina
Caractersticas clnicas
Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud
variable
Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde
con la amenorrea

Aborto completo
Aquel en el que la expulsin del huevo es
completa y de forma espontnea.
Caractersticas clnicas
Disminucin de la hemorragia y el dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical
tero recupera la consistencia y su tamao
previos al embarazado

Aborto recurrente
Definido como la prdida repetida y
espontnea del embarazo en tres o ms
ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna.
Afecta 1% de las mujeres.
Se clasifica en primario (no antecedente de
embarazo) y secundario (antecedente de
embarazo).

Aborto recurrente
Causas
Defectos estructurales del tero (leiomiomas,
tero arcuato, sinequias intrauterinas)
Disfuncin endocrina
SOPQ
Anomalas genticas
Sndrome antifosfolpido
Trastornos tomboflicos

Tratamiento
Amenaza de aborto
Se recomienda el reposo en cama y disminuir la
actividad fsica
El pronstico es bueno cuando la hemorragia y el
dolor desaparecen.

Aborto diferido o incompleto

El tratamiento puede ser
Expectante
Mdico (misoprostol)
Quirrgico (AMEU o LUI)

Tratamiento
Aborto completo
Con base en el sangrado
Sangrado mnimo= Expectante
si no hay progreso administrar misoprostol
Si el sangrado es profuso
Quirrgico (LIU o AMEU)

Tratamiento

 Aborto
Recurrente

Embarazo Ectpico

Definicin
Es aquel en el que el blastocisto se implanta
por fuera del revestimiento endometrial de la
cavidad uterina.

Epidemiologa
Se ha observado una mayor frecuencia de los
embarazos ectpicos.
Diversos factores ayudan a explicar incremento:
Se identifican ms casos por el uso de mtodos ms
sensibles y especficos.
Se ha retrasado la edad en que la mujer se embaraza
El aumento de tcnicas de reproduccin asistida para
el tratamiento de la infertilidad aumenta el riesgo de
embarazos ectpicos.
Ha aumentado el uso de DIU y de esterilizacin
tubaria y los fracasos predisponen al embarazo
ectpico.

Mortalidad
El embarazo ectpico sigue siendo la causa
principal de muerte ligada al embarazo.
Los protocolos actuales de diagnstico y
tratamiento han reducido diez veces el ndice
de mortalidad.

Sitios de implantacin

Patognesis
Cualquier situacin que afecte la capacidad de
las trompas para transportar los gametos o los
embriones predispone a una implantacin
ectpica.
En la implantacin tubrica, los trofoblastos
proliferantes invaden la pared trompa.
Ampular. Suelen anidar dentro de la luz tubrica y
no causan la rotura del conducto.
Istmo. Ms probable que estn fuera de la luz y
rompan la trompa. Capacidad de dilatacin
limitada.

Patognesis
A medida que los trofoblastos proliferan, el
crecimiento puede extenderse de la mucosa
luminal a la capa muscular y a la lmina propia, a
travs de la serosa, y en ltima instancia
atravesar hacia los grandes vasos sanguneos y el
ligamento ancho.
Cuando se produce una rotura vascular aparece
una hemorragia que deforma el conducto, estira la
serosa y causa dolor.

Patognesis
El resto de los embarazos ectpicos suelen
romper la trompa y se asocian con hemorragias
importantes y potencialmente fatales.
Los embarazos ectpicos sin rotura pueden
seguir un curso crnico con elevacin de la hCG.

Factores de Riesgo

Signos y sntomas
Hemorragia anormal.
retraso menstrual variable seguido de hemorragia leve o
manchado vaginal

Dolor.
dolor intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen y en
la pelvis
Agudo
Lancinante o Desgarrante.

Hipersensibilidad a la palpacin abdominal y la

exploracin plvica bimanual.
Alteraciones vasomotoras, que van de vrtigo a
sncope.

Diagnstico diferencial
Aborto
Cervicitis
Endometriosis
Leiomioma en degeneracin
Salpingitis
Torsin anexial
Quiste del cuerpo lteo
Apendicitis
Cistitis
Calculo renal

Diagnstico
Los embarazos ectpicos se identifican con la
combinacin de datos clnicos, anlisis sricos
y ecografa transvaginal.
Cinco componentes principales:
Ecografa transvaginal.
Concentracin srica de hCG-b
Concentracin srica de progesterona.
Legrado uterino.
Laparoscopia y en ocasiones laparotoma.

Diagnstico
Gonadotropina corionica humana (hCG-b)
Establecer la presencia de embarazo con
rapidez y precisin
Se detecta en suero a partir del octavo da
Se eleva en forma lineal hasta 60 u 80 das
despus de la fecha de la ltima
menstruacin.
En el embarazo uterino debe aumentar entre
53 y 66% cada 48 horas.
Positiva en ms del 99% de los embarazos
ectpicos

Diagnstico
Progesterona srica
Es posible establecer con gran precisin que
existe un embarazo normal.

La variacin de la progesterona srica es

mnima entre las cinco y diez semanas
de la gestacin, por lo que una sola cifra
basta.
Concentracin serica
> 25 ng/ml = embarazo sano
< 5 ng/ml = embarazo inviable.
Sugiere embarazo intrauterino con un feto muerto
o un embarazo ectpico.

Diagnstico
BH
Medicin de hemoglobina y hematocrito para
determinar la gravedad de la hemorragia.
Novedades
VEGF >200 pg/ml debe diferenciar entre un
embarazo ectpico y un embarazo uterino
Otros. CA 125, cinasa de cretina srica y
fibronectina fetal

Diagnstico
Ecografa Transvaginal
Indispensable para confirmar el diagnstico clnico de una
gestacin ectpica.
Permite ubicarlo y calcular su tamao.
Se observan tambin acumulaciones anecoicas de lquido,
que normalmente sugieren un saco gestacional
intrauterino.
ste comprende el saco seudogestacional y el quiste
decidual.

Diagnstico
Laparoscopico
La observacin directa de las salpinges y la pelvis
a travs del laparoscopio ofrece un diagnstico
confiable en la mayor parte de los casos de
probable embarazo ectpico.

Diagnstico
Muestra de endometrio
Embarazo ectpico se acompaa de una serie
de cambios endometriales como:
Reacciones deciduales en 42%
Endometrio secretor en 22%
Endometrio proliferativo en 12%
No se observa tejido trofoblstico

Tratamiento
Mdico.
Metotrexato.
Medicamento de eleccin
Las pacientes elegibles para recibir este
tratamiento son aquellas, asintomticas,
motivadas y con apego teraputico.
Contraindicaciones.
Inestabilidad hemodinmica
Incapacidad para permanecer bajo vigilancia
Embarazo intrauterino,
Mujeres que amamantan y
Disfuncin heptica o renal.

Tratamiento
Tratamiento quirrgico
Salpingostoma
Esta tcnica se utiliza para extraer un embarazo
pequeo que mide menos de 2 cm de longitud y
se ubica en el tercio distal de la trompa de
Falopio
Salpingectoma
Pocas veces

Tipos raros de embarazos

ectpicos
Embarazo abdominal
Mal pronstico
Sntomas variados: dolor abdominal fuerte, hemorragia
intraabdiminal e inestabilidad hemodinmica.
Primarios. Implantacin peritoneal
Secundarios. Se produce por una reimplantacin tras un
aborto tubrico parcial o o por extensin
intraligamentaria tras una rotura tubrica.

Embarazo ovrico
Signos clnicos parecidos al embarazo ectpico tubrico
Se confunde con quistes foliculares u otros tumores
ovricos

Tipos raros de embarazos

ectpicos
Embarazo cornual o intersticial
Sntomas como anomalas menstruales, dolor abdominal,
sangrado vaginal anormal y shock, asociados a la
hemorragia activa por la rotura uterina
Factor de riesgo salpingectoma previa.

Embarazo cervical
Sntoma ms habitual sangrado vaginal sin dolor
Factor predisponente ms comn es haber sufrido
previamente una dilatacin y legrado.

Embarazo heterotopico
Coexistencia de un gestacin ectpico y una intrauterina
Sntoma ms comn dolor abdominal

Enfermedad trofoblstica
gestacional

Definicin
Se refiere a un espectro de tumores
interrelacionados, pero con rasgos
histopatolgicos distintos, que se originan en la
placenta.

Epidemiologa y factores
de riesgo
La incidencia de la enfermedad trofoblstica
gestacional se ha mantenido constante en uno o
dos por cada 1000 partos en Estados Unidos y
Europa.
Los extremos inferior y superior de la edad
materna conllevan un riesgo alto de enfermedad
trofoblstica gestacional.
Antecedentes de embarazos fallidos previos
aumenta el riesgo
Uso de anticonceptivos orales combinados
aumentan el riesgo

Clasificacin

Mola hidatiforme
Son embarazos anormales caracterizados en el
estudio histolgico por cambios anormales
dentro de la placenta.
Con base en el grado y extensin de estos
cambios histolgicos, las molas hidatiformes se
clasifican en:
Completas
Parciales

Mola hidatiforme completa

Cariotipo e histologa
Cariotipo diploide y 85% es 46, XX
En el estudio microscpico
Vellosidades grandes y edematosas con
proliferacin trofoblstica anormal que afecta en
forma difusa a toda la placenta.
A simple vista, tales cambios transforman las
vellosidades corinicas en cmulos de vesculas
(aspecto en racimo de uvas)

Mola hidatiforme parcial

Cariotipo e histologa
Las molas parciales tienen cariotipo triploide
(69, XXX, 69, XXY, o con menor frecuencia 69,
XYY), formado por un conjunto haploide de
cromosomas maternos y dos paternos.
El grado y extensin de la proliferacin
trofoblstica y el edema velloso son menores a
los observados en las molas completas.
La mayor parte contienen tejido fetal y amnios,
adems de tejidos placentarios.

Embarazo molar gemelar

Compuesto por un embarazo molar diploide
completo y un embarazo normal.
La supervivencia del feto normal coexistente
es variable y depende del establecimiento del
diagnstico y, en ese caso, de la aparicin de
problemas por el componente molar, como
preeclampsia o hemorragia.

Cuadro clnico
Hay uno o dos meses de amenorrea.
Nusea y vmito
Hemorragia uterina
Crecimiento uterino ms rpido
Tirotoxicosis (infrecuente)
Preeclampsia (mola grande)

Diagnstico de mola
hidatiforme
Habitualmente se recurre a la medicin de hCG-y a la
ecografa transvaginal.
Las concentaciones de hCG- son mayores a las esperadas
para la edad gestaciona.
Embarazo molar completo tienen una apariencia ecogrfica
tpica:
Masa intrauterina ecgena compleja que contiene muchos
espacios qusticos pequeos. No existen tejidos fetales ni saco
amnitico.

La apariencia ecogrfica de un embarazo molar parcial

incluye:
Placenta hidrpica engrosada con un feto concurrente.

Tratamiento
Legrado por succion.
En pacientes que desean conservar la fertilidad
Mtodo preferible de evacuacin sin importar el
tamao del tero.

Histerectoma
Esterilizacin quirrgica.
Conservacin de los ovarios

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Definicion
Se refiere al subtipo de enfermedad trofoblstica
con secuelas malignas. Lo ms frecuente es que
se desarrollen despus de un embarazo molar.

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Caractersticas histologicas:
Mola invasora
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblstico del sitio placentario
Tumor trofoblstico epitelioide

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Mola invasora
Caracterizada por la presencia de vellosidades
corinicas completas que acompaan al
crecimiento e invasin trofoblsticos excesivos.
Tales tejidos penetran en la profundidad del
miometrio, a veces afectan el peritoneo,
parametrio adyacente o cpula vaginal.
Se origina casi de manera exclusiva de embarazos
molares completos o parciales.

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Coriocarcinoma gestacional
Tumor excesivamente maligno, formado por hojas de
clulas anaplsicas del citotrofoblasto y el
sincitiotrofoblasto con presencia importante de
hemorragia, necrosis e invasin vascular.
No existen vellosidades corinicas.
Invaden el endometrio y miometrio, pero tienden a
desarrollar metstasis sistmicas tempranas por va
sangunea.
La mayora de los casos se desarrolla despus de un
embarazo molar, pueden aparecer tambin despus
de un embarazo no molar.
Sntoma ms frecuente es la hemorragia vaginal

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Tumor trofoblstico del sitio placentario
Consiste sobre todo en trofoblastos intermedios en
el sitio placentario.
Pueden seguir despus de cualquier tipo de
embarazo (ms comn despus de uno normal)
Tiende a infiltrar slo el tero, se disemina en
estapas avanzadas y produce concentraciones
bajas de hCG-
Histerectoma principal mtodo teraputico
Pronstico mucho peor que los otros tipos

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Tumor trofoblstico epiteloide
Se desarrolla de la transformacin de neoplsica
del trofoblasto intermedio tipo corinico
A simple vista, crece en forma nodular y no con
patrn infiltrativo.
Histerectoma principal mtodo teraputico

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Diagnostico

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Estadificacion

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
Histerectoma
Quimioterapia para GTN de bajo riesgo
Metotrexato. Uso ms frecuente
Dactinomicina. Uso menos frecuente

Neoplasia trofoblstica
gestacional
Tratamiento
Quimioterapia para GTN de alto riesgo
Tratamiento primario: etopsido, metotrexato y
dactinomicina, alternados con ciclofosfamida y
vincristina (EMA/CO)
Resistencia: sustituir la ciclofosfamida y vincristina
por etopsido y cisplatino (EMA/EP)

Referencias
HoffmanBL,etal.GinecologaWilliams.2daed.Mxico:McGra
wHillInteramericana;2014.
Gibbs, RS. Obstetricia y Ginecologa de Danforth. 10a ed.
Mxico: Wolters Kluwer; 2009.
Schwarcz. Sala. Duverges. Obstetricia. 6ta edicin. El
ateneo. 2005
Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo y
manejo inicial de Aborto Recurrente, Mxico: Secretaria
de Salud; 2009