RESIDENCIA

CIRUGIA GENERAL

APENDICITIS
AGUDA
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL D. F. SANTOJANNI 2013
DR SKEGRO JUAN MANUEL (R4)

DEFINICION
La

apendicitis aguda es un proceso

inflamatorio del apndice cecal.
Es
la
entidad
quirrgica
ms
frecuentemente
intervenida
por
el
cirujano general en las urgencias.
Su incidencia es de 1 cada 700 hab/ao.
El diagnstico es clnico: depende de
anamnesis y un examen fsico exhaustivo.
La semiologa es hasta en un 80% clsica.

HISTORIA
En

el ao 1815, el Barn Dupuytren fue el

primero en abrir y drenar un absceso en la
fosa ilaca derecha y lo consider como
consecuencia de una lesin cecal, creando
el diagnstico de tiflitis y peritiflitis.
El concepto de que los abscesos de la fosa
ilaca eran originados por la inflamacin
del ciego y no del apndice, y que su mejor
tratamiento era el drenaje entre el 5 y 12
da, continu aceptndose hasta fines de
ese siglo.

HISTORIA
El

trmino apendicitis fue usado por

primera vez por el patlogo Reginald H.
Fitz, en la Primera reunin de la
Asociacin
de
Mdicos
Americanos
celebrada en Washington en 1886. Fitz
identific al apndice como causante de la
mayora de la patologa inflamatoria de la
FID, describi los signos y sntomas de la
apendicitis y su progresin de una
inflamacin a la peritonitis y que el mejor
tratamiento era su rpida extirpacin.

HISTORIA
En

1887 T. G. Morton hizo la primera

apendicectoma exitosa en un cuadro de
apendicitis aguda y a partir de entonces la
operacin se populariz.
En 1889 Charles McBurney describi su
famoso
punto
doloroso
y
razon
correctamente que, realizar una operacin
exploratoria prontamente con el propsito
de examinar y extraer el apndice antes
de que se perfore, era menos daino que el
tratamiento expectante.

HISTORIA
1736

Claudius
Armyand
(primera
apendicetoma).
1886 Reginald Fitz (reconoce la apendicitis
como entidad clnica).
1887 Morton (Filadelfia) diagnostico y
extirpo con xito un apndice inflamado.
1887 Mac Burney describe una tcnica para
la extirpacin aun hoy vigente.
1983 Kurt Semm describe la ablacin por
va laparoscpica.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
apendicitis aguda es la causa ms
comn de abdomen agudo quirrgico
en la actualidad.
Recientes
datos epidemiolgicos han
demostrado una disminucin de su
incidencia en los pases desarrollados y un
aumento en los en desarrollo.
Se ha sugerido que esta disminucin tiene
relacin con un aumento en el consumo de
fibras en la dieta.
La

EPIDEMIOLOGIA
Aunque

la apendicitis puede presentarse a

cualquier edad, es mas frecuente entre
la segunda y tercera dcada de vida.
Es ms comn en los individuos de raza
blanca.
La relacin entre sexos es similar y existe
una leve diferencia a favor de los varones a
medida que aumenta la edad.
Se calcula que entre un 7% y un 12% de la
poblacin present una apendicitis aguda.

ANATOMIA

RESEA ANATOMICA
El

apndice
cecal
se
encuentra
normalmente ubicado en la fosa ilaca
derecha, y es una prolongacin del ciego.
Mide entre 6 y 10 cm. de largo y entre 3 y
5 mm. de dimetro.
Su implantacin en el ciego es constante y
se encuentra a 2 cm. del orificio ileocecal,
donde convergen las tres tenias del colon.

RESEA ANATOMICA
Anatmicamente

posee las cuatro capas

del intestino. A nivel de la submucosa
presenta folculos linfoides que estn
presentes desde la segunda semana de
vida.
El tejido linfoide aumenta al mximo
entre los 12 y 20 aos de edad y a los 30
aos, se reduce a la mitad..

RESEA ANATOMICA
Posee

un meso independiente que contiene

a los vasos apendiculares.
La arteria apendicular es una rama de la
arteria cecal posterior, rama de la arteria
ileocecoapendiculoclica.
Las venas drenan a la vena mesentrica
superior. Los linfaticos del ciego drenan a
la cadena ganglionar ileocolica.
Los inervacion deriva del plexo solar por el
plexo mesenterico superior.

VARIANTES ANATOMICAS
Si

bien la implantacin del apndice en el

ciego es constante, la localizacin del ciego
y la posicin del apndice pueden variar.
Las variantes posicionales del ciego son
producto de una alteracin en la rotacin
del ciego durante la etapa embrionaria.

VARIANTES ANATOMICAS
Kelly

y Hourdon describen en 1905 las

posiciones
habituales
del
apndice
alrededor del ciego.
Es
importante tener en cuenta la
localizacin anatmica del ciego y del
apndice por las implicancias que tendr
desde el punto de vista clnico, para
realizar el diagnstico de una apendicitis
aguda, y de su tratamiento quirrgico.

FISIOPATOGENIA

FISIOPATOLOGA
Obstruccin,

aumento de presin e
infeccin subsecuente.
Se considera una forma especial de
obstruccin intestinal que conlleva a
distensin, isquemia y posterior invasin
bacteriana del apndice, cuyo curso
natural es la gangrena y la perforacin a
la cavidad abdominal

FISIOPATOLOGA
Iniciado

el proceso obstructivo, se
incrementa la produccin de moco,
edema de la pared, aumentndose la
presin intraluminal, lleva a isquemia
de la mucosa, invasin bacteriana,
producindose necrosis y destruccin
tisular. Esto lleva a la perforacin del
apndice, generalmente en el borde
antimesentrico, sitio de menor irrigacin;
sobreviniendo la infeccin bacteriana
a la cavidad peritoneal.

ETIOPATOGENIA
Hiperplasia

de folculos linfoides.60%
La presentacin es ms frecuente en
adolescentes y adultos jvenes ya que a
esta edad ocurre el pico mximo en la
curva del crecimiento del tejido linfoide.
Fecalitos.35%
Se produce por el atrapamiento de fibra
vegetal en la luz apendicular lo que
estimula la secrecin y precipitacin de
moco rico en calcio.

ETIOPATOGENIA
Cuerpos

extraos.5%
Pueden ser parsitos como oxiurus,
tricocfalos, amebas, scaris, semillas,
impacto de bario en estudios contrastados
Tumores o estenosis.1%
Ms frecuente en ancianos y
presentndose el tumor carcinoide como la
neoplasia ms comn del apndice, con
una prevalencia de 0,1 a 0,3%.

ESTADIOS EVOLUTIVOS
Clasificacin
en
4
estados
dependiendo de la fase evolutiva
encontrada:
o
o
o
o

Congestiva.
Flegmonosa.
Gangrenosa.
Perforada.

ESTADIOS EVOLUTIVOS
Una

vez obstruida la luz apendicular, se

produce
una
acumulacin
de
las
secreciones normales de la mucosa del
apndice
y
un
sobrecrecimiento
bacteriano, esto determina un aumento de
la presin intraluminal, generando una
distensin de la pared, que estimula los
nervios del dolor visceral y el paciente
comienza con dolor abdominal difuso
(Apendicitis congestiva).

ESTADIOS EVOLUTIVOS
A

medida que la presin intraluminal

aumenta, se produce una elevacin de la
presin intersticial en la pared del
apndice hasta que esta sobrepasa
primero la presin venosa y luego la
arterial, generando congestin e isquemia
(Apendicitis flegmonosa).

ESTADIOS EVOLUTIVOS
Se

producen ulceras a nivel de la mucosa e

invasin de la pared por bacterias que
liberan toxinas y aparece fiebre, taquicardia
y leucocitosis. Cuando la infeccin alcanza
la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza
en la FID y comienzan los signos de
irritacin peritoneal. Si evoluciona se
produce
gangrena
y
perforacin
(Apendicitis gangrenosa) con formacin
de un absceso localizado o si la perforacin
es libre en cavidad, peritonitis.

MANIFESTACIONES
CLINICAS

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Si

bien se han reportado avances en el

diagnstico de la apendicitis agudas por
medio de estudios complementarios de
diagnstico, ninguno ha demostrado
superar a la evaluacin clnica realizada
por un cirujano
Un 83% y un 97% de los cuadros de
apendicitis aguda, fueron diagnosticados
correctamente basados exclusivamente en
la evaluacin clnica.

MANIFESTACIONES
CLINICAS
El

sntoma inicial y el ms frecuente es el

dolor abdominal, que se acompaa luego
de nuseas y anorexia.
La anorexia es otro de los sntomas que
est presente en prcticamente la
totalidad de los casos.
Las
nauseas aparecen habitualmente
posterior al comienzo del dolor. Si no hay
anorexia o las nauseas comenzaron antes
del dolor, el diagnstico de apendicitis es
improbable.

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Los

vmitos pueden estar presentes entre

un 50% y 60% de los casos, pero nunca son
profusos ni prolongados. Es frecuente que
los pacientes refieran estreimiento,
aunque en los nios es comn la
asociacin con diarrea.
En ms de 95% de los enfermos con
apendicitis aguda el primer sntoma es
anorexia seguido de dolor en abdomen
y seguido de vmitos si ocurren.
Fiebre. Temperatura diferencial.

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Las

variaciones anatmicas del apndice

explican
las
variedades
de
la
sintomatologa. Un apndice largo con la
punta inflamada en el cuadrante inferior
izquierdo causa dolor en esa rea el
retrocecal
puede
producirlo
principalmente en el flanco o la espalda.
En el plvico por lo general es suprapbico
y un apndice retroileal puede ocasionar
dolor testicular tal vez por irritacin de la
arteria espermtica y el urter.

CRONOLOGA DE MURPHY

La cronologa del dolor en la apendicitis aguda

fue descripta por Murphy en 1902 y se encuentra
en aproximadamente en el 60% de los pacientes
con apendicitis aguda. Al principio, el dolor es de
tipo visceral y de una intensidad moderada, de
localizacin no muy bien definida, que es referida
como epigstrica o periumbilical. En la medida
que la inflamacin del apndice progresa y
compromete el peritoneo parietal (entre 4 y 12
horas del inicio del cuadro), el dolor se vuelve
somtico, comienza a aumentar en intensidad y
se va localizando en la fosa ilaca derecha.

SIGNOS
SEMIOLOGICOS

SIGNOS SEMIOLOGICOS
Dolor

a la palpacin en fosa ilaca

derecha: Este es constante en el 100% de
los casos de apendicitis aguda
Signo de Sumner: Defensa involuntaria
de los msculos de la pared abdominal.
Signo de Blumberg: Dolor en fosa ilaca
derecha a la descompresin. Se presenta
en 80% de los casos.

SIGNOS SEMIOLOGICOS
Signo

de Mac Burney: Dolor maximo en

el punto localizado a 3-3,5 cm de la EIAS
(union del 1/3 externo con 1/3 medio de
linea espinoumbilical).
Signo de Aaron: Dolor en epigastrio o
precordial cuando palpamos la fosa iliaca
derecha.

SIGNOS SEMIOLOGICOS
Signo

de Gueneau-Moussy: Dolor a la
descompresin en cualquier parte del
abdomen. Presencia de peritonitis.
Signo del Obturador: Dolor hipogastrio
cuando se realiza rotacin interna del
muslo flexionado. Por irritacin cercana al
musculo obturador interno.
Signo de Rovsing. Dolor en fosa ilaca
derecha al comprimir la fosa ilaca
izquierda.

SIGNOS SEMIOLOGICOS
Signo

del Psoas. Se apoya la mano en la

FID hasta provocar un suave dolor y se
aleja hasta que el dolor desaparezca, sin
retirarla, se le pide al enfermo que sin
doblar la rodilla levante el miembro
inferior derecho. Patognomonica de
ubicacin retrocecal.
Hiperestesia cutanea: en la zona T10,
T11 y T12. Es el primer signo positivo.

DIAGNOSTICO

LABORATORIO
La

mayora de los pacientes , tienen una

leucocitosis moderada, con desviacin a la
izquierda. El recuento es de entre 10.000 y
18.000 leucocitos por mm3. Existe un
grupo de pacientes, especialmente entre
los ancianos, que pueden presentarse con
valores normales de glbulos blancos.
En el anlisis de orina se pueden detectar
leucocitos o eritrocitos, y ante la presencia
de bacterias, se debe sospechar la
posibilidad de una infeccin urinaria.

METODOS DIAGNOSTICOS:

Exmen rectal: ayuda en el diagnstico de los

pacientes con sintomatologa dudosa.
Hemograma.
Sedimento urinario.
Subunidad B.
Ecografa abdominal: cuando se desea descartar
abscesos del psoas, quistes de ovario, embarazo
ectpico.
La laparoscopia, el TAC y la RNM se usan
exclusivamente en pacientes completamente atpicos
con diagnstico diferencial difcil, teniendo las dos
primeras una especificidad de 95- 100%

PUEDE DECIR CINCO

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES???
En la actualidad se acepta que entre
un
10
a
un
15%
de
las
apendicectomas que se realizan sean
en apndices normales.

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Adenitis

mesentrica.
Pancreatitis.
Colecistitis.
Ulcera pptica perforada.
Diverticulitis de Meckel.
Trombosis de la mesentrica
superior.
Angina mesentrica,
Invaginacin intestinal.
Enfermedad de Crohn.

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Vlvulos

intestinales.
Hernias inguinales incarceradas.
Embarazo ectpico.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Quiste ovarico con pedculo torcido.
Endometriosis.
Porfiria
Tumores de ciego y apendice cecal.
Diverticulitis colonica.

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Cuerpo

lteo hemorrgico.
Ovulacin.
Infeccin de vas urinarias.
Litiasis renal.
Retencin urinaria.
Prostatitis.
Hiperplasia prosttica.
Epididimitis.
Infecciones por CMV en IC

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Patologas

torcicas:
Neumonas basales, infarto agudo del
miocardio,
angina
de
pecho,
pericarditis,
tromboembolismo
pulmonar, infartos pulmonares.
Patologas
Epilepsia

del SNC:

abdominal,
polirradiculoneuritis, tabes dorsal,
sifilis terciaria, hernias discales.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO:
Incisin de Mc Burney:
Incisin oblicua que se realiza perpendicular a
la lnea imaginaria trazada desde el ombligo a
la cresta ilaca anterosuperior, extendindose
un tercio por encima y dos tercios por debajo
de sta lnea.
La apendicectoma se realiza de manera
tradicional liberando la punta del apndice y
seccionando el mesenterio, con ligadura de la
arteria apendicular.

Manejo del mun apendicular: Se realiza

ligadura de la base, apendicetoma, y
invaginacin de la base con jareta.
Antibiticos: iniciar 2 horas antes del acto
quirrgico. Se trata de una combinacin de
aminoglucsidos y clindamicina o
metronidazol a dosis habituales, que se
pueden suspender en el postoperatorio
inmediato, a las 48 horas o continuar hasta
cumplir la terapia completa por 10 das de
acuerdo a los hallazgos quirrgicos y al
criterio propio del cirujano.

Plastrn apendicular: manejo inicial es

mdico a base de reposo, lquidos endovenosos
y los antibiticos antes mencionados, para
posterior apendicectoma diferida a los tres
meses; en caso de que la sintomatologa se
agrave, generalmente se forma un abceso en
la fosa ilaca derecha, que luego se drena
quirrgicamente, se coloca un drenaje y se
instaura tratamiento antibitico, realizndose
la reseccin de los restos apendiculares a los
tres meses. Estudios recientes demuestran
que el 91.5% de los pacientes responde a este
tratamiento inicialmente conservador.

Complicaciones: infeccin de la pared

abdominal, perforacin del apndice, abceso
apendicular, abcesos intraabdominales,
peritonitis generalizada, compromiso de los
rganos plvicos vecinos, por adherencias o
bridas, obstrucciones intestinales
postquirrgicas, ileo paraltico, fstulas
cecales, pileflebitis, sepsis y ocasionalmente la
muerte del paciente que actualmente est por
debajo del 1%.
Muchas de ellas obligan a reintervenir en
forma temprana en 0,9 al 1% de los casos.

TUMORES DEL
APENCICE

TUMORES DEL APENDICE

Los

tumores del apndice son raros y en

general son diagnosticados en el intra o
postoperatorio, constituyendo entre el 0,91,4% de las apendicectomias.
Usualmente son asintomticos y la forma
ms comn de presentacin es la
apendicitis aguda por lo que su
diagnstico preoperatorio es infrecuente.

TUMORES DEL APENDICE

Existen

tumores benignos y malignos.

Constituyen el 0,4% de todas las
neoplasias del tracto gastrointestinal.
El ms comn es el tumor carcinoide (4585%) seguido por el adenocarcinoma (46%) y el cistoadenocarcinoma.
Entre los tumores benignos encontramos
los cistoadenomas mucinosos (mucocele),
leiomiomas y linfomas.

TUMOR CARCINOIDE
Neoplasia

ms frecuente del apndice.

Incidencia, de entre el 45-85%.
Tiene una mayor incidencia en mujeres y
se presenta con mayor frecuencia entre los
38 y 49 aos.
El apndice es la localizacin mas comn
de los tumores carcinoides nicos.
El tumor carcinoide se origina en las
clulas neuroendocrinas de la mucosa del
tubo digestivo.

TUMOR CARCINOIDE
Las

metstasis de estos tumores son

infrecuentes (0,7%) y parecen estar
relacionadas ms con el tamao (mayores
de 2cm), la invasin del mesoapendice, la
histologa (alto ndice mittico) y
bioqumica (Ki67 elevado) del tumor que
con el grado de penetracin parietal.
La linftica es la principal va de
diseminacin.
El 62% se localiza en el tercio distal del
apndice.

TUMOR CARCINOIDE
Existe

una variedad de este tumor

denominada adenocarcinoide o carcinoide
mucinoso. Este comparte caractersticas
tanto
del
carcinoide
como
del
adenocarcinoma
y
presenta
un
comportamiento ms agresivo.

TUMOR CARCINOIDE
Es

en general asintomtico. Puede

presentarse de cuatro formas:
1. Como un hallazgo incidental en un
paciente asintomtico durante una
laparotoma realizada por otra patologa
2. Como una apendicitis aguda
3. Como dolor crnico en fosa iliaca derecha
4. Como sndrome carcinoide clsico

TUMOR CARCINOIDE
La

apendicectoma es el tratamiento de
eleccin en pacientes con tumores menores
de 2 cm.
La hemicolectoma derecha esta indicada
en pacientes con tumores mayores a 2 cm,
invasin del meso, tumores en la base
apendicular que comprometen el ciego o con
mrgenes histolgicos positivos y en
tumores considerados de alto grado de
malignidad (alto ndice mittico, valores de
Ki67 elevados o tumores adenocarcinoides).

TUMOR CARCINOIDE
Tienen,

en general, un buen pronostico.

La gran mayora (70%) se curan con la
apendicectoma y son pocos los que
requieren un procedimiento mayor.
Los que presentan enfermedad localizada
mostraron una sobrevida a los 5 aos del
92%, los que tuvieron metstasis regionales
un 81% y 31% los que tenan metstasis a
distancia.

TUMOR CARCINOIDE
El

grupo de los adenocarcinoides tiene una

peor evolucin y son una indicacin de
hemicolectoma derecha que puede ser
curativa.
Se debe tener en cuenta que los pacientes
con diagnostico de tumor carcinoide tienen
un alto ndice de neoplasias digestivas
sincrnicas o metacrnicas

ADENOCARCINOMA
APENDICULAR
Los

adenocarcinomas del apendice se

estiman entre el 0,1-0,2% de todas las
apendicectomias.
Predomina en los hombres y entre los 50
y 70 aos.
La mayora se origina en un adenoma
preexistente.
La forma de presentacion ms comn es
su hallazgo durante una apendicectoma
de urgencia por un diagnstico de
apendicitis aguda.

ADENOCARCINOMA
APENDICULAR
Tambin

puede
presentarse
ms
infrecuentemente como masa abdominal
palpable.
La hemicolectoma derecha esta indicada
como tratamiento del adenocarcinoma
apendicular siempre que el tumor invada
ms alla de la mucosa, demostrando un
mejor pronstico.

CISTOADENOMA MUCINOSO
(MUCOCELE)
Mucocele

se refiere a una dilatacin

qustica del apndice que contiene mucus
por la obstruccin de su luz que puede ser
por causas benignas o tumorales.
En el mucocele benigno, la obstruccin
esta dada por una mucosa hiperplsica y
en el maligno, se debe a un cistoadenoma
o adenocarcinoma mucinoso.
El tratamiento es la apendicectoma.

APENDICECTOMIA EN
ESQUEMA

TECNICA ABIERTA Y LAPAROSCOPICA

APENDICECTOMIA ABIERTA

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