Diabetes

mellitus

Enfermedad sistmica, crnico

degenerativa , de carcter heterogneo ,
con grados variables de predisposicin
hereditaria y con participacin de
diversos factores ambientales , y que se
caracteriza por hiperglucemia crnica
debido a la deficiencia de la produccin o
accin de la insulina , lo que afecta al
metabolismo intermedio de los hidratos
de carbono, protenas y grasas.

GLUCOSA SANGUNEA Y
HORMONAS
Hormona

Accin

Insulina
Glucocorticoides
Glucagon
Hormona del crecimiento
Adrenalina
Hormona relacionada con el exceso de energa.

Bsicamente, la insulina facilita y

precipita la entrada de azcar al

interior de la clula, para que la clula
la utilice como sustrato energtico o
almacenarla como glucgeno,
especialmente en la clula muscular o
heptica; de esta forma, se consigue
una reduccin rpida de los niveles de
azcar en la sangre.

Aumenta la permeabilidad de la membrana

plasmatica para la glucosa,

aminocidos,K,Mg,fosfato.
Produce fosforilacin de enzimas

intracelulares,regula sntesis de protenas.

Patognesis
Deficiencia en la secrecin de insulina o
combinacin de una resistencia a la insulina
y una secrecin inadecuada compensatoria
de esta.
1

Destruccin de celulas B pancreticas,

por un proceso auto inmune

Mas prevalente, resistencia a la insulina,

con un defecto en la secrecin

CLASIFICACION
Diabetes M.tipo 1.
DIABETES M. TIPO 2.
Otros tipos especficos de D.M.
Diabetes gestacional.
Intolerancia a la glucosa

Diabetes tipo l

Diabetes tipo I
insulinodependiente
Destruccin progresiva de clulas beta.
Falla en la secrecin de insulina.
A.-Mediada inmunolgicamente(90%)
B.-Idiopatica.
Cetosis en casos sin tx
Cualquier edad, personas jovenes
No hay insulina circulante, aumenta el glucagon

plasmatico
Se requiere de insulina exgena

Diabetes mellitus tipo1

A-

Autoinmunitario : Se considera que la

DM tipo 1 se debe a un agente infeccioso
que ataca las clulas en personas
genticamente predispuestas y cuyo
agresivo sistema inmunitario destruye la
clulas al aniquilar el agente invasor.

B- Idioptica: personas que no existe

pruebas autoinmunidad

Patogenia DM 1
Susceptibilidad

Gentica.
Autoinmunidad.

Cromosoma
s 11 y 6

Agresin Ambiental

-Factores
extrnsecos que
afectan la funcion
de la celula B :
dao producido por
los virus como el
de la parotiditis o
el coxsackie B4,
agentes quimicos o
toxicos, o por
anticuerpos y
citocinas
destructores
liberados de los
inmunocitos
sensibilizados.

Alimentados
con leche de
vaca

HLADR4

Sntomas y signos
Diabetes tipo 1
Diuresis.
Secundaria a la hiperglucemia sostenida y genera

perdidas de glucosa y agua libre, electrolitos por

la orina.
Sed y vision borrosa por vision hiperosmolar
Perdida de peso con apetito normal , al principio
se debe a deplecion de agua., glucogeno y
triglicerdos,
disminuye la masa muscular a medida que lso
aminoacidos se desvian para formar glucosa y
cuerpos cetonicos.

Sntomas y signos
Diabetes tipo 1
Disminucion del vol.plasmatico origina sintomas de

hipotension postural : debilidad, perdida del potasio.

Parestesias
Cuando la deficiencia de insulina tiene inicio agudo : se
desarrollan d emanera subita los sintomas anteriores.
La cetoacidosis exaceba la deshidratacion y la
hiperosmolaridad al ocasionar anorexia, nauseas y vomito
Conservar la osmolaridad debajo de 320 a 330 mOsm/L
El olor afrutado de la cetona en la respiracion sugiere dx de
cetoacidosis diabetica
La hipotension en decubito es un signo pronostico grave.

Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2
Predominante en adultos
La insulina endgena circulante

es suficiente para evitar la

cetoacidosis, pero inadecuada
para evitar la hiperglucemia
frente al incremento de las
necesidades debido a la
insensibilidad tisular.
Fatores interrelacionados:
-Genetica
-Envejecimiento
-Vida sedentaria
-Obesidad abdominal- visceral

1.

Alteracin de la
secrecin de la insulina
por las clulas beta:
alteracin de la
respuesta a de la
clulas beta a
hiperglucemia
Resistencia a la insulinas
: disminucin de la
respuesta de los tejidos
perifricos a la insulina

2. 1. Alteracin de la secrecin de la

insulina por las clulas beta:

. Fase temprana: alteracin de la respuesta a

de la clulas beta a hiperglucemia

. Fase posterior :

Leve o moderada
En personas predisponentes las clulas beta
son vulnerables
Recambio celular aceleradoenvejecimiento
prematuroreduccin moderada de la clulas
beta
La DM crnica agota la capacidad de las clulas
de ejercer su funcin -- toxicidad e la glucosa

2. Resistencia ala insulina

Fase avanzada de la DM tipo 2
Dficit de insulina
Disminuye la capacidad de
respuesta delos tejidos perifricos

Numero de receptores de la hormona

y alteracin de la sealizacin post
receptor de la insulina

La diabetes debida a defectos genticos a la asociacin de la clulas

beta

1. Una herencia autonmica dominante

como defecto monogenicos

2. Un comienzo precoz --antes de los 25
aos
3. Alteracin de la accin de la clulas beta,
pero normal y ausencia de anticuerpos y
ausencia de resistencia a la insulina
Mutacin en el cromosoma 12 factor de

transicin heptica

DM afecta alrededor de 3%
de la poblacin mundial
100 millones de personas
la padecen.
Enfermedad no contagiosa
mas frecuente

Diabetes tipo 2
Obesos:

-Mas comun
-Insensibilidad a la insulina endogena
-Diabetes leve no cetosica
-Hiperplasia de las celulas B pancreaticas , participa en el
hiperinsulinismo en el ayuno
-Despues de varios aos el deposito cronico de amiloide se puede
combinar con alteraciones geneticas para ocasionar dao
progresivo a la celula B.
-Obesidad visceral: acumulacion de grasa en regiones de epiplon y
mesenterio.
Adipocinas afectan la accion de la insulina en la obesidad (leptina y
adiponectina: aumentan la sensibilidad a la insulina al incrementar
la repsuesta hepaitica)
- El factor a de necrosis tumoral : inactiva a los receptores de insulina
- Resitina : peptido que interfiere con la accion de insulina en el
metabolismo de la glucosa
. La Hiperglucemia Puede Daar A La Funcion De La Insulina
Acumulando Hexosamians E El Musculo Y En El Tejido Graso, E
Inhibiendo El Transporte De Glucosa (Toxicidad Por Gluscosa
Adquirida). La correcion d ela hiperglucemia revierte esta
resistencia

Diabetes tipo 2
No obesos
. Boramiento o a ausencia de la fase

temprana de la liberacion de la insulina en

respuesta a la glucosa
. Pueden general n respuesta a otros
estimulos insulogenos como al
administrtacion de sulfonilurea, glucagon o
arginina
. Idiopatica
. Anormalidades geneticas etiologicas
otros tipos especificos

Sntomas y signos
Diabetes tipo 2

Aumento de la orina y sed inicio insidioso d

ela hiperuglucemia y asintomaticos

Complicaciones neuropaticas o
cardiovasculares
Vaginitis en mujeres
Polihidramios , preeclampsia o perdidas
fetales

Sntomas y signos
Diabetes tipo 2

Obesos: depositos de grasa e el segundo

segmento corporal (abdomen , torax, cuello y

cara)
HIpertension leve
Tipo 2 no controlada: hipertriglicidemia, xantomas
eruptivos en la superficie flexora de las
extremidades, lipemia retiniana por
hiperquilomicronemia.

Otros tipos
especficos
Diabetes

Defectos genticos en la funcin de las clulas beta

Diabetes juvenil de inicio en la madurez

(MODY):
Hiperglucemia
Deterioro en la secrecin de
insulina inducida por la
glucosa.

Trastorno
NO obesos
monogenetico
utosmico dominante
raro

Diabetes NO
dependiente
de insulina

Defectos genticos en la funcin de las clulas

beta Diabetes mellitus asociada con una
mutacin del DNA mitocondrial:

Transferencia de Leucina
o Lisina
a las proteinas
de la mitocondria
Acidosis lactica

Perdida de la audicion

Miopatia

Encefalopatia

Defectos genticos en la
acin de la insulina
Resistencia a la

insulina tipo A
Leprecaunismo
Sindrome de
Rabson- Mendenhall
Diabetes
lipoatrfica

Enf.ermedades del Pancreas Excrino

Pancreatitis

Traumas/Pancreatectomas
Neoplasias
Fibrosis qustica
Hemocromatosis

Endocrinopatas
Acromegalia
Sindrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo

Diabetes inducida qumicamente, o por drogas

Varias drogas pueden daar la secrecin insulina
Pueden precipitar DBT en individuos con
insulinoresistencia
Vacor (raticida)
Pentamidina EV (destruccin)
Acido nicotnico,
Glucocorticoides
Interferon alfa
Hormona tiroidea
Agonistas B adrenrgicos
Tiazidas

Infecciones
Rubela congnita
Citomegalovirus

Sndromes genticos
- Down
- Klinefelter
- Turner
- Prader Willi/ Laurence Moon Bield
- Corea Huntington
- Porfiria
- Wolfram: con diabetes inspida,

hipogonadismo, atrofia ptica y cequera

Diabetes gestacional
Durante el embarazo
Hormona del embarazo para utilizar y

responder ala accin de insulina

Obesidad previa al embarazo
Historia familiar de Diabetes
Edad > 30 aos
Antecedente de complicaciones obsttricas
previas

Sndrome de resistencia a la insulina

Sndrome X
Sndrome metablico
Resistencia a la insulina

Mayor riesgo de desarrollar diabetes

tipo 2 que los sujetos sensibles a la

glucosa
Elevacin de concentraciones de
triglicridos, menores valores de
lipoprotenas HLDL
Hiperuricemia
Riesgo de arterosclerosis
Hiperinsulinismo e hipertensin en la
raza causica
Las grandes concentraciones de
insulina pueden estimular la
proliferacin endotelial

Px
OBESO
NO DIABETICO

Incidencia diabetes 1
Grupos de edad en nios y jovenes

pero pueden ser a cualquier edad

Sexo Indistinto
Raza - DM 1 Africanos que no tienen el
factor HLA
Raza

HLA

Caucasicos

HLA-B8, HLA-B15, HLA-B18, HLA-Cw3 Y

HLA-DR4

Asiticos,
africanos y
americanos

HLA-DR3, HLA-DR4

Genetica
Diabetes tipo 16%

Incidencia
Grupos de edad aumenta con la edad

50% tienen mas 55 aos

Mayores de 45

Sexo las mujeres tiene mas

predisponibilidad
Estatus socioeconmico rea urbana
Escolaridad menor nivel mas incidencia
Raza Genetica
Diabetes tipo 2 20 a 40 %

Deteccin
Mtodos de cribaje
Urinalisis:
Glucosuria: la concentracin
de glucosa en la orina refleja
la glucosa hemtica en el
momento en que se formo la
orina.
Consiste en tiras de papel
impregnadas con glucosa
oxidosa e hidrogeno
peroxidasa.

Cetonuria: en ausencia de insulina

adecuada, se forman y excretan hacia la orina

3 cuerpos cetonicos principales: acido hidroxibutrico, cido cetoactico y acetona.
Se estudia la presencia de estos
componentes en la orina
Proteinuria: se descubre en exmenes de
rutina con cintilla de orina, es el primer signo
de complicaciones renales.

Diagnostico
Glucosa plasmtica en ayuno y prueba

de intolerancia a la glucosa.
Criterios para el diagnostico:
Concentracin casual de glucosa en

plasma de 200mg/dl (11.1m mol/L).

Glucosa plasmtica en ayuno (FPG) de
126mg/dl (7m mol/L).
Glucosa plasmtica a las 2 horas de
200mg/dl o mayor durante la prueba de
tolerancia a la glucosa oral.

Factores de riesgo
Gentica:
6% de los hijos de parientes de primer grado de
los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan esa
enfermedad.
20 a 40% de de parientes en primer grado de
Diabetes tipo 2
Edad: la diabetes tipo 2 aumenta despus de

los 40 aos.
Obesidad. Alrededor de 85 %los pacientes con

diabetes tipo 2 son obesos.

Historia Familiar de Diabetes

IFG o IGT previo
Hipertensin
Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

Medidas preventivas
Primer nivel de prevencin
Educacin para la salud:
Control de peso
Actividad fsica- actividades

de la vida diaria, trabajo no

sedentario, recreacin,
ejercicio.
Plan de alimentacin
saludable- moderar el
consumo de alimentos de
origen animal, azucares, sal y
grasa. Estimular el consumo de
frutas y verduras.

Proteccin especifica
Esquemas de inmunizaciones completo:
Se deba proporcionar anualmente la vacuna
de la influenza a todos los pacientes
diabticos de 6 meses de edad o mayores.
Proporcionar, al menos una vez la vacuna
neumococica a los adultos diabticos.

Segundo nivel de prevencin

Diagnostico precoz
La deteccin de la diabetes tipo 2 se realiza a

partir de los 20 aos de edad, mediante

campaas y de manera voluntaria.

Tratamiento
1. Historia clnica.
2. Establecimiento de las metas a llegar con el

paciente.
3. Vigilancia de las metas.
4. Manejo inicial del enfermo con tratamiento
no farmacolgico durante 6 meses.
5. Manejo farmacolgico, en caso de que no se
alcancen las metas con el otro tratamiento.

Tratamiento
a.

Dieta:

Dieta bien equilibrda y nutritiva , reduccion de peso mediante la

restriccion calorica.
1.
Recomendaciones de la ADA Diabetes tipo 2: ingestion
abundante de carbohidratos para dra lugar a la hiperglucemia,
hipertriglicidemia y disminucion del colesterol HLDL: se debe
disminuir el contenido de cabohidratos por aceites
monosaturados no colesterologenos como el de oliva.Cuenta de
acrbohidratos. Una unidad de insulina por cada 10 o 15 g de
carbohidratos ingeridos en una comida.Limitacion del colesterol
a 300 mg diarios. Sustituir las carnes rojas con aves, ternera y
pescado para conservar un contenido escaso en grasas
saturadas.
2.
Fibra dietetica: Celulosa, goma y pectina: retardan la
absorcion de los nutrimrentos, la adsorcion de glucosa con
mayor lentitud y disminuye la hiperglucemia.
3.
Edulcorantes artificiales : aspartame (cariogenicidad),
fructuosa.

Tratamiento
B. Farmacos orales para tratar la
hiperglucemia
1.

Medicamentos que estimulan la secrecion de

insulina:
a.

b.

c.

Sulfonilureas: Estimulacion de la liberacion de insulina de

las celulas B pancreaticas( mayor afinidad para gliburida y
tolbutamida), no estan indicadas en pacientescon diabetes
tipo 1. Se usan en pacientes con diabetes tipo 2, en los que
la administracion aguda mejora la fase temprabna de la
liberacion de la insulina que es refractaria a la estimulacion
agiuda con glucosa. Conraindicadas e px con dterioro
hepatico o renal . Produce exantemas o toxicidad
hematologica.
Analogos de la meglitidina: Este farmaco se absorbe en
el intestino, despues se metaboliza en el higado y genera
productos biliares inactivos, genera un pulso breve, pero
rapido de insulina.
Derivado de D-fenilalanina: nateglinida estimula la
secrecion de insulina al fijarse al recepotro de sulfonilureas y
cerrra el canal de potasio sensible al ATP.

Tratamiento
2. Farmacos que alteran a al accion d ela
insulina:
Metformina : Disminuyen las concentraciones en
ayuno de la glucosa sanguinea y la intensidad de
hiperglucemia posprandial , pero carece de efctos d ela
glucosa en las personas normales en ayno., funciona
en igado, puede utilizarse cmo adjunto a al dieta para
el control de la hoperglucemia y sintomatologia en px
diabetes tipo 2, sintomas gastrointestinales.
b. Tiazolidinedionas: tienen su efecto principal en los
musculos esqueleticos y tejido adiposo ,
hipoglucemiantes sensibilizan a los tejidos perifericos a
la acion d ela insulina.
a.

3. Farmacos que afectan la absorcion de la

glucosa: inhibidores de la a glucosidasa inhiben de maneraq
competitiva las enzimas a glucosidasas en el intestino, que se
encargar de digeriri el amidon y la sacarosa de la dieta:
arcabosa y migitol.

Tratamiento
C.

Insulina:
Paciente
diabetico tipo 1

Paciente
diabetico tipo 2

. En quienes la

hiperglucemia no
responde a la terapeutica
dietetica sola o
combinada con
hipoglucemiantes orales.

Caractersticas de las preparaciones de

insulina disponibles:
Difieren respecto de la especie animal de la cual se
obtienen , en su pureza y solubilidad y del
tiempo de inicio y duracin de su accin
biolgica.
1.

a.

Especies de insulina : La insulina humana se

produce mediante tcnicas
de DNA recombinante
Humulin
Novolin
( insulina biosintetica humana)

b.

Pureza de la insulina : Se define la insulia

purificada como la que presenta un alto grado de
pureza en la cual la combinacion
por la proinsulina
Precusora
biosintetica o de pancreas animal es menor a 10 ppm

Concentracin de la insulina :
100 unidades /mL (u100)
todas se presentan en frascos de 10 ml.
c.

2. Presentaciones de la
insulina :
a. Insulina de accin
.
.
.
.

ultracorta:
Inicio muy rpido y
duracin breve
Alcanza su mximo valor
serico en 1h
Se administra entre 20 y 60
min antes de la comida
Permanece alrededor de 4h
independiente de la
dosificacin, lo que
contrasta con la insulina
regular, cuya duracin de
accin se prolonga cuando
se usan dosis mayores.

Lis
Hu pro
ma
lo
g

b.

No
No vo
rdi
sk

Insulina de accin corta :

Inicio rpido
Insulina regular
Insulina cinc cristalina soluble
El efecto aparece 30 min despus de la inyeccin
subcutnea
Dura de 5 a 7 h despus de la administracin de las
cantidades acostumbradas..

Cetoacidosis diabtica

Durante el tratamiento peri operatorio de sujetos

diabticos que necesitan insulina.
Tienen ventaja sobre la insulina de accin ultracorta
en los casos de urgencia hiperglucemica.

c. Insulinas de accin intermedia:

. Mezcla de 30% de insulina semilenta ( un
precipitado amorfo de insulina con iones
cinc) con 70% de insulina ultra lenta (un
cristal insoluble de cinc e insulina).
. El inicio de su accin se retarda hasta 2h
. Su accin a menudo es menor a 24h
. al menos dos inyecciones al dia para
conservar un efecto insulnico sostenido.
NPH
Protamina
neutra de
Hagerdon

Humulin

d. Insulinas de accin prolongada

Insulina Glargina
. Su duracion de accion es menor a la anterior
. Dura alrededor de 24 h sin picos
pronunciados
. Se aplica una vez al dia para una cobertura
basal
. Controla mejor la hiperglucemia en ayunas
de diabetes tipo 1
. Evolucion de rerinopatia en pacientes tipo 2

3. Mtodos de administracin de la
insulina
a. Jeringas y agujas para insulina :
. Las jeringas para bajas dosis .3ml son cada

vez mas populares , muchos diabticos no

toman mas de 30 unidades de insulina para
cada inyeccin, excepto en los casos de
resistencia extrema a al inulina.
. La aguja larga
pacientes obesos con
efecto de disminuir la variabilidad de la
absorcin a la insulina.
. Piel cubierta con piel laxa
abdomen, que
es la parte mas recomendable porque tiene
absorcin rpida.
. Se recomienda rotar los sitios de la inyeccin
con el propsito de evitar el retardo de la
absorcin.

b. Dispositivos de pluma para inyeccin de

insulina
c. Bombas de insulina: permite establecer un
perfil basal ajustado a las necesidades del
paciente.

Cetoacidosis
d. Insulina
inhalada

D. Transplante :
85% posibilidades de supervivencia,
Pacientes en quienes fallan otros tratamientos a base de insulina
Tienen episodios de hipoglucemia severa frecuente
Tienen complicaciones que ponen en en peligro la vida debido a la

falta de control metablico.

El transplante de las celuylas de lso islotes es un procedimiento de
invasin mnima.

E. Tratamiento con acido acetilsaliclico

Consideraciones generales en el tx de
la diabetes
El ejercicio incrementa la efectividad de la insulina
El ejercicio extenuante puede precipitar la

aparicion d ela hipoglcemia

Higiene personal : cuidado de pies, piel y
dentadura
Todas las infeccoones liberan altas
concentraciones de antagonistas de la insulina,
como catecolaminas o glucagon.

Complicaciones en el tratamiento con insulina

A. Hipoglucemia
Complicacion mascomun del tratamiento con isnulina, puede deberse al retardo en la ingestion de
una comida o al ejercicio fisico extenuante. Es posible que origina sisfuncion del snc: confusion
mental conducta aberrante y coma. Taquicardia, palpitaciones, diaforesis, temblores, nauseas,
hambre, coma y convulsiones.
Alteracion de la advertencia de hipoglucemia: Diabteicos mal controlados, su sistema
nervisos se ha adapotado a la hiperglucemiacronica puedn desencadenar alamrmas
adrenergicas. Los pacientes tipo 1 sobretratados con insuina tal vez no adviertan las
dimsinucones criticas en las concenraciones d la glucosa sanguinea, debido a un borramiento
adaptativo de sus sistemas de alarma a consecuiencia de lso episodios repetitivos de
hipoglucemia.
Falta de respuesta de glucagon en el tipo 1
Prevencion y tx de la hipoglucemia: todas las manifestaciones de la hipoglucemia se ealivian
con rapidez mediane la administracion de glucosa.
B. Inmunopatologia de la terapeutica insulinia:
Se producen anticuerpos IgA-D-E-G-M.
Alergia a la insulina: Urticaria local o sistemica se debe a la liberacion de la histamina de las
celulas cebadas sensibilizadas por anticuerpos de IgE antiinsulina. En casios graves. Anafilaxia.
Resistencia inmunitaria a la insulina: anticuerpos igG antiingulina
C. Lipodistrofiua en los sitios de la inyeccion:
Atrofia del tejido graso subcutaneo con excavaciones y zonas deprimidas desfigurantes: reaccion
inmunitaria
La lipohipertrofia es una conseciuencia de los efecos farmacologicos de la insulina depositada de
manera repetida en el mismo sitio.

Complicaciones crnicas de la
diabetes
A.

Complicaciones oculares:

1.

Cataratas diabeticas: Se correlaciona con al duracion d ela

diabtes y la intenssidad de la hiperglucemia. Glucosilacion no
enzimatica d elas proteinas del cristalino
Retinopatia diabetica:
Retinopatia de fondo o simple: microanuerismas, hemoragias y
exudados y edema retiniaos
Retinopatia preprolifreante : con isquemia arteriorlar, manchas
en forma de en lana de algodn (pequeas proporciones
infratadas de la retina)
Proliferante o maligna: Vasos de nueva formacion.
Ceguera y desprendimiento de la retina, evitar el consumo de
tabaco y correcion de la hipertension, no hay contraindicacion
para usar aspirina.
Glaucoma: Neovascularizacion del iris puede predisponer al
glaucoma del angulo cerrado, se obtruye el conducto de
salida.

2.
..
..

..

3.

Complicaciones crnicas de la
diabetes
B. Nefropatia diabetica:
Pacientes tipo 1 mayor frecuencia clinica que fdiabetes tipo2, tipo 2
mayor frecuencia en etapa terminal.
Se manifiesta inicialmente por una proteiunria, y se acumula
posteriormente urea y cretainina en sangre.
1. Microalbuminuria: Las personas normales excretan menos de
15 microg/min. , valores de 20 microg/min representan una
microalbuminuria anormal, dos muestras de tres. La insuficiencia
renal subsecuente puede pronostoicarse por la persistencia de
indices de excrecion uniraira de albumnia supoerioores a 30
microg/min. El incremento d ela microalbuminuria se correlaciona
con aumento de lso valores de presion arterial y colesterol LDL.
Tratamiento antihipertensivo: inhibidor de la ECA.
2. Nefropatia diabetica progresiva: Proteinuria d eintensidad
variable : sindrome nefrotico con hipoalbuminemia, edema y un
increnmento e las B lipoproteinas circulantes. Hipertencion y se
acelera la aterocsclerosis.

Macroangiopatia:
Vasculopata Perifrica
Causa PIE DIABTICO
Sntomas: asintomtica, claudicacin

intermitente,
dolor de reposo, necrosis o gangrena.
Examen fsico:
-Inspeccin:Falta de vello en miembros
inferiores
Cambios en coloracin
Cambios en trofismo uas
Palidez al elevar el miembro

Complicaciones crnicas de la
diabetes
C. Gangrena de los pies
Factores que originan su desarrollo . Isquremia,

neiuroatia peroferica e infeccion secundaria.

La enfremedad vascular oclusiva incluye
microagiopatia y aterosclerosis de las arerias
grandes y medianas. Debe evitarse el tabaquismo
y debe enfatizarse la prevecion de la enfermedad
de los pies.
Inspeccion de los pies : enrojecimientos, ampollas,
abrasiones o laceraciones.
Quitarse lso callos con una lima, se recorten als
uas tansversalmente,, no caminar descalzos y
evitar zapatoz apretados.

Neuropata diabtica
SENSITIVA AGUDA: sntomas severos,

marcada
exsacerbacion nocturna, pocos signos al ex
fisico
SENSORIOMOTRIZ: es la mas frecuente.
Afecta
sobre todo miembros inferiores.
Sntomas: dolor quemante,
urente, en bota o en guante. Aumento
sensibilidad
impide roce sbanas. Parestesias, disestesias.

Complicaciones crnicas de la
diabetes
D. Neuropatia diabetica:
1. Neuropatia periferica:
a. Polineuropatia distal simetrica: variante mas comun, perdida de la funcion en
un patron de calcetin- guanmte y se debe a un prioceso neurppatico axonico. Primero
se presenta la afeccion sensitiva y bilateral. Disminucion de la percepcion de la
vibracion, dolor y temperatura, el malestar de las extremidades inferiores puede ser
incapacitante. Devilidad motora de anos y pies. Traumatismos silenciosos, que
predisponen a las ulceras plantares neuropaticas o a las deformidades de los pies
secundarias a multiples fracturas silenciosas ( Enfermedad de Charcot)
b. Neuropatia periferica aislada : Un sol nervio ( mononeuropatia) o varios
(mononeuropatia multiple): inicio subitio con la recuperacion subsecuente de toda o
casi toda la funcion. Se atribuye a la isquemia vascula o dao traumatico.
Comunmente se afcetan nervios femorales y craneanos y predominan las
anormalidades motoras. Inicio subito de diplopia debida a oftalmoplejia , o en un
dolor y debilidad agudos de los musculos del muslo (amnitrofia diabetica). Resolucion
espontanea en 6 a 12 semanas. Atrofia de la musculatura de las extremidades
caquexia maligna
c. Neuropatia diabetica dolorosa. Hipersensibilidad al toque ligero y dolor
quemante intenso: amitriplina.
2. Neuropatia autonomica.
Evidencia de hipotension postural, disminucion de la respuesta cardiovascuar a la
maniobra de asalva, gastroparseia (diabetes tipo 1 ), brotes de diarrea y
estreimento, incapacidad para vaciar la vejiga e impotencia.

Complicaciones crnicas de la
diabetes
E. Complicaciones de la piel y mucosas
Infecciones piogenas cronicas en la piel en diabeticos mal controlados.
Xantomas eruptivos resulnates de hipertriglicidemia (mal control de la

glucemia).
Necrobiosis lipoidica diabetica: En las superficis anteriores de las piernas o
superficis dorsales de los tobillos, placas ovales o de forma irregular con
bordes demarcados y superficies ampollosa amarilla.
Manchas de la espinilla : lesiones atroficas, indoloras redondas y de color
caf en la piel e las regiones pretibiales.
Candida : eritema y mixedema.
Vulvovaginitis . Prurito.

F. Situaciones especiales
1. Reposicion de insulina durante la cirugia:

El manenimiento de las cifras de glucosa lo mas cercano a lo normal es el

objetivo del px posquirurgico en la unidad de cuidados intensivos. Insulina
humana regular o lispro por via suvbcutanea para consevrar la glucosa
sanguinea por debajo de los 200 mg/dL.
2.
Embrazo y px diabetica:
. Contraindicadps los hipoglucemiantes orales
. No se recomienda la reduccion de peso
. Insulia con autovigilancia dela glucosa sanguinea

Neuropata Autonmica Visceral

AP. CARDIOVASCULAR: Taquicardia Sinusal,
IAM Silente, Hipotensin Ortosttica.
AP DIGESTIVO: retraso en evacuacin

gstrica
(gastroparesia), diarreas, constipacin,
incontinencia fecal.
AP. GENITOURINARIO: en el hombre
impotencia sexual y eyaculacin retrgrada,
en
ambos sexos vegija neurognica.

Coma Diabtico
Diferenciarse de : coma hipoglucemico resusltante de dosis
ecesivas de insulina o jerciccio extenuante, coma hiperglucemic
asoociado con la deficiencia severa de insulina (cetoacidosis
diabetica) o acidosis lactica conciomitante con la diabetes por
ingfeccionesgraves o colpaso cardiovascular.

Cetoacidosis diabetica
oHiperglucemia mayor de 250 mg/dL
.Acidosis con Ph Sanguineo menor a 7.3
.Bicarbonato serico enor de 15 mEq/L
.Positividad serica a las cetonas
Puede constituir una manifestacion inicial de la
diabetes tipo 1 o originar un incremento en los
requerimntos de insulina en tipo 1 debido a una
infeccion, traumatismo, infarto al miocardio o
cirugia

Manejo odontolgico
Hacer una prueba sangunea denominada

hemoglobina glucosilada. Esto a los pacientes que

no estamos seguros de su control diabtico o que
presentan sntomas bucales de diabetes.

MANIFESTACIONES BUCALES:
1-.Xerostomia
2-.aliento cetonico.
3-.caries en la regin cervical de las piezas dentales
4.-acumulacin de placa produciendo una enca
hiperplasica y eritematosa.
5-.periodontitis.

Manifestaciones orales
Aunque las manifestaciones orales en el

paciente diabtico no son especficas o

patognomnicas, existen cuadros de
localizacin oral cuyo hallazgo es mas
frecuente en las personas con diabetes y
pueden seguir una peor evolucin. Los
procesos orales ms frecuentemente
asociados con la diabetes son los siguientes

Caries dental
Los estudios realizados muestran resultados

contradictorios; unos refieren una menor frecuencia

de caries, atribuible a la exclusin de azcares de la
dieta; mientras que otros ponen de manifiesto un
aumento del ndice de caries relacionado con el
grado de control metablico. Se ha observado en
diabticos un aumento en la incidencia de caries con
localizaciones atpicas, fundamentalmente, caries a
nivel de los cuellos dentarios, sobre todo, en incisivos
y premolares. Asimismo tambin son ms frecuentes
las consecuencias de la caries, como la celulitis, la
alveolitis postextraccin o el edentulismo.

Enfermedad periodontal
Bajo esta denominacin se engloban todas las afecciones

inflamatorias de causa bacteriana que afectan a las

estructuras de soporte del diente, esto es, a las encas,
cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. La
enfermedad periodontal es el segundo trastorno bucal en
importancia tras la caries dental; constituyendo la primera
causa de prdida dentaria por encima de los 40 aos de
edad.
En la diabetes hay un aumento en la prevalencia de la
enfermedad periodontal y una mayor severidad de la
misma, que se ha relacionado con la edad, la duracin de
la diabetes y el grado de control de la misma; as, a mayor
edad, mayor duracin y peor control glucmico, mayor
susceptibilidad a la enfer-medad periodontal.

Candidiasis oral
En la diabetes existe una predisposicin a

padecer candidiasis, independiente de los

niveles de glucosa sangunea. La cndida
coloniza la parte superficial de la submucosa,
infil-trndola y extendindose en ella.
Clnicamente da una sintomatologa leve,
generalmente en forma de quemazn en la
faringe y mucosa oral que adems estn
enrojecidas y en algunos casos presen-tan
formaciones blanquecinas.

Mucormicosis o ficomicosis
Es una micosis oportunista que inicialmente

suele manifestarse a nivel de la mucosa del

paladar y de las fosas y senos nasales con una
rpida extensin al resto de las estructu-ras
faciales e intracraneales. Clnicamente
aparece dolor y edema con posterior
ulceracin de la zona afectada. Parece ser que
la diabetes incontrolada con frecuentes
estados de acidosis metablica favorece su
aparicin.

Glositis romboidal media.

Entidad que se caracteriza por un rea de

atrofia de las papilas linguales, de forma

elptica o romboidal, simtricamente situada y
centrada con respecto a la lnea media en el
dorso lingual.

Boca seca: xerostoma

La xerostoma se define como la disminucin

o prdida de saliva en la cavidad oral. Aunque

no se han establecido las causas que
relacionan la "boca seca" con la diabetes, si
se ha visto que la prevalencia en los
diabticos que reciben tratamiento
farmacolgico para controlar su glucemia es
del 76%.

Sndrome de ardor bucal

Es una entidad relativamente frecuente en personas diabticas

que no presenta lesiones clnicas reconocibles. Aunque su

etiologa es multifactorial, ha sido relacionada con
desequilibrios hormo-nales y metablicos incluyendo la
diabetes. Se manifiesta con una sensacin extraa que el
paciente define como un quemazn lingual, aunque a veces
aparece dolor intenso, que suele ser permanente con
exacerbaciones durante el da. En la exploracin clnica se
encuentran tejidos normales con el mismo color que la mucosa
que los rodea y sin ningn signo evidente de lesin. No est
indicado realizar biopsias ya que no existe una lesin
anatomopatolgica especfica. No existe tratamiento, aunque
debido a la cronicidad del cuadro y a las grandes molestias que
en algunos paciente provo-ca, en ocasiones el empleo de un
tratamiento antifngico, el reemplazo de los medicamentos
utilizados por el paciente o el uso 3-4 veces al da de un
antihistamnico, corticoide o lidocana viscosa tpicos

Agrandamiento de las
glndulas salivales.
Es un agrandamiento asintomtico frecuente en la

diabetes moderada y severa y en los pacientes

pobremente controlados. Este aumento de tamao
no inflamatorio de las glndulas salivales en
diabti-cos carece de etiologa conocida aunque
algunos autores lo atribuyen a una hiperplasia
compensatoria al descenso tanto en los niveles de
insulina, como del flujo salival. Otros autores
relacionan este agranda-miento con la neuropata
perifrica y con cambios histolgicos inducidos por
la hiperglucemia, apare-ciendo alteraciones en la
membrana basal de los acinos parotdeos.

Liquen plano bucal y

reacciones liquenoides.
Una mayor incidencia de lesiones de liquen plano oral se ha descrito en

pacientes diabticos. Grinspan describi el denominado Sndrome de

Grinspan compuesto por la triada: diabetes, hipertensin y liquen plano oral.
Posteriores estudios apoyan la asociacin entre diabetes y liquen plano,
describiendo una tolerancia anormal a la sobrecarga con glucosa en pacientes
con liquen plano oral activo. Sin embargo, otros autores no encuentran
asociacin significativa entre la alteracin de la tolerancia a la glucosa y el
liquen plano. Segn estos autores la asociacin liquen plano - diabetes es
puramente casual y sugieren que esta aparente mayor frecuencia de liquen
plano es debido al uso de hipoglucemiantes orales, sobre todo, clorpropamida
y tolbutamida, tratndose entonces de reacciones liquenoides y no de
lesiones de liquen plano propiamente dichas. No obstante, s se observa en
pacientes diabticos, sobre todo tipo 1, una mayor frecuencia de algunas
formas clnicas de liquen plano, principalmente formas atrficas y erosivas
con una mayor tendencia a localizarse en la lengua.
La topografa ms habitual es en la mucosa yugal, en la enca y la lengua.
Generalmente es asintomti-co, aunque existe una forma crnica denominada
liquen erosivo bulloso que presenta lesiones muy dolorosas.

Infecciones postextraccin
Se ha descrito en diabticos una mayor

frecuencia de aparicin de infecciones tras la

extraccin de piezas dentarias. Algunos
autores refieren un aumento en la tendencia
al desarrollo de una ostetis localizada a nivel
del alvolo dentario probablemente debida a
la disminucin del riego sanguneo causado
por la arteriosclerosis y bacteriemias
postexodoncia.

Alteraciones del gusto.

Tambin se ha relacionado la diabetes con

alteraciones en el sentido del gusto. Se ha

descrito en pacientes diabticos una
elevacin del umbral ms acusado en la punta
de la lengua que en los bordes laterales as
como sensacin de gusto metlico.

Aspectos del tratamiento

odontolgico
en
el
paciente
diabtico

La realizacin del tratamiento odontolgico en

el diabtico estar condicionada por:
Tipo y severidad de la diabetes. Tienen un

mayor riesgo potencial de presentar problemas

los:
diabticos tipo 1.
2. pacientes con diabetes de larga evolucin y/o
severa.
3. diabticos pobremente controlados.
1.

Grado de control
metablico
Se debe distinguir entre:
Pacientes bien controlados: pueden tratarse prcticamente
de igual forma que los pacientes no diabticos.
Pacientes no controlados: se instaurar tratamiento mdico
con analgsicos y/o antiinflamatorios ms antibiticos en
caso de infeccin y, a ser posible, se pospondr la
intervencin odontolgica hasta que las glucemias se
encuentre en un rango de 120-200 mg/dl (con niveles
superiores a 200 mg/dl. aumenta la probabilidad de
complicaciones en forma de mayor susceptibilidad a
desarrollar infecciones y alteracin de la hemostasia, con
riesgo de hipercoagulabilidad por hiperagregacin
plaquetaria y la posible aparicin de fenmenos
hemorrgicos tardos).

Peculiaridades y complicaciones de
Tx dental
En el tratamiento odontolgico del paciente

diabtico, aunque bsicamente no hay

diferencias con el realizado en el resto de
pacientes, concurren una serie de factores
que pueden provocar la prdida del control
metablico, produciendo una
descompensacin del diabtico y por tanto la
posible aparicin de complicaciones no
deseables.
Estos factores son los isguientes:

Dolor
El uso de anestesia en odontologa es

fundamental para evitarlo. En la actualidad

est muy extendido el uso de anestsicos
dentales con vasoconstrictor, ya que, adems
de un efecto anestsico ms eficaz y
prolongando, disminuye el flujo sanguneo
local. Los vasoconstrictores se oponen
directamente a la accin de la insulina,
circunstancia, que en muy raras ocasiones,
puede producir una hiperglucemia importante

Estrs
ste puede provocar un aumento de los

requerimientos de insulina de forma que el

diabtico pueda desarrollar una
hiperglucemia. Sera aconsejable las citas sin
demoras e incluso la utilizacin de ansiolticos
en las horas previas a la intervencin.

Susceptibilidad a las
infecciones
Los pacientes diabticos tienen mayor

susceptibilidad para las infecciones, de ah que

hay que tener en cuenta:
Cualquier infeccin hay que tratarla

enrgicamente.
Cobertura antibitica. Si no hay evidencias de
infeccin activa, no es necesario establecer
profilaxis antibitica. No obstante, segn el tipo de
intervencin y el grado de control de la diabetes,
para evitar complicaciones es recomendable la
instauracin de cobertura antibitica preoperatoria
y, sobre todo, postoperatoria.

Retardo en la cicatrizacin de
las heridas
Esta cicatrizacin comprometida en el diabtico puede

ser debida a una alteracin en la actividad celular con

una menor sntesis de colgeno por parte de los
fibroblastos y a un aumento en la actividad de la
colagenasa. Las medidas a considerar encaminadas a
favorecer la hemostasia y la cicatrizacin son: actos
quirrgicos poco traumticos y sutura de la herida
residual.

CARACTERISTICAS

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

EDAD HABITUAL DE
COMIENZO

MENORES DE 20 AOS

MAYORES DE 40 AOS

APARICIN DE SNTOMAS

RPIDA

LENTA

PORCENTAJE DE POBLACIN APROX. 10 %

DIABTICA

APROX. 90%

APARICIN DE
CETOACIDOSIS

FRECUENTE

RARO

ASOCIACIN DE OBESIDAD

RARA

FRECUENTE

CLULAS DE LOS ISLOTES

DESTRUIDAS

NO DESTRUIDAS

SECRECIN DE INSULINA

DISMINUIDA

NORMAL O AUMENTADA

AUTOANTICUERPOS

PRESENTES

AUSENTES

TRATAMIENTO

INYECCIONES DE INSULINA

DIETA Y EJERCICIO TAMBIN

ESTIMULANTES ORALES DE
INSULINA

LA INFLUENCIA DE DIABETES
EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES
JADA CONTINUING EDUCATION
MARIA EMANUEL RYAN, D.D.S., PH.D., OANA CARNU, D.M.D. AND ANGELA
KAMER, D.M.D., PH.D.

La influencia de diabetes en los tejidos

periodontales

JADA Continuing Education

MARIA EMANUEL RYAN, D.D.S., Ph.D., OANA CARNU,

D.M.D. and ANGELA KAMER, D.M.D., Ph.D.

ABSTRACT
Los autores revisaron una serie de estudios
que comprueban que hay una alta incidencia
de problemas periodontales en pacientes con
diabetes mellitus.
Resultados: La mayoria de la evidencia demuestra

lo antes sealado . La interpretacion de los

resultados publicados es complicado por que las
muestras fueron pequeas, no se aclaraba en
algunos casos que tipo de diabetes era, las
complicaciones de la misma enfermedad , y la falta
de otros estudios y grupos control , pues no se
dividio en edad, duracion de diabetes o el nivel de
control de la enfermdead.

Implicaciones clinicas:
Los mecanismos subyacentes a la enfermedad periodontal
avanzada asociada con diabetes reflejan respuestas anormales
del hospedador, mas que los cambios microbianos.
Ambos tipos de diabetes (1 y 2) son factores que pueden producir
una enfermedad periodontal.

Respuestas periodontales anormales del hospedador :

CALCULO DENTAL Calcio serico

 Anormalidades vasculares:
Esto interfiere con la transportacin de nutrientes y migracin de

leucocitos, resultando de esto la difusion de oxigeno disminuida, al

mismo tiempo en que se disminuye la capacidad de curacin

Glucosilacin no enzimtica:
Una consecuencia de la hiperglucemia es la alteracin de protenas

circulantes, como la colgena o lpidos son expuestos a azucares de

aldosa, pasan por glucosilacin y oxidacin La disminuida solubilidad
de la colgena gingival puede corregirse a niveles casi normales con
el tratamiento con insulina, Este problema en la colgena es lo que
hace que estos pacientes tengan decada la capacidad para cicatrizar
el sitio de heridas. Las anormalidades en el metabolismo del hueso
como la osteopenia y la disminuida capacidad de una fractura para
curar, tambin esta relacionada con la glucosilacin de la colgena.

 Desequilibrio en el metabolismo

de lipdos : Incremento de niveles

sericos de lipoproteinas de baja densidad,

trigliceridos y acidos grasos, y se
relaciona con la funcion de nonocitos y
macrofagos promoviendo asi, la
inlfamacion . Ya que la hipertriglicidemia
induce y amuenta la produccion de
citocinas proinflamatorias TNF y IL -1 ,
alterando las propiedades quimitacticas y
facocitiocas . Esto se observa en paciente
Alteracin
con diabetes tipo 2.

en el
metabolismo de la
colgena :
Hay una marcada reduccin en
la sntesis y solubilidad de
colgena en la enca , piel y
hueso; y un aumento en la
excrecin de orina de
hidroxiprolina que es un
aminocido que forma parte

 Disfuncin neutrofilica :
Las funciones del leucocito polimorfonuclear
como su quimiotaxis y fagocitosis estan
disminuidas en los pacientes con diabetes y
enfermedad periodontal.
Respuesta alterada monoctica.
Los niveles elevados de los mediadores
qumicos de la inflamacin como la
prostaglandina se a detectado en la sangre
de pacientes con diabetes tipo 1

Conclusion
La diabetes es uan enfermedad muy

comleja caracterizada por numerosas

variables que inducen al desarrollo
de sus complicaciones, como la
periodontitis.
Se requiere de mayor exploracin
cientfica para determinar que
factores son los principales para su
tratamiento, as como de sus
complicaciones en este tipo de
pacientes.
El riesgo para la afeccin periodontal
va a estar presente , pero si se tiene
un buen control de la enfermedad se
puede llegar a tener un mejor
pronostico para la enfermedad
periodontal.