Hospital Universitario

FUNDACIN FAVALORO
Buenos Aires - Argentina

42 Congreso Argentino de Medicina

Respiratoria
Tromboembolismo Pulmonar Agudo
Tratamiento mdico
Jorge Osvaldo Cneva
Jefe del Servicio de Neumonologa
Miembro del Grupo de Hipertensin Pulmonar y Trasplante Intratorcico
Hospital Universitario. Fundacin Favaloro

www. fundacionfavaloro.org

Mar del Plata . Octubre 2014

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

TEP Agudo. Estratificacin de riesgo

Mor
Riesgo bajo
(sin disfuncin ventricular)

Riesgo intermedio
(PA conservada con disfuncin ventricular y biomarcadores +)

Riesgo elevado
(shock cardiognico + Pas < 90 mmHg y disfuncin ventricular)

5 a 10 %
30 a 40%

Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Impacto de la disfuncin ventricular derecha en mortalidad

inmediata
Mortalidad (%)
Pacientes Disfuncin

Funcin
Estudios
VD
Goldhaber
0
Kasper
Ribeiro
12.8
Grifoni

Normal VD
101
317

0.9
0
0

4.3
12.6

126
Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545

162

4.6

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

TEP Agudo. Estratificacin de riesgo

Eur Heart Journal, 2014

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

TEP Agudo

Con compromiso hemodinmico

Sin compromiso hemodinmico

Ecocardiograma Doppler
Biomarcadores

Terapia de remocin activa

Farmacolgica / mecnica / quirrgica

Anticoagulacin convencional

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Tromboembolismo pulmonar agudo mayor

Cualquier combinacin de tamao de los mbolos y estado
cardiopulmonar que genere un deterioro hemodinmico
significativo

Wood K. Chest 2002; 121: 877-905

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Objetivos de tratamiento
A corto plazo:
Reducir la mortalidad
Prevenir la extensin del trombo
Prevenir nueva embolia pulmonar
Mejorar los sntomas

A largo plazo
Evitar la recurrencia
Preservar la vasculatura pulmonar

Wells. Hematology 2013

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Cmo tratar al TEP?

Anticoagulacin antes de disponer test diagnstico
Depender de probabilidad de TEP, demora en realizar
el test dx, estado clnico y riesgo de sangrado
Aproximacin pragmtica: anticoagular si
1.Probabilidad clnica pre-test (PCPT) alta
2.PCPT moderada y demora en el test diagnstico > 4
horas
3.PCPT baja y demora en el test diagnstico > 24 hs
Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines
Lapner. BMJ 2013

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Panorama

Terapia inicial convencional

Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Terapia inicial con antivitamnicos K como monoterapia es
inaceptable

Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Panorama
Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP
permitiendo
practicidad en el manejo de la anticoagulacin
la anticoagulacin a largo plazo en poblaciones donde los
antivitamnicos K son
menos efectivos, son inefectivos o estn contraindicados
tratamiento domiciliario
Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal
Escasa evidencia para TVP distal
Wells. Hematology 2013

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Eur Heart Journal, 2014

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Panorama
Estndar actual de inicio:
HBPM ajustada por peso hasta que se llegue al RIN teraputico con
antivitamnicos K (aproximadamente de 5 a 10 das)
Se desconoce si 2 veces al da es mejor que 1 vez al da
Metanlisis muestra que 2 veces al da vs 1 vez al da, posee:
Menor ndice de hemorragia y menor recurrencia pero el IC 95% del odds
ratio cruz el 1.0
Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Panorama
HBPM. Paciente ambulatorio

En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos

Rodger. Thromb Res 2003; 112:
13-18

En TEP es controvertido. Canad es rutina desde hace ms de 15

aos

Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 18091812

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Tratamiento a largo plazo

Antivitamnicos K son muy efectivos para prevencin a largo plazo de la recurrencia

Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados
La duracin del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Eur Heart Journal, 2014

Eur Heart Journal, 2014

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Eur Heart Journal, 2014

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

1er Escenario

Enfermedad tromboemblica con factor de riesgo transitorio

(ciruga o trauma)
Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulacin como mnimo 3 meses

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

2 Escenario

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

2 Escenario

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

3 Escenario
Trombofilia: Dficit de protena S, C, antitrombina III
Mutacin del gen de la protrombina 20210
Dficit factor V de Leyden
Aumento factor VIII
Per se no impacta en la duracin del tratamiento anticoagulante
salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar
de ETE
Pacientes con anticuerpos antifosfolpidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia
dentro de los 4 aos despus de suspender la anticoagulacin, por eso
debe ser por tiempo indeterminado.

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

4 Escenario

Despus de un 2 evento ETE el riesgo es mayor si slo se anticoagula en forma

oral por 6 meses
Por eso, la anticoagulacin es por tiempo indefinido pero con visitas ms
frecuentes para evaluar el riesgo de sangrado.

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

5 Escenario

Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable:

Anticoagulacin por tiempo indefinido

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl)

e419S-e494S

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Intensidad de la anticoagulacin

Con antivitamnicos K: RIN = 2.00 a 3.00

Anticoagulacin de alta intensidad?
En pacientes con anticuerpos antifosfolipdicos 2 dosis diferentes
fueron iguales
Ergo, anticoagulacin de alta intensidad no se recomienda para ningn
paciente con ETE

NEJM 2003; 349: 1133-1138

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Intensidad de la anticoagulacin

Anticoagulacin de baja intensidad? RIN 1,5-1,9

Para prevenir recurrencia y disminuir el riesgo de sangrado
Estudio randomizado: menos efectivo y no disminuy el riesgo de
sangrado

NEJM 2003; 349: 631-639

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

TEP Agudo

Con compromiso hemodinmico

Sin compromiso hemodinmico

Ecocardiograma Doppler
Biomarcadores

Terapia de remocin activa

Farmacolgica / mecnica / quirrgica

Anticoagulacin convencional

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Trombolisis farmacolgica
Trombolisis farmacolgica sistmica: fuerte evidencia en
acelerar la reduccin de la embolia
Incierta la capacidad para
reducir la mortalidad
reducir el deterioro cardiopulmonar a largo plazo

Dong. Cochrane Database 2006

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Cneva. y col. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 1246

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Cneva. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

N Eng J Med 2014; 370: 1402-11

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Estudio PEITHO

Estudio PEITHO (n: 1006). El tenecteplase en el TEP submasivo, redujo el punto final
combinado de muerte y colapso hemodinmico dentro de los 7 das.

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Remocin activa: trombolisis farmacolgica y mecnica

Cuando indicarlas?
Remocin activa reservada para ptes con TEP + hipotensin (PASs < 90
mmHg + signos shock). TEP con compromiso cavidades derechas/biom.
+
Jaff. Circulation 2011. Kearon. Chest
2012

Alternativamente y con experiencia:

Bajas dosis de fibrinolticos intratrombo
Fragmentacin con aspiracin por catter
Uso de ambas modalidades combinadas
Embolectoma quirrgica. Jaff. Circulation 2011. Kearon.Chest 2012.

Kuo. J Vasc Interv Radiol

2009

Preferidas cuando Kearon. Chest 2012

Alto riesgo de sangrado
Pobre respuesta a fibrinolticos sistmicos
Preocupacin de que el paciente fallezca antes que los fibrinolticos
hagan efecto

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo

TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO
Contraindicacin de ACO

Eur Heart Journal, 2014

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Conclusiones

1. HBPM-Antagonistas vit K : primera lnea de tratamiento

2. Pacientes sin cncer: AVK > HBPM (menos costos, evitan
inyecciones)
3. Pacientes con cncer: HBPM > AVK (ms efectivos, ms
flexibles)
4. Opinin del paciente
5. Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabn, dabigatrn
Lapner. BMJ 2013

Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico

Gracias por su atencin