NORMAOficial Mexicana NOM-004SSA3-2012, Del expediente clnico.

David Jurez, Perla Payn, Lizbeth Porras

Introduccin

Tiene como propsito establecer los criterioscientficos,

ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, integracin, uso, manejo,archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clnico, el cual se constituye enuna herramienta
de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de
los sectores pblico, social yprivado que integran el
Sistema Nacional de Salud.

Expediente clnico. Se trata del conjunto nico de

informacin y datos personales de un paciente, quepuede
estar integrado por documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos,
magnticos,electromagnticos, pticos, magneto-pticos y
de otras tecnologas, mediante los cuales se hace constar
del proceso de la atencin mdica, las diversas
intervenciones del personal del rea dela salud, as como
describir el estado de salud del paciente; adems de incluir
en su caso, datos acerca delbienestar fsico, mental y social
del mismo.

Esta norma ratifica la importancia de que laautoridad

sanitaria, garantice la libre manifestacin de la voluntad del
paciente de ser o no atendido a travsde procedimientos
clnicos o quirrgicos, para lo cual, el personal de salud
debe recabar su consentimiento,previa informacin y
explicacin de los riesgos posibles y beneficios esperados.

Un aspecto fundamental en esta norma, es el

reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los
datosque proporciona al personal del rea de la salud.
Principio tico del secreto profesional.

Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en laelaboracin,
integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad delexpediente clnico.

Campo de aplicacin

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal

del rea de la salud y los establecimientosprestadores de
servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social
y privado, incluidos losconsultorios.

Referencias

3.1NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y

suscomponentes con fines teraputicos.

3.2NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificacin familiar.

3.3NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la

tuberculosis en laatencin primaria a la salud.

3.4NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa.

3.5NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el

embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido.

3.6NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la

infeccin por Virusde la Inmunodeficiencia Humana.

3.7NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y control de

enfermedades bucales.

3.8NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin,

diagnstico, tratamiento,control y vigilancia epidemiolgica del
cncer crvico uterino.

3.9NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control

de la diabetesmellitus en la atencin primaria.

3.10NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.

3.11NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud

en unidadesde atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica.

3.12NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencin, tratamiento y

control de lasadicciones.

3.13NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.

3.14NOM-040-SSA2-2004, En materia de informacin en salud.

3.15NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las

mujeres.

3.16NOM-206-SSA1-2002, Regulacin de los servicios de salud.

Que establecelos criterios de funcionamiento y atencin en los
servicios de urgencias de los establecimientos de atencinmdica.

Definiciones

4.1 Atencin mdica,al conjunto de servicios que se proporcionan al

individuo, con el fin de promover,proteger y restaurar su salud.

4.2 Cartas de consentimiento informado,a los documentos

escritos, signados por el paciente o surepresentante legal o familiar,
mediante los cuales se acepta un procedimientomdico o quirrgico
con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigacin, una vezque se ha recibido informacin de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.

4.3 Establecimiento para la atencin mdica,a todo aqul, fijo o

mvil, pblico, social o privado, dondese presten servicios de atencin
mdica.

4.4 Expediente clnico,al conjunto de informacin y datos

personales de un paciente, que seintegra dentro de todo tipo
de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico,
social o privado, elcual, consta de documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos,pticos, magneto-pticos y de cualquier
otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer
losregistros, anotaciones, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en laatencin mdica del
paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.

4.5 Hospitalizacin,al servicio de internamiento de

pacientes para su diagnstico, tratamiento orehabilitacin, as
como, para los cuidados paliativos.

4.6 Interconsulta,procedimiento que permite la

participacin de otro profesional de la salud en la atencindel
paciente, a solicitud del mdico tratante.

4.7 Paciente,a todo aquel usuario beneficiario directo de

la atencin mdica.

4.8 Pronstico,al juicio mdico basado en los signos,

sntomas y dems datos sobre el probable curso, duracin,
terminacin y secuelas de una enfermedad.

4.9Referencia-contrarreferencia,al procedimiento
mdico-administrativo entre establecimientos para
laatencin mdica de los tres niveles de atencin, para
facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes,
conelpropsito de brindar atencin mdica oportuna,
integral y de calidad.

4.10 Resumen clnico,al documento elaborado por un

mdico, en el cual, se registran los aspectosrelevantes de
la atencin mdica de un paciente, contenidos en el
expediente clnico. Deber tener como mnimo:
padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin,
pronstico yestudios de laboratorio y gabinete.

4.11 Urgencia,a todo problema mdico-quirrgico agudo,

que ponga en peligro la vida, un rgano o unafuncin y
requiera atencin inmediata.

4.12 Usuario,a toda aquella persona, que requiera y

obtenga la prestacin de servicios de atencinmdica.

Generalidades

5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los

establecimientos de carcter pblico, social yprivado,
estarn obligados a integrar y conservar el expediente
clnico

5.2Todo expediente clnico, deber tener los siguientes

datos generales:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,

nombre de la institucin a la quepertenece

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

5.4Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin

o del prestador de servicios mdicos que losgenera, cuando
ste, no dependa de una institucin.

El paciente tienederechos de titularidad sobre la

informacin para la proteccin de su salud, as como para la
proteccin de laconfidencialidad de sus datos

Debern serconservados por un periodo mnimo de 5

aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

5.5Para efectos de manejo de informacin

Los datos personales contenidos en el expediente clnico, no

debern ser divulgados odados a conocer

Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos

personales contenidos en el expediente clnico, se requerir
la autorizacin escrita del mismo

5.6Los profesionales de la salud estn obligados a

proporcionar informacin verbal al paciente, a quinejerza
la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes.

Cuando serequiera un resumen clnico u otras constancias

del expediente clnico, deber ser solicitado por escrito.

5.9Las notas mdicas y reportes

Nombre completo delpaciente, edad, sexo y en su caso,

nmero de cama o expediente.

Fecha, hora y nombre completo de quien laelabora, as

como la firma autgrafa, electrnica o digital,

5.11Las notas en el expediente debern expresarse en

lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, conletra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.

5.13Los prestadores de servicios de atencin mdica de los

sectores pblico, social y privado, podrnelaborar
formatos para el expediente clnico, tomando en cuenta
los requisitos mnimos establecidos enestanorma

5.14El expediente clnico se integrar atendiendo a los

servicios genricos de consulta general, deespecialidad,
urgencias y hospitalizacin

5.18Adems de los documentos especificados en esta

norma como obligatorios, se podr contar con:
cubierta o carpeta
hoja frontal
notas de trabajo social, nutricin,
ficha laboral
5.19En los casos en que medie un contrato suscrito por
las partes para la prestacin de servicios deatencin
mdica, invariablemente deber existir una copia de dicho
contrato en el expediente clnico.

Del expediente clnico en consulta general y

de especialidad

6.1Historia Clnica.
6.1.1Interrogatorio.
6.1.2Exploracin fsica.
6.1.3Resultados previos y actuales de estudios
de laboratorio, gabinete.
6.1.4Diagnsticos o problemas clnicos.
6.1.5Pronstico.
6.1.6Indicacin teraputica.

6.2Nota de evolucin

6.2.1Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

6.2.2Signos vitales
6.2.3Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
quehayan sido solicitados previamente
6.2.4Diagnsticos o problemas clnicos
6.2.5Pronstico
6.2.6Tratamiento e indicaciones mdicas

6.3Nota de Interconsulta

6.3.1Criterios diagnsticos
6.3.2Plan de estudios

6.3.3Sugerencias diagnsticas y tratamiento

6.4Nota de referencia/traslado

6.4.1Establecimiento que enva

6.4.2Establecimiento receptor
6.4.3Resumen clnico
Motivo de envo
Impresin diagnstica
Teraputica empleada, si la hubo.

7 De las notas mdicas en urgencias

Deber elaborarla el mdico y deber

contener lo siguiente:
7.1.1Fecha y hora en que se otorga el
servicio
7.1.2Signos vitales
7.1.3Motivo de la atencin
7.1.4Resumen del interrogatorio,
exploracin fsica y estado mental, en
su caso
7.1.5Resultados relevantes de los
estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento quehayan
sido solicitados previamente
7.1.6Diagnsticos o problemas clnicos
7.1.7Tratamiento y pronstico

7.2Nota de
evolucin
7.2.1 Nota de
interconsulta
7.3Nota de
referencia/traslado.

8 De las notas mdicas en

hospitalizacin

8.1De ingreso.

8.1.1Signos vitales
8.1.2Resumen del interrogatorio,
exploracin fsica y estado mental,
en su caso;
8.1.3Resultados de estudios, de los
servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
8.1.4Tratamiento y pronstico.

8.2Historia clnica.
8.3Nota de evolucin.
8.4Nota de referencia/traslado.

8.5Nota Preoperatoria.

8.5.1Fecha de la
ciruga;
8.5.2Diagnstico;
8.5.3Plan quirrgico;
8.5.4Tipo de
intervencin quirrgica;
8.5.5Riesgo quirrgico;
8.5.6Cuidados y plan
teraputico
preoperatorios; y
8.5.7Pronstico.

8.8Nota postoperatoria.

8.8.1Diagnstico preoperatorio;

8.8.2Operacin planeada;

8.8.3Operacin realizada;

8.8.4Diagnstico
postoperatorio;

8.8.5Descripcin de la tcnica
quirrgica;

8.8.13Plan de manejo y
tratamiento postoperatorio
inmediato;

8.8.14Pronstico;

8.8.15Envo de piezas o
biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e
histopatolgico;

8.8.16Otros hallazgos de
importancia para el paciente,
relacionados con el quehacer

8.9Nota de egreso.

8.9.1Fecha de ingreso/egreso;

8.9.2Motivo del egreso;

8.9.3Diagnsticos finales;

8.9.4Resumen de la evolucin y el estado actual;

8.9.5Manejo durante la estancia hospitalaria;

8.9.6Problemas clnicos pendientes;

8.9.7Plan de manejo y tratamiento;

8.9.8Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;

8.9.9Atencin de factores de riesgo (incluido abuso

y dependencia del tabaco, del alcohol y de
otrassustancias psicoactivas);

8.9.10Pronstico;

8.9.11En caso de defuncin, sealar las causas de

la muerte acorde a la informacin contenida en
elcertificado de defuncin y en su caso, si se solicit
y se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

9 De los reportes del personal profesional

y tcnico

9.1Hoja de enfermera.

9.1.1Habitus exterior;
9.1.2Grfica de signos
vitales;
9.1.3Ministracin de
medicamentos, fecha,
hora, cantidad y va
prescrita;
9.1.4Procedimientos
realizados; y
9.1.5Observaciones.

9.2De los servicios auxiliares de

diagnstico y tratamiento.

9.2.1Fecha y hora del estudio;

9.2.2Identificacin del solicitante;
9.2.3Estudio solicitado;
9.2.4Problema clnico en estudio;
9.2.5Resultados del estudio;
9.2.6Incidentes y accidentes, si
los hubo;
9.2.7Identificacin del personal
que realiz el estudio;
9.2.8Nombre completo y firma
del personal que informa.

10 Otros documentos

10.1Cartas de
consentimiento informado.
10.2Hoja de egreso
voluntario.
10.3Hoja de notificacin
al Ministerio Pblico.
10.4Reporte de causa de
muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica.
10.5Notas de defuncin y
de muerte fetal.

10.1.2.1Ingreso hospitalario;
10.1.2.2Procedimientos de
ciruga mayor;
10.1.2.3Procedimientos que
requieren anestesia generalo
regional;
10.1.2.4Salpingoclasia y
vasectoma;
10.1.2.5Donacin de rganos,
tejidos y trasplantes;
10.1.2.6Investigacin clnica
en seres humanos;
10.1.2.7Necropsia
hospitalaria;
10.1.2.8Procedimientos
diagnsticos y teraputicos
considerados por el mdico
como de alto riesgo;
10.1.2.9Cualquier
procedimiento que entrae
mutilacin.