GUIAS DE MANEJO DE LAS ULCERAS VENOSAS

DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA VASCULAR Y EL

FORUM VENOSO AMERICANO 2014

Objetivo

Centrarse sobre el manejo de las ulceras venosas en todos los niveles de

atencin basado en la fuerza y la calidad de la evidencia.

Epidemiologia

Son la ms ulceracin comn sobre la extremidad inferior y del pie son el 70

% de toda las ulceras.

Varias estimaciones se ha hecho a partir de estudios observacionales sobre la

prevalencia oscilando entre 0,06% y 2%.

Tatsioni A, Balk E, ODonnell TF Jr, Lau J. Usual care in the management of chronic wounds: A review of the recent literature. J Am Coll Surg 2007;205:617-24

Metodologa

Divide en seis secciones subcomits:

Diagnstico
Terapia de compresiva
Ciruga / manejo endovascular;
Cuidado de herida
Cuidados auxiliares;
prevencin.

Todas las directrices fueron desarrolladas por sobre la base de las directrices
existentes con una literatura complementaria realizada por el subcomit
encargado.

Niveles de evidencia

Clasificacin CEAP

Definicin
Definicin estndar de lcera venosa como: Lesin abierta de la piel de la pierna o el
pie que ocurre en un rea afectada por la hipertensin venosa. [MEJORES
PRCTICAS]

Evaluacin Clnica
Cultivo de la herida
No se sugiere el cultivo de rutina de las lceras venosas, solo obtener muestras para
cultivo de la herida cuando exista evidencia clnica de infeccin. [2C]

Biopsia de Heridas
Se recomienda la biopsia de las lceras que no mejoran con la compresin estndar
despus de 4 a 6 semanas de tratamiento y para todas las lceras con caractersticas
atpicas. [1C]

Evaluacin de laboratorio
Se sugiere evaluacin de laboratorio para trombofilia en pacientes con antecedentes de TVP
recurrente y lceras venosas crnicas recurrentes. [2C]

Pruebas Arteriales
Se recomienda examen del pulso arterial y la medicin del ndice tobillo-brazo en todos los
pacientes con lcera venosa. [1B]

Ultrasonido venoso dplex

Se recomienda el examen de la extremidad inferior en todos los pacientes con sospecha de
lcera venosa. [1B]

Pletismografa
Se sugiere el uso selectivo en la evaluacin de pacientes con sospecha de ulcera venosa si el
ultrasonido no proporciona informacin sobre diagnstico definitivo. [2B]

CUIDADO DE HERIDAS
Limpieza de la herida
Se recomienda que las lceras deben ser limpiados inicialmente y en cada cambio de
apsito, realizando con un mnimo de trauma qumico o mecnico. [2C]

Desbridamiento
Se aconseja que las lceras venosas reciban desbridamiento completo en su
evaluacin inicial para eliminar tejido necrtico y la carga bacteriana excesiva. [1B]
Se sugiere que se realice desbridamiento adicional para mantener la apariencia y la
disposicin del lecho para la curacin. [2B]

Desbridamiento quirrgico
Se recomienda llevar a cabo el desbridamiento quirrgico de las lceras que presenten
escaras o tejido no viable. [1B]

Manejo de Celulitis
Se aconseja que la celulitis que rodea la lcera venosa puede tratar con antibiticos
sistmicos gram-positivas. [1B]

Tratamiento de la infeccin de la herida

Sugiere que tratar lceras venosas con > 1 x 106 UFC y evidencia clnica de la infeccin. [2C]
La terapia antimicrobiana para bacterias como estreptococo beta-hemoltico, pseudomonas, y
de estafilococos resistentes se pude iniciar a niveles ms bajos de UFC. [2C]

Se sugiere una combinacin de ruptura mecnica y terapia con antibiticos para ms xito en
la erradicacin infeccin de la lcera venosa. [2C]

Los antibiticos tpicos para las heridas infectadas

No se recomienda el uso de agentes antimicrobianos tpicos para el tratamiento de las
lceras venosas infectadas. [2C]

Seleccin apsito
Se aconseja seleccin de un apsito que va absorber exudado producido por la lcera
(alginatos, espumas). [2B]

Manejo de piel peri ulcerar

Se aconseja aplicacin de lubricantes de la piel debajo de la compresin para reducir la
dermatitis que comnmente afecta piel peri ulcerar. [2C]
En los casos graves de dermatitis, se puede utilizar esteroides tpicos para reducir el
desarrollo de ulceraciones secundarias y reducir los sntomas. [2C]

Indicaciones para terapia adyuvante

Se indica la terapia adyuvante para las lceras que no logran demostrar una mejora despus
de un mnimo de 4 a 6 semanas de la terapia estndar. [1B]

Compresin
Compresin lcera en curacin
En un paciente con una lcera venosa, se recomienda la terapia de
compresin para aumentar tasa de cicatrizacin de la lcera. [1A]

Compresin lcera Recurrencia

En un paciente con una lcera venosa curada, le sugerimos la terapia de
compresin para disminuir el riesgo de recurrencia de la lcera.[2B]

Vendaje
Se sugiere el uso de vendaje de compresin de mltiples componentes sobre los vendajes de
un solo componente para el tratamiento de las lceras venosas de la pierna. [2B]

Vendaje e insuficiencia arterial.

En un paciente con una lcera venosa y la enfermedad arterial subyacente, no se sugiere
vendajes de compresin si el ndice tobillo-brazo es 0,5 o menos, o si la presin en el tobillo
absoluta es menor de 60 mm Hg. [2C]

Compresin neumtica intermitente

El uso de la compresin neumtica intermitente esta indicado cuando otras

opciones de compresin no estn disponibles. [2C]

Manejo Endovascular / Quirrgico

Reflujo venoso superficial
En un paciente con una lcera venosa y venas superficiales incompetentes que
tienen reflujo hacia el lecho de la lcera, se sugiere la ablacin de las venas
incompetentes adems de la terapia estndar de compresin.

C6 [2C]
Para prevenir la recurrencia. [1B]
C5 . [ 1C]
C4b [ 2C]

Venas perforantes con reflujo en la ausencia de enfermedad venosa superficial, con

o sin incompetencia del sistema venoso profundo
En un paciente con venas perforantes insuficientes, con ulceras C5 o C6,
independientemente del estado de las venas profundas, sugerimos la ablacin de las
venas perforantes incompetentes. Adems de la terapia de compresin estndar. [2C]

Obstruccin venosa profunda infrainguinal y ulceras C5 o C6 o C4b

Se sugiere derivacin venosa autgena o endo flebectoma adems de la terapia de
compresin estndar para ayudar en la curacin de la lcera venosa y para prevenir la
recurrencia. [2C]

Reflujo del sistema venoso profundo con ulceras C4b, C5 o C6 - ligadura

Se recomienda la ligadura de las venas femoral o popltea como un tratamiento de rutina.
[2C]

Oclusin total crnica / estenosis severa

En un paciente con oclusin total o estenosis severa de la vena cava inferior o la vena ilaca, con
o sin enfermedad de reflujo del sistema venoso profundo, que se asocia con ulceras C4b, C5, o C6,
se recomienda la angioplastia venosa y recanalizacin con stent. [1C]

Estenosis/ Oclusin Venosa Crnica grave (bilateral) con lcera venosa crnicaReparacin abierta
En un paciente con oclusin crnica o estenosis severa de vena cava inferior o la vena ilaca con o
sin enfermedad de reflujo del sistema venoso profundo, que se asocia con una lcera venosa
crnica y el tratamiento endovascular no es posible, se sugiere el bypass quirrgico abierto [2C]

Oclusin/ estenosis severa iliofemoral unilateral con ulcera crnica -Reparacin

abierta
En un paciente en quien los intentos de reconstruccin endovascular han fracasado, se
recomienda el bypass quirrgico abierto con uso de la vena safena como una derivacin para
ayudar en la curacin de la lcera venosa y para prevenir la recurrencia [2C]

Medidas Auxiliares
Frmacos sistmicos
Para lceras venosas de larga data, se recomienda el tratamiento con pentoxifilina o
fraccin flavonoide purificada micronizada en combinacin con la terapia de
compresin. [1B]

Drenaje Linftico Manual

No se indica drenaje linftico adyuvante para la curacin de las lceras venosas de la
pierna crnicas. [2C]