FIEBRE Y

NEUTROPENIA
DR. Juan Carlos Nicols lvarez Jonap
R2PM
HEP

NEUTROFILOS ABSOLUTOS

 La neutropenia febril es una condicin

frecuente en los pacientes peditricos con
cncer.

 Segn reportes de revisin por el Up to date en el 2014 : basados en

Incidencia de neutropenia en sujetos normales basados en los datos
del 1999 a 2004 Estados Unidos Nacional de Salud y Nutricin (NHANES)
indican una prevalencia de neutropenia para los siguientes grupos de
poblacin :

EPIDEMIOLOGIA

NEUTROPENIA

(Overview of neutropenia in children and adolescents. Author Thomas D Coates, MD, up to date 2014)

(Overview of neutropenia in children and adolescents. Author Thomas D Coates, MD, up to date 2014)

 En la revista Argentina de microbiologa en el 2014 ; se publica un articulo

sobre estadificacion del riesgo y manejo del nio neutropenico febril de bajo
riesgo ; en donde se publica la siguiente clasificacin:

(Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010. IDSA, 2010)

(Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010. IDSA, 2010)

DIAGNOSTICO

FACTORES DE RIESGO

(Estadificacion del riesgo y manejo del nio neutropenico febril de bajo riesgo, Silvina Neyro, revista Argentina de
microbiologa en el 2014 )

REVALORACION DE LOS
FACTORES DE RIESGO
(Estadificacion del riesgo y manejo del nio neutropenico febril de bajo riesgo, Silvina Neyro, revista Argentina de
microbiologa en el 2014 )

ETIOLOGIA

IDSA 2010

Clasificar el riesgo

En relacin al grado de neutropenia y riesgo de

infeccin esta se clasifica en:
Riesgo alto cuando la cuenta de neutrofilos
absolutos (NT) es < 100 clulas/l
Moderado de 101 a 499 clulas/l
Bajo riesgo > 500 clulas/l.

Localizacin del foco infeccioso en

el paciente con neutropenia y fiebre
SITIO DE INFECCION

No DE CASOS

Gastroenteritis
Neumona
Colitis neutropnica

21
19
13

12.2
8.1
7.6

Mucositis
Otitis media aguda
Celulitas
Absceso perirectal
Sinusitis
Oral (diferente a mucositis)

10
7
5
4
2
2

5.8
4.1
2.9
2.2
1.2
1.2

Piel
Infeccin asociada a catter

2
2

1.2
1.2

Faringoamigdalitis
Infeccin de vas urinarias

1
1

0.6
0.6

TOTAL
Fiebre de origen oscuro

91
81|

53
47

Total

172

100

INP

(Estadificacion del riesgo y manejo del nio neutropenico febril de bajo riesgo, Silvina Neyro, revista Argentina de
microbiologa en el 2014 )

Cuando iniciar Vancomicina

1. Infecccin relacionada a cteter o de partes blandas en sitio de
venopuncin, vias intravenosas temporales y cateteres.
2. Mucositis Grado IV: Fibrina, ulcerada, dolor y necrosis
(Streptococcus viridans)
3. Colonizacin por neumococo resistente a penicilinacefalosporina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina
4. Diagnostico de sospecha o confirmado de meningitis
5. Infeccin sospechada o confirmada por Bacillus cereus

IDSA 2011

PACIENTE CON ALTO RIESGO

DE INFECCION BACTERIANA
A

HIM

Alto riesgo
Escenario A.
AMIKACINA

Neutropenia y Fiebre sin foco: CEFEPIME-

Escenario A. Neutropenia y Fiebre con foco infeccioso o

Escenario B, con foco abdominal: CEFEPIMA+AMIKACINA
PIPERACILINA/TAZOBACTAM.

Escenario C: N y F con choque: MEROPENEM-VANCOMICINA.

EVOLUCION
FAVORABLE con criterios de Uso de Vancomicina:
A y B-----7 dias.
C---------justificacin: continuar 7 dias.
no justificacin: SUSPENDER.
DESFAVORABLE: Revaloraciones y progresin a fngicos

(Fiebre asociada a neutropenia inducida por quimioterapia: revisin de las actualidades teraputicas SCOTT D. YOUNG, RONALD
FELD, Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Volumen 19, Nm. 2, marzo-abril, 2005)

(Fiebre asociada a neutropenia inducida por quimioterapia: revisin de las actualidades teraputicas SCOTT D. YOUNG, RONALD
FELD, Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Volumen 19, Nm. 2, marzo-abril, 2005)

EXAMENES DE LABORATORIO
Paciente con criterios de manejo ambulatorio con manejo antibitico
Biometra hemtica

Paciente con manejo intrahospitalario

Biometra hemtica, PCR, hemocultivo
En caso de foco infeccioso

Pulmonar : Rx de trax
Abdominal: Rx de abdomen
Regin perianal: USG para descartar absceso
Urinario: Urocultivo

Presencia de catter
Hemocultivo central y perifrico de manera simultnea y con la misma cantidad
de inculo

 Infiltrados localizados
Precoces: Aparecen junto con la fiebre. Se debe iniciar el estudio con hemocultivos, tincin de
Gram directa y cultivo de secrecin respiratoria. La etiologa es generalmente bacteriana, siendo
los agentes ms frecuentemente involucrados S. pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, S.
aureus, Klebsiella spp y P. aeruginosa.
Refractarios: Defi nidos por la falta de respuesta clnica luego de 72 horas de tratamiento
antimicrobiano. Su presencia constituye una indicacin perentoria para el estudio etiolgico con
tcnicas invasoras, como lavado bronco alveolar (LBA), de preferencia, o biopsia pulmonar
abierta en segundo lugar, procedimiento que entraa mayor riesgo en un paciente que
habitualmente est grave. Los microorganismos involucrados son los mismos que en los
infiltrados precoces, sumndose otras bacterias como Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium
spp, Nocardia spp, Stenotrophomonas maltophilia y hongos como Aspergillus spp y P. jiroveci.
Tardos: Son aquellos que aparecen ms all del sptimo da de tratamiento en la evolucin de
un episodio de NF. Es necesario aplicar en estas circunstancias tcnicas diagnsticas invasoras
como LBA o biopsia pulmonar abierta. Los hongos son los agentes de ms alta sospecha
especialmente Aspergillus sp, pero tambin puede tratarse de otras especies como P. jiroveci,
Fusarium sp, Mucor, etc

 Infi ltrados difusos

Ya sean precoces, refractarios o tardos, los infi ltrados
pulmonares difusos en nios con NF requieren la realizacin
de tcnicas invasoras para una adecuada orientacin
diagnstica. Los agentes ms frecuentemente relacionados
son virus respiratorios, como VRS, ADV, Para Flu, Flu,
MPVH, otros agentes virales del grupo herpes como CMV y
virus varicela-zoster (VVZ), P. jiroveci, Mycobacterium spp y
bacterias atpicas como M. pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae6.

TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Se establecer de acuerdo a los siguientes
criterios:
Cuadro clnico
Grado de neutropenia
Estado hemodinmico

 La decisin de suspender los antibiticos

se debe basar en el conteo de neutrfilos,
la persistencia de la fiebre y la presencia o
ausencia de factores de riesgo.

GRACIAS