PULMN , PARED

TORCICA, PLEURA Y
MEDIASTINO

Anatoma
Pleura
Parietal (pared torcica, el mediastino, el diafragma y el
pericardio)
Visceral (Cubre el pulmn y separa lobulos)
Espacio pleural
Arterias intercostal posterior, mamaria interna,
mediastinica anterior y frnica superior

La pleura parietal situada bajo las

costillas recibe numerosas
terminaciones nerviosas de los nervios
intercostales

Msculos

Primarios

Diafragma
Intercostales

Secundarios

Msculos que
unen la
extremidad
superior al
tronco

Esternocleidomastoideo
Serrato posterior
Elevadores de las costillas

Los msculos pectorales

mayor y menor
Trapecio y dorsal ancho.
Serratos anterior y posterior,
los elevadores y los
romboides mayor y menor

Anatoma
Trax seo

Anatoma
Trquea
12 cm
18-22 anillos
Dimetro 2.3 cm lateral y 1.8 sentido anteropost
La trquea recibe aporte sanguneo lateral y
segmentario de las arterias tiroidea inferior, torcica
interna, intercostal superior y bronquial.

Diseccin circunferencial de mas de 1cm

puede causar insuficiencia vascular y necrosis

Anatoma
Pulmones
Inicio de desarrollo a los 21-28 DDG
Etapa alveolar 7MDG hasta el parto
23 generaciones de bronquios
5 lbulos
Arterias bronquiales que nacen de la aorta torcica superior o el
cayado artico, en combinacin con art intercostales

Anatoma
Mediastino
Limites anatmicos del mediastino estn

formados por la abertura torcica

superiormente, el diafragma inferiormente,
el esternn anteriormente, la columna
vertebral posteriormente y la pleura
parietal medialmente.
Tres compartimentos:
Anterosuperior
Medio
Posterior

Seleccin de paciente para ciruga torcica

La valoracin se hace en funcin del procedimiento planeado.
Historia clnica completa, poner nfasis en:
- Disnea
- Sibilancias
- Hipocratismo digital
- Estado cardiopulmonar
- Edad
- Intolerancia al ejercicio
- Tabaquismo
- Tos productiva
- Obesidad
- Higiene bucal.

Evaluacin fisiolgica
Funcin pulmonar:
pruebas funcionales
respiratorias, Volumen
pulmonar, Espirometra,
Capacidad de difusin,
Determinacin de gases
arteriales.

Mecanismos pulmonares:
Capacidad Vital (CV),
Volumen Respiratorio
Forzado (FEV1).

Valoracin cardiaca: Prueba de Holter,

que valora al paciente llevando a cabo
su rutina normal durante 24 hrs, Pruebas
de estrs por ejercicio o frmacos,
Angiocardiogramas con radionclido,
Ecocardiografa en reposo y en esfuerzo
y Arteriografa coronaria.

Determinacin de gases
en sangre y PH en sangre
arterial: El PCO2 no debe
estar por debajo de 46
mmHg y/ el PO2 no
debe estar por debajo de
70 mmHg.

Rehabilitacin cardiopulmonar: 1
- 3 semanas antes de la Ciruga.

Incisiones torcicas
Toracotoma posterior o posterolateral:intervenciones en un
solo hemitorax, la reseccin pulmonar, la ciruga o reseccin
esofgica o la reseccin de partes de la pared torcica

Toracotomia anterior o anterolateral: mediastino, el

corazon, los grandes vasos y los hemitorax derecho e
izquierdo.

Esternotomia transversal: acceder a los hilios derecho e

izquierdo, y tumores mediastinicos

Lesiones congnitas de pulmn

La hipoplasia de los
pulmones: puede deberse a
una interferencia en el
desarrollo del sistema alveolar
durante los dos ultimos meses
de gestacion.

La agenesia pulmonar
unilateral puede ser ms
frecuente en el lado izquierdo
(-70%) que en el derecho
(=30%), y la proporcin entre
hombres y mujeres es superior
a 2:1.

Un quiste broncgeno se
forma a partir de un divertculo
traqueal o bronquial,
representan el 10% de las
masas mediastnicas infantiles
y se localizan en el mediastino
medio.

Enfermedad de la membrana
hialina (o sndrome de
dificultad respiratoria del
lactante)

La fibrosls qustica es un
trastorno autosmico recesivo
que se observa con ms
frecuencia entre las personas
de raza blanca. <20%
sobrevive hasta los 30 aos

Cncer de pulmn
El cancer de pulmon representa un problema sanitario

importante en todo el mundo.

En 2010 en EE. UU., se diagnosticaron 222.550 nuevos
casos de cncer de pulmn y bronquios
Mayor incidencia en hombres afroamericanos
Tabaquismo principal factor de riesgo
El radn es la segunda causa de cancer en EE.UU.

Anatoma patolgica
El cncer de pulmn se desarrolla como consecuencia de

una progresin de cambios histolgicos que produce el

tabaquismo:
1 ) Proliferacin de las clulas basales
2 ) Desarrollo de ncleos atpicos con nuclolos
prominentes
3) Estratificacin
4) Desarrollo de metaplasia escamosa
5) Carcinoma in situ
6 ) Carcinoma invasivo

Trminos componentes celulares predominantes

del cA pulmonar:
Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide)
Variante de clulas fusiformes
Adenocarcinoma
Acinar
Papilar
Broncoalveolar
Tumor slido con mucina
Carcinoma de clulas grandes
Clula gigante
Clula clara
Carcinoma adenoescamoso

Adenocarcinoma de pulmn
Es el tipo histolgico mas
frecuente y representa
aproximadamente el 45% de
todas las neoplasias
pulmonares.

Al microscopio optico esta

constituido por clulas cubicas
o cilndricas con una cantidad
adecuada o abundante de
citoplasma rosa o vacuolado y
algunos indicios de formacin
glandular.

El ACA de pulmn se desarrolla

a partir de las clulas
mucosecretoras del epitelio
bronquial.

La mayora de estos tumores

(75%) se localiza en la
periferia.
Metstasis a SNC

Carcinoma epidermoide de pulmn

El CE de pulmn se observa aproximadamente en
el 30% de los pacientes con cncer de pulmn.

Aproximadamente dos tercios de estos tumores

son de localizacin central y tienden a expandirse
contra el bronquio, causando compresin
extrnseca.

Estos tumores son propensos a desarrollar

necrosis central y cavitacion.

Se detecta mas fcilmente que el ACA mediante el

examen citolgico del esputo.

Cncer pulmonar de clulas pequeas (CPCP)

Forma aveniforme

No tratado evolucin rpida

2 a 4 meses de supervivencia

Invade agresivamente (vascular temprana)

Indiferenciado (subtipo con mejor pronstico)

Este tumor se estadifica en dos estadios: limitado (el proceso se limita a un hemitorax
ipsolateral con un solo puerto de radiacin) y extendido (metstasis evidentes).

Diagnstico y estudio
50% broncgeno no factible Qx TNM HC

biopsia
Infiltrado, ndulo, masa o atelectasia Ca (hasta que no se
demuestre lo contrario)
Hbitos
Rx, Tac, Mediastinoscopa, broncoscopa (fibroscopio
flexible) extensin proximal, cepillado bronquial, biopsia,
carina (operabilidad), toracotoma exploratoria, toracoscopa
Derrame pleural antes sospecha o confirmado CA tumor
extenso con invasin pleural o mediastnica estudio del
liquido biopsia pleural 50% (+)

Diagnostico
Sntomas intratorcicos:
Tos, hemoptisis, sibilancias y neumona
Signos y sntomas relacionados con el
crecimiento local del tumor.

Dolor torcico, Ronquera, Edema

de cuello o cara, Derrame pleural
Sntomas relacionados con la extensin
local de la enfermedad.
Si tiene localizacin apical puede dar
lugar al Sndrome de Horner.: miosis,
ptosis, anhidrosis y enoftalmos.

Sndrome de Pancoast: compresin del

n. Larngeo y paquete vasculonervioso.

Sndromes paraneoplsicos:
Sntomas extratorcicos: Secundarios a metstasis. *

Metablicos.
- Neuromusculares. seos.
Dermatolgicos.
- Vasculares. Hematolgicos

Clasificacin de la etapa
Sistema de clasificacin para

Cncer pulmonar del American Joint

Committee on Cancer (AJCC)

Tratamiento y pronstico
Segn TNM y tipo celular
Estado de paciente
Desalentadores EXCEPTO Ca localizado
Ciruga (nica opcin teraputica con posibilidad de

curacin)
Radioterapia (adyuvante)
Conjunto Qx, radio, quimio, inmunoterapia (optimo)

CPCNP 0 (oculto)
Esfuerzos Dx sitio y naturaleza Qx
Broncoscopa
Estudio x imgenes a repeticin (mensuales)

Cpcnp: etapa 0 carcinoma in situ

Ni invasivos, ni metastsicos
Qx
Fototerapia endoscpica (hematoporfirina)
Reseccin menos extensa (conservando tejido) 2do

cncer de pulmn

Etapa l
Reseccin Qx (toleran)
Buena valoracin preoperatoria del estado del pcte
Riesgo de muerte posoperatorio (procedimiento y

edad)
Deterioro de funcin pulmonar extirpar en pulmn
primario (segmento o en cua)
Radiacin craneal profilctica (adenocarcinoma y
carcinoma de clulas grandes)

Etapa ll
Qx supervivencia de 5 aos 30% 70%

metstasis regional o a distancia

Valoracin preoperatoria
Reserva pulmonar tolerable dosis altas de radiacin
20% en 3aos
Ciruga conveniente hasta etapa IIB

Etapa llla
Por afectacin ganglionar, previo a toracotoma no Qx

2% en 5 aos
En la toracotoma, reseccin de tumores primario y
linfticos notables 15-30% en 5 aos
Radioterapia posoperatoria reduce recurrencias
locales
Combinacin es lo ms ptimo, ciruga + radiacin

Etapa lllb
Con sntomas de Sx de vena cava superior radiacin

inmediata sin importar la etapa

Sntomas por: obstruccin traqueal, esofgica,
bronquial, parlisis de cuerdas o hemoptisis
radioterapia paliativa

Etapa lV
Quimioterapia txica
Poca supervivencia a 5 aos
Intervenciones teraputicas para aliviar obstrucciones

(lser endobronquial)

CPCP
Quimioterapia sin importar diseminacin neoplsica

supervivencia a 10 aos 5 %
Paciente: antes de una ciruga de reseccin
valoracin preoperatoria cuidadosa
Reserva pulmonar
Diagnstico tardo para Qx
Edad, funcin pulmonar, extensin del pulmn (Qx)

Terapia adyuvante
Combinacin de radioterapia de la enfermedad primaria

en trax y profilctica craneal

Quimioterapia del Ca broncgeno CNP mas eficaz en
adenocarcinoma y de clulas grandes

Tumores pulmonares neuroendcrinos

Se originan en clulas de Kulchitsky
Extremo benigno tumores carcinordes de ID
El carcinoide bronquial (adenoma bronquial)
Bronquios proximales
Crecimiento lento hacia la luz
Color rosa oscuro o rojo
Sintomatologia de obstruccin con infeccin y

atelectasia
Hemoptisis x vasculatura

 Extensin variable rara vez hacia estructuras

mediastnicas
A ganglios linfticos (10%) y rara vez metstasis
heptica
Por su origen neuroendcrino sindrome tipo Cushing
Puede ocurrir en nios (promedio 40 aos)
Broncoscopia

Tratamiento
Reseccin Qx
Lobectoma aunque se puede hacer mas

conservadores (en manguito)

Supervivencia 90%

Tumores que se originan en glndulas bronquiales

Cilindroma
Carcinoma adenoqustico
Tumores mucoepidermoides

 Localizacin central y surgen en bronquios con

cartlago
Benigna, maligna con o sin metstasis
Reseccin y extirpacin en bloque de los ganglios
Curacin elevada

Carcinosarcoma
Menos del 1%
Periferia del pulmn o bronquios proximales
Gamma amplia de edades (nios)
Comnmente fumadores del 6 decenio
2 aos despus del Dx (mortalidad alta)
Compuesto de tejido epitelial y mesenquimatoso

Tumores metastsicos
Comunes en evolucin clnica neoplasias primarias

no Dx
Diseminacin vascular primer lecho capilar
pulmn (no en contacto con el sistema portal)
TTO: ciruga agresiva (extirpacin quirrgica)
curativas (no hay pruebas curativas en otras
modalidades)

Pronstico
Indiferente si es uni o bilateral
Depende del tipo celular
Conducta biolgica
50% 5 aos

De consideracin
Ndulo pulmonar indeterminado (NPS) metstasis, Ca primario o lesin no

neoplsica
Lesiones pulmonares en Rx usual posterior a reseccin de Ca de colon 90%
maligno
Mayora de pctes con Ca de mama y melanoma Ca primario de pulmn
Investigar otra metstasis
Tto: Qx agresivo:
1.No hay indicios que no sea Ca
2.Hay metstasis extratorcica
3.Tumor primario no controlado
4.Pcte no tolera reseccin limitada

Infecciones pulmonares: Bronquiectasia

Dilatacin bronquial, evolucin crnica y afeccin variable

del parnquima vecino.

Manifestaciones clnicas: tos y produccin de esputo
mucopurulento que vara en volumen de 500 - 1,000
ml/da, fiebre baja con exacerbaciones agudas,
hipocratismo digital y osteoartropata pulmonar.
Diagnstico: Broncoscopa, TC (se ve mejor con este
estudio, se ve como anillo de sello) sirve para descartar
patologa cardiaca o respiratoria.
Tratamiento: Drenaje postural, fisioterapia torcica,
antibioticoterapia, ciruga.

Infecciones pulmonares: Abscesos pulmonares

Las ms frecuentes, pero no se pueden identificar por

clnica. Causas ms frecuentes:

Actinomicosis. - Nocardiosis.

-Aspergillus

Otras:
Sarcoidosis: enfermedad de las minas.
El tratamiento quirurgico esta indicado:
Cuando persiste la cavidad(> 2 cm y paredes gruesas)
Cuando la sepsis no desaparece despues de 8 semanas de
tratamiento medico
Cuando el paciente manifiesta hemoptisis
Para descartar una neoplasia.

Infecciones pulmonares: Infecciones

micobacterianas
Causada por el gnero Mycobacterium: El ms comn.
M. Tuberculosis, M. avium, M. Bovis: 95%.Bacterias cido-OH
Resistente. El M. tuberculosis es endmico en Mxico, 30,000
enfermos nuevos por ao se contagia por va respiratoria (gotas de
Flush) y va cutnea.
Afecta al parnquima pulmonar. Adenomegalia

mediastnica:
1ra infeccin: se forman granulomas
Foco de Gohn c/adenomegalia (complejo de Gohn).
2da infeccin: en radiografa se puede ver sobretodo en los pices

pulmonares.

Infecciones pulmonares: Infecciones

micobacterianas
Evolucin autolimitada o latente:
Tos seca y fiebre
Tos c/esputo hemoptisis fiebre nocturna diaforesis prdida de peso tos
crnica (por abscesos).
Para contagiarse debe haber antecedentes de haber estado en

contacto con una persona que tenga Tuberculosis, adems de

estar inmunocomprometidos (cansancio, mala alimentacin, etc).
Diagnostico
Datos relevantes:
Cultivo de esputo: se tarda de 24 hrs 7 das.
Lavados gstrico y traqueal: evita que el paciente aspire secreciones.
Lquido pleural: tipo exudado.
Biopsia pleural y pulmonar.
Radiologa torcica.

Infecciones pulmonares: Infecciones

micobacterianas
Tratamiento Mdico: Durante 6 meses. Cuando se

sospecha infeccin se da Isoniacida y se toma una Tele

de Trax. Si se cambia de medicamento, ste debe ser
gradual.
Isoniacida

5-10 mg/K da.

Etambutol 15-25 mg/K da daa la vista
Rifampicina 600 mg/da
Estreptomicina 0.5-1.5 g/da.
Pirazinamida 25-35 mg/K da.

Infecciones pulmonares: Infecciones

micobacterianas
La cirugia esta indicada en los siguientes casos:
Cavidad positiva abierta despues de 3-6 meses de quimioterapia, especialmente
cuando las micobacterias son resistentes.
Destruccion pulmonar, atelectasia, bronquiectasia, broncoestenosis que pueden
responder a la reseccion.
Cavidades negativas abiertas si son de paredes gruesas, la respuesta es lenta o el
paciente es poco fiable.
Para descartar el cancer.
Hemoptisis recurrente o persistente si se pierden mas de 600 mi de sangre en un
periodo de 24 h o menos.
Entre las opciones quirurgicas cabe destacar la

Hemoptisis masiva
Se define como una perdida de sangre por los pulmones superior a 500-

600ml (150ml de sangre coagulada) en 24 h.

Las principales causas:
Tuberculosis,
La bronquiectasia
Cancer

Tratamiento conservador
Vias aereas permeable
Broncoscopia y drenaje
Codeina
Monitorizar

Cateterismo angiografico; en pacientes con hemoptisis sin foco detectable

Enfisema
Se caracteriza por espacios
areos crecidos por un
proceso complejo de
destruccin del tejido elstico,
alteracin de la pared alveolar
y coalescencia de alvolos
daados.

Hay deterioro de ventilacin e

intercambio de gases.

Es una manifestacin de
enfermedad obstructiva
crnica avanzada.

Las reas afectadas pueden

ser difusas o localizadas
como vesculas o bulas.

Enfisema
Difuso: tiene un proceso destructor uniforme, con efectos

profundos en la funcin pulmonar y el intercambio de gases.

Vesculas: suelen ser subpleurales, no se profundizan ms
all del parnquima central. Se relaciona con la posibilidad
de formacin de neumotrax, la mayora son apicales.
Bulas: resultan de una coalescencia mayor de tabiques
alveolares destruidos, tienden a estar en el parnquima
pulmonar.
Tratamiento:
- Ciruga para bulas.
de pulmn.

- Ciruga para enfisema difuso. - Transplante

Neumopatas difusas

Tumores de la pared torcica

Derrame pleural
Liquido pleural regulado por Ley de Frank Starling
Es una acumulacin de lquido en el espacio pleural.
Trasudado: derrame constituido por un ultrafiltrado de

plasma con pocas protenas. No est infectado.

Exudado: derrame abundante en protenas causado por
alteraciones de la permeabilidad capilar por inflamacin o
infiltracin pleural.

Derrame pleural maligno

Afeccin directa del
tumor a la pleura:

Efectos indirectos:
neumonitis obstructiva,
obstruccin linftica o
venosa.

Pulmn, mama,
linfomas 2/3 de los
casos.

Con frecuencia 1er

signo de cncer.

Sntomas: Disnea,
Dolor pleurtico
(sntoma de
enfermedad pleural
ms frecuente), * Tos. *

25 % pueden cursar
asintomticos.

Exudado. 25% nico

signo de recidiva
tumoral. Habitualmente
es hemorrgico.

Se puede considerar
cono una enfermedad
metastsica a distancia

Promedio de vida de 90
dias

Citologa y/o biopsia pleural

positiva.

Derrame pleural maligno

Diagnstico:
Clnica. - Radiografa. - TAC.
Toracocentesis: es la clave para el diagnstico. *
Citologa. - Biopsia pleural.
Modalidades teraputicas:
Paliativa.
Diurticos.
Derivacin pleurovenosa/pleuroperitoneal.
Toracocentesis de repeticin.
Radioterapia/quimioterapia.
Pleurodesis: con talco.
Pleurectoma.

Epiema
Acumulacin de lquido purulento en la cavidad pleural:
Turbio o claro.
Presencia de grmenes en el examen microscpico: el

ms comn Staphylococcus aureus. *.

1ro hay que drenarlo quirrgicamente: pero no hasta
asegurar la snfisis pleural, sto requiere 10 14 das. *
Manifestaciones:
Al principio hay un derrame exudativo con concentracin elevada

de leucocitos.
Luego se forman adherencias fibrinosas.
Datos clnicos:
Dolor.

- Disnea.- Fiebre.

Empiema
Causas:
Infeccin del espacio pleural foco pulmonar (neumona bacteriana
50%). - Absceso pulmonar abierto a pleura.
Fstula broncopleural. - Tuberculosis. - Enfermedades micticas.
Postoperatorio en 25%
Tratamiento quirrgico
- Drenaje cerrado:
- Sonda (Argyle). + Catter (Pleurocath). + Fibrinolisis intrapleural.

- Drenaje abierto:
- Eloesser (1935). Clagett (1963).
- Decorticacin: + Toracotoma. + Toracoscopa.

Quilotorax
Flujo nornal de quilo: 1.5 2.5 L/da. Congnito.

Quilotrax: frecuentemente es masivo y causa sntomas,

presencia de quilomicrones en liquido pleural
Tratamiento:
Mdico. - Quirrgico.
Se liga el conducto torcico en su entrada en el trax por el hiato
diafragmtico

Neumotorax
Acumlacin de aire en el espacio pleural
Espontneo: 80% en adultos jvenes, ms comn en varones astnicos.
Primario. - Secundario.
Traumtico:
Cuadro clnico:
Dolor. - Disnea . - Hiperresonancia.
Hipomotilidad.

- Venas del cuello dilatadas.

Diagnstico: Valoracin radiolgica.

Tratamiento:
Sonda o aguja en trax: lnea axilar media en 2do espacio intercostal, con la punta

dirigida hacia el vrtice. >72h sin respuesta --->

Pleurodesis. - Ciruga.
Desbridacin.

- Recubrimiento mecnico, Desbridacin.

Mesotelioma
Se considera tumor maligno, agresivo (por haber invasin tisular
agresiva incluyendo pulmn, pared torcica, diafragma y mediastinos).
Se presenta despus de los 40 aos y predomina en el varn 2:1.

Se origina en el recubrimiento mesotelial de cavidades serosas.

Se presenta en un 80% en la pleura (tumor de pleura maligno o
benigno ms frecuente) y 20% en peritoneo. *
Antecedente de exposicin de Asbesto. *

Mesotelioma
Manifestaciones clnicas:
Dolor torcico.
Disnea.
Derrame.
Engrosamiento pleural.
Ndulos pulmonares. Diagnstico:
TC: el menos invasivo.
Toracotoma.
Ms invasivos pero ms especficos.
Biopsia pleural abierta.
Tratamiento:
Ciruga, radioterapia

Tumores mediastnicos