Universidad Austral

Evaluacin
Fonoaudiolgica en la
Parlisis Cerebral
Flga. Paulina Lin
Mayo 2012

Contenidos
Aspectos generales:
Definiciones y comorbilidad del usuario
con Parlisis Cerebral

Evaluacin de la Comunicacin:
Evaluacin Precursores del Lenguaje
Evaluacin del Lenguaje
Evaluacin del Habla

Evaluacin de la Deglucin

Aspectos Generales
Qu es la Parlisis Cerebral?

Parlisis cerebral
Resea
Durante los aos 1860, el cirujano
ingls de nombre William Little
escribi las primeras observaciones
mdicas de un trastorno enigmtico
que afliga a los nios en los primeros
aos de vida causando rigidez y
espasticidad de los msculos de las
piernas y en menor grado de los
brazos.

Parlisis cerebral

Resea

En 1897, Sigmund Freud not que los nios con

parlisis cerebral a menudo tenan otros
problemas como retraso mental, disturbios
visuales y convulsiones.
Freud sugiri, que a veces el trastorno puede
tener sus orgenes en etapas ms tempranas en
la vida, durante el desarrollo del cerebro en el
vientre.
"El parto difcil, en ciertos casos," escribi, "es meramente un
sntoma de los efectos ms profundos que influyen el desarrollo
del feto."

Definicin
Alteracin del movimiento y la
postura debido a un defecto o a una
lesin en un cerebro inmaduro.
Bax, 1964

Definicin
Deterioro
permanente
pero
no
inalterable de la postura y el
movimiento que surge como resultado
de un desorden cerebral no progresivo
debido
a
factores
hereditarios,
episodios durante el embarazo, el
parto, perodo neonatal o durante los
dos primeros aos de vida
The Bobath Centre, London 1993

Definicin
Un grupo de trminos que se
refiere a un grupo de trastornos no
progresivos pero a menudo
cambiantes secundario a lesiones o
anormalidades de un cerebro en las
primeras etapas del desarrollo.
Mutch, Alberman, Hagberg, Kodama y
Perat, 1992)

Incidencia
Entre los aos 1940 y 1950 , se hablaba de una
incidencia de 3.5 a 5 por cada 1000 nacidos
vivos, con una prevalencia de 5 por 1000
habitantes.
Actualmente se habla de una incidencia de 1.5
2 por cada 1000 nacidos vivos, con una
prevalencia de 1-5 por 1000 habitantes.

Causas
Congnitas
Adquiridas

Causas

Tipos
Topogrfica (sitio de la lesin)

Espstica
Diskintica
Atxica
Flccida
Mixta

Sintomatolgica
Hemi, Di,
paresias

Para,

Monoplejias

Clasificacin segn
severidad

Normalidad

Grado
Grado de
de severidad
severidad
Leve

Moderad
o

Nivel
Nivel de
de funcionalidad
funcionalidad

Sever
o

Alteraciones asociadas

Alteraciones visuales y/o auditivas.

Epilepsia
Osteoporosis (disminucin densidad hueso)
Osteopenia (tendencia a fracturas)
Contracturas y deformidades.
Enfermedades respiratorias
Retraso Mental.
Sensibilidad y percepcin anormales.

Evaluacin FA
Anamnesis

Evaluacin

Diagnstico (s) FA

FPL

Habla

Lenguaje

Comienzo de la Intervencin
FA:
Recopilacin de Datos

Propsito:

Determinar fortalezas y necesidades del

nio, ms que predecir conductas
futuras.
Determinar nivel fisiolgico de
organizacin del nio (estabilidad
permite determinar posibilidad de
tratamiento, mtodo, materiales, etc.)

Comienzo de la Intervencin
FA:
Recopilacin de Datos

A quin Evalo?
E.Ling.

Evaluacin FA:
Precursores del Lenguaje
Consideraciones:
Nivel de conexin con el medio
Nivel de alerta
Interaccin con objetos
Interaccin con personas

Comienzo de la Intervencin
FA:
Recopilacin de Datos

Gorski, Davison y Brazelton (1979)

reconoce 3 estados de organizacin en
un nio de alto riesgo:

Turning in (o estado fisiolgico): Todas las int.

Orientadas a estabilizar aspectos biolgicos.
Coming Out: Estabilidad del nio (resp,
peso). El nio comienza a interactuar con
padres. Puede iniciarse terapia
Reciprocity: En esta etapa el nio est
de alta e interacta con padres o
cuidadores de maneras predecibles.

Estados del Nio

Adaptado de la Escala de Evaluacin Conductual Neonatal (p.1)

Brazelton, 1972, Philadelphia: J.B.Lippincott, c.f. Rosseti, 2000
Estado
Estado de Sueo
1.- Sueo profundo
2.- Sueo Ligero

Despierto
3.- Somnoliento
4.- Alerta
5.- Ojos abiertos
6.- Llanto

Carctersticas
Sueo profundo con respiracin
regular, sin actividad ni
movimiento ocular.
Movimientos oculares rpidos,
movimientos iniciales azarosos,
movimientos similares a Sucking.
Ojos abiertos o cerrados,
movimientos de prpados,
movimientos suaves.
Atencin focalizada en objetos,
actividad motriz mnima.
Actividad motriz considerable,
alto nivel de actividad
Llanto intenso, dificultad para
calmarse incluso con un estmulo

Comienzo de la Intervencin
FA:
Recopilacin de Datos

Precursores del lenguaje

FORMA
CONTENIDO
USO

Evaluacin de la
Comunicacin
Precursores del Lenguaje

FORMA

CONTENIDO

USO

Evaluacin de la
Comunicacin
Instrumentos:
Escala REEL
Pautas informales
Procedimientos:
Actividades ldicas
Materiales: de acuerdo a
caractersticas del usuario
Y LOS USUARIOS CON PC?

Precursores de Forma
Proctor (1989)
1.Etapa I:
- Llanto agudo
- Manifestacin agrado desagrado
- Sonido vegetativos (eruptos, sonidos
que acompaan alimentacin)
- Sonidos neutros (suspiros, gruidos)
- Vocalizaciones

Precursores de Forma
2.- Etapa 2 (2-4 meses)
Predominan vocales pero emergen
consonantes (velares o posteriores)
Disminucin del llanto
Comienzan consonantes ms vocal (goo,
Ko)
Sonidos de placer.

Precursores de Forma
Etapa 3 (4 a 6 meses)
Combinacin consonante ms vocal
consistentemente
Imitacin de sonidos en juegos de balbuceo con
otros
Ms variacin en la produccin de vocales
Ms consonantes oclusivas y nasales
Emerge la risa (16 sem.)
Sonidos anteriores predominan
Variaciones entonacionales jugando solos con
juguetes
Desplazamientos hacia los agudos como gritos,
chillidos y hacia los graves como los gruidos

Precursores de Forma
Etapa 4 (6 10 meses)
Balbuceo reduplicativo
Variaciones consistentes en la entonacin
Secuencias tempranas no reduplicativas
emergen
Padres pueden asociar la aparicipn de las
primeras palabras a los 10 meses
Enunciados producidos slo con oclusivas
Exclamaciones breves de sorpresa comienzan
a aparecer

Precursores de Contenido
Seguimiento visual
Atencin a estmulos auditivos (detiene
su actividad, localizacin fuente sonora)
Responde a su nombre
Responde al no
Permanencia de objeto
Comprensin de rdenes simples
Reconoce por su nombre objetos
familiares

Precursores de Uso

Contacto ocular.
Sonrisa Social
Atencin y accin conjunta
Intencin comunicativa
Protoimperativos
Protodeclarativos
Sealamiento

Evaluacin de la
Comunicacin
Lenguaje
- Nivel Pragmtico
- Nivel Semntico
- Nivel Morfosintctico
- Nivel Fonolgico

 nfasis Comprensivo
Qu evaluamos?
En quines?

Diagnsticos FA Lenguaje
Trastorno de Lenguaje Secundario
Mixto: Homogneo, de Predominio
Expresivo

Evaluacin de la
Comunicacin
Habla:
Procesos Motores bsicos:

Respiracin
Fonacin
Resonancia
Articulacin
Prosodia

Disartria
Secundario a tono muscular anormal,
coordinacin y/o fuerza de los
msculos del habla.
Se afecta el rango de movimiento,
velocidad, fuerza, y exactitud de los
movimientos.

Disartria Infantil/ Disartria Adquirida

Disartria infantil difiere de

caractersticas de Disartria en adultos.
Los nios con trastorno motor nunca
han producido correctamente el habla y
tienen alteraciones significativas en el
control motor grueso y fino.
No tienen experiencias sensoriales o
motoras previas.
No tienen memoria de los movimientos
normales para el habla.

Caractersticas del Habla en usuarios con trastorno

motor

Depende de la severidad y
distribucin topogrfica de la
alteracin neurolgica.
Descripcin del desarrollo de la
produccin del habla en nios de
acuerdo a etiologa PC.

Desarrollo Habla
Bobath y Bobath, 1975

PC Espstica
Nios con diplejia y tetraplejia desarrollan
vocalizaciones tempranamente.
Buenas habilidades articulatorias que
dependiendo de la topografa de la lesin
pueden ir disminuyendo hasta perderse.
Tienden a mostrar disfonas.
Cambios se observan en la intensidad y calidad
de la voz y resonancia que se presentan el los
momentos de rpido crecimiento.
Regresin en el habla.

Desarrollo Habla
Bobath y Bobath, 1975

PC Diskintica
Alteracin motora oral severa desde el nacimiento.
Algunos nios presentan una produccin de vocales
limitada a los 18 a 24 meses. En general produccin
de sonidos puede estar restringida a pocos
fonemas.
Dificultad en la coordinacin del tracto vocal.
Slo algunos casos presentan comunicacin
funcional gracias a la articulacin de un nmero
limitado de palabras con inteligibilidad.
Comunicacin Aumentativa-Aletrnativa.

Desarrollo Habla
Bobath y Bobath, 1975

PC Atxica
Habilidades motoras tienden a ser
mejores que las anteriormente
mencionadas a lo largo del desarrollo,
mejorando con el crecimiento (alzas de
peso y aumento de estabilidad).
Pueden persistir diferencias en la
precisin de la articulacin.

Desarrollo Habla
Bobath y Bobath, 1975

Formas Severas de PC
Desarrollo del habla no progresa ms
all de los 3 a los 6 meses de edad de
desarrollo normal.
Mal pronstico desde el punto de vista
del habla.

Evaluacin PMB
Respiracin
Considerar posicionamiento:
Alteraciones estructurales y funcionales de
la postura.

Evaluacin PMB
Respiracin
Tipo
Modo
CFR
TMF (nios de 6 aos 11,47 seg. Con
DS3,02 seg)

Alteracin PMB en PC
Respiracin
Se altera por debilidad muscular,
hipertona a nivel de tronco,
coordinacin inadecuada entre la
respiracin y la espiracin.
Incide en la emisin de frases,
resultando en enunciado breves o
pausas inadecuadas.

Alteracin PMB en PC
Respiracin
Respiracin
Irregular,
mal coordinada

Diafragma
bloqueado
o reducida
funcionalidad

Control del
Soplo
deficiente

Respiracin
bucal,
Tipo costal alto

Evaluacin PMB
Fonacin
Calidad de la Voz

Alteracin PMB en PC
Fonacin
Alteracin en
la aduccin de las
Bloqueo en el inicio cuerdas vocales
de la voz

Voz forzadaestrangulada

Quiebres
tonales

Temblor

Evaluacin y Alteracin PMB en

PC
Resonancia
Depende de:
Funcin velar.
Presencia de alteraciones anatmicas a nivel
de la cavidad oral y nasal.

Evaluacin PMB
Articulacin
Considerar OFA en trminos de
estructura, tono y funcin
Articulacin

Alteracin PMB en PC
Articulacin:
En funcin de la fuerza, precisin y
coordinacin de movimientos de labios,
lengua y mandbula.

Diagnstico Habla:
Disartria

Evaluacin del Habla

POSTURA
La evaluacin de
la postura
involucra
identificar los
aspectos de la
estructura, tono y
movimiento que
pueden incidir en
el habla.

POSTURA
El equilibrio entre
las partes del
sistema vocal
aseguran una
produccin de la
voz adecuada.

POSTURA

Las alteraciones
posturales severas
pueden impactar
negativamente la
respiracin, dadas
las inserciones del
msculo
D12-L3
diafragma
6 A 12 costilla
Esternn

Cules son ?

POSTURA
La adecuada
estabilidad de
tronco, hombros y
cuello es esencial
para el habla.

Observacin de la Postura
Tono muscular general
Alineacin cabeza, hombro, tronco, pelvis.
Influencia del tono o la postura en la
respiracin.
Postura en la cual el nio vocaliza
habitualmente.
Postura en la cual el nio mejora habla.
Movimientos que acompaan produccin
del habla.

Procesos Motores Bsicos

RESPIRACIN
FONACIN
ARTICULACIN
RESONANCIA
PROSODIA

Respiracin
En la evaluacin de la respiracin es
necesario considerar presencia de
compromiso en el sistema
(pneumonia, atelectsia,
bronquiostasis, etc.)
En estos casos los nios que
evaluemos pueden presentar
inspiracin audible, secreciones
excesivas, tos ineficiente, asma.

Soporte
respiratorio
para
el habla

Respiracin
Tipo Respiratorio
Modo Respiratorio
CFR

Fonacin
Previa evaluacin ORL.

FONACIN

Tiempo mximo de Fonacin

Intensidad de la voz
Tono de la Voz
Calidad de la voz

Tiempo Mximo Fonacin

Grupo Etreo

Tiempo Mximo de Fonacin

Promedio

SD

2,6 2,11

5,55

1,87

3,0 3,5

5,51

1,49

3,6 3,11

7,79

2,37

4,0 4,5

8,01

2,11

4,6 4,11

9,22

2,19

5,0 5,5

8,06

1,97

5,6 5,11

9,42

1,65

6,0 6,5

10,99

3,06

6,6 6,11

11,47

3,02

Fuente: c.f. Marilyn Seif Workinger, Cerebral Palsy Resource Guide

for Speech-language Pathologist, Thomson Delmar Learning, 2005,
pg. 54

Intensidad y Tono
INTENSIDAD

TONO

Normal

Normal

Hipofnica

Desplazada a los
Graves

Aumentada

Desplazada a
agudos
Quiebres Tonales

Calidad de la Voz

Normal
Forzada-estrangulada
Soplada
Temblor

CONTROL MOTOR ORAL y

ARTICULACIN
Cara

Simetra

Labios

Protrusin
Rounding (o)
Retraccin
Cierre Labial

Lengua

Mandbula

Posicin en reposo
Protrusin
Retraccin
Lateralizacin

Elevacin
Repertorio vocales.

Apertura
Cierre

Paladar
Duro y
Blando

Estructura
Elevacin

vula

Estructura
Cierre velo-farngeo

CONTROL MOTOR ORAL y

ARTICULACIN
Bilabiales

Post-dentales

ARTICULACIN

Evaluar la produccin
de cada fonema en
Palatales
Slabas, palabras y frases
Alveolares

Post-dentales

RESONANCIA
Nasmetro

Resonancia
Observacin clnica:
Elevacin paladar blando.
Uso espejo de Glatzel.
Mejora de rendimiento con narinas
ocluidas.
Calidad de la voz.

PROSODIA

Intensidad
Tono
Tiempo
Caracterizan los modos de expresin a nivel
individual.

PROSODIA
Evaluacin a travs de la las actividades
realizadas previamente en evaluacin.
Monointensidad

Silencios
inadecuados

Monotona

Excesivas
Variaciones
intensidad

Acentuacin
excesiva
Y uniforme

VELOCIDAD

Nmero de palabras por minuto.

Normalidad?

INTELIGIBILIDAD
Valoracin de lo que interlocutor
entiende de mensaje

NATURALIDAD
Valoracin de cun extraa es el habla
en relacin a los idioma, cultura, sexo,
etc.

Evaluacin de la Deglucin

Evaluacin de la Deglucin
OFA!
Reflejos orales
Etapas de la Deglucin
Etapa
Etapa
Etapa
Etapa
Etapa

Anticipatoria
Preparatoria Oral
Oral
Farngea
Esofgica

Evaluacin Clnica
SUCCION

12 a 14
S.E.G

6/12 MESES

Chupete o friccin en dorso

lengua

MORDIDA

32-34 SEG

9/12 MESES

Presin en Encas

PROTRUSION
FRONTAL
TRANSVERSO

Tacto en Labios o Lengua

4/6 MESES
6/9 MESES

ARCADA

32 SEG

PERSISTE

MIGRA 6to mes/Tacto en 1/3

Lengua Faringe

BUSQUEDA

30 seg /34
SEG

3/6 MESES

Tacto en comisuras

DEGLUCION

34 SEG

PERSISTE

Bolo en Faringe

Cmo Evaluar?
Toma de decisiones ev. clnica

Evaluacin deglucin
Nios con
Alimentacin va
enteral

Nios con
Alimentacin va
oral

Prueba 3 cc de agua

Evaluar con consistencias y utensilios

que habitualmente usa

Aspiracin

Si

Detener Evaluacin*
Realzar sensorial bolo, espesar bolo

No
Probar con cambios de volumen,
consistencia
bolo

Cmo Evaluar? Procedimiento

Evaluador siempre debe visin global
del nio y zona oral.
Dar bolos desde posiciones donde el
nio lo pueda ver o sentir para anticipar.
Palpacin durante toda la evaluacin.
En caso de tos u otros signos de
aspiracin, detener evaluacin
Saturometra de
Incrementar volumen progresivamente
Pulso.
Blue dye test

Qu observar?
Depende de la funcionalidad que tiene y de la
consistencia utilizada:

Etapa Anticipatoria: observar apertura

bucal voluntaria, rechazo, agrado, etc.

Etapa Preparatoria- Oral: cierre labial,
barrido activo (dependiente de utensilio),
formacin de bolo.
Etapa Oral: propulsin bolo

Etapa Farngea: tiempos de gatillamiento

reflejo de deglucin, presencia de tos o
atoros, etc.

Qu observar?
Mtodo de presentacin alimento
(utensilio, entrenamiento
alimentadores)
Respuesta a variaciones en la
temperatura y sabor
Cierre labial alrededor de utensilio, al
masticar y deglutir.
Tipo de patrn masticatorio(mashishing,
munching, diagonal, rotatorio)

Qu observar?
Nivel de competencia en la masticacin
(habilidad de mantener la comida en la boca
hasta que est totalmente triturada)
Prdidas de alimento
Patrones de protrusin lingual
Movimientos laterales de lengua
Rangos de movimiento orales.
Trnsito del alimento.
Efecto de cambios de posicin al alimentarse en
la eficiencia.

Evaluacin de la Deglucin
Clnica
Instrumental (Gua ASHA)

DIAGNSTICO FA:
Disfagia Neurognica Orofarngeagrado de severidad
TRASTORNOS DE ALIMENTACIN DE ORIGEN CONDUCTUAL

Manejo de saliva?
Sialorrea de causa multifactorial
Indicadores

Bibliografa
Murry, T. Clinical Managment of
Swallowing Disorders. Plural Publishing,
second edition, 2001, captulo V
Groher, M. Dysphagia: Clinical
Managment in Adult and Children.
Mosby, 1 edicin, 2010, Cap. 3 y 11
Johnson, A. Medical Speech- Language
Pathology.Thieme, 2 edicin, 2007
captulo 9.
Seif Workinger, M. Cerebral Palsy.
Thompson, 1 ed., 2005

Taller
Evaluacin
Postural
PMB
Lenguaje o precursores?
Descripci