FILIACION

Nombres

y Apellidos : RPR
Fecha de Nacimiento : 27/08/14.
Edad : 36 aos.
Fecha de Ingreso EMG: 04/05/14 (12:14 hrs).
Fecha de Ingreso UCICOR: 04/05/14 (23:10
hrs).
Lugar de Nacimiento : La Libertad.
Lugar de Procedencia : Huachipa.
Ocupacin : Empleado.
Estado civil : Soltero.
HC : 2579641

RELATO
Paciente

refiere desde hace 3 semanas

cefalea, dolor abdominal, nauseas y algunos
vmitos.
Desde hace 2 semanas presenta cefalea
global gravativa predominio nocturno,
fotopsias, miodepsosias, disminucin del
campo visual derecho.
3 das antes de su ingreso presenta dolor
torcico precordial de intensidad 8/10, en
reposo, irradiado a MMSS izquierdo,
acompaado de signos neurovegetativos,
con una duracin

 aproximada

de 20 minutos y que calmo con

relajante muscular.
2 das antes del ingreso ausencia de dolor
precordial, pero presenta disnea a pequeos
esfuerzos y al reposo, disnea paroxstica
nocturna, nauseas y vmitos.
6 horas antes de su ingreso presenta SAT no
cuantificada y malestar general.

HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

MEDICINA 04.05.2014 12:14
PA: 160/100
Sat: 87%
Mucosa

FC: 140x

FR: 24x

T:

oral seca, llc<2seg, no cianosis distal.

A.
Respiratorio:
roncantes
diseminados,
crepitantes en ambas bases.
A.
Cardiovascular: RCRR, aumentados en
frecuencia
Neuro: Glasgow 15, respira espontneamente,
NO: signos meningeos, focalizacin.

IMP DX
1.

NAC

2.

HTA no Controlada

3.

Desprendimiento de Retina

PLAN DE TRABAJO

Hgma completo, GUC, Serologa, AGA y e-.

Rx Trax

RX.TORAX

Rp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Dieta Blanda
Va salinizada
Ceftriaxona 2g EV c/24h
Azitromicina 500mg VO c/24h
Omeprazol 40mg EV c/24h
Captopril 25mg SL PRN PA >= 140/90
Paracetamol 1g VO PRN T>= 38.5
O2 x CBN 3L/min
HGT c/8h
CFV + BHE

OBSERVACION MEDICINA
04.05.2014 16:40
DX
1.
2.
3.
4.
5.

HTA no controlada
SD. de Dificultad Respiratoria: NAC
Desprendimiento de Retina x HC
Gastritis Superficial x HC
D/C ER Aguda

PLAN
1.
2.

AGA y e-, serologa, Ex orina, PCR, ANA

EKG, Eco Renal

04/05
Hb/Hcto

11.4/33.3

Leuco
(Ab, Seg, E, B,
M, L)
Plaq

15 260
(2,86,2,0,2,8)

VCM/HCM/CHC
M
Glucosa

79.5/24.9/31.3

391 000

04/05 07:10
PM
pH

7.431

pCO2

33.4

HC03

21.8

PO2

99.8

55/1.94

SO2

96.4

TP/INR

13.2/1.11

Paf

312

Prot T/ alb

5.66/2.87

FiO2

32

3.2

NR/NR/NR

Na

137

Negativo

Cl

106

Glu

125

Lact

1.1

Anion GAP

9.2

U/Cr

PCR

AgHBs,
VDRL, VIH
ANA

109

7.6

Rp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Dieta Blanda Hiposdica

Na Cl 9%o 1000cc > 45 g x min
Ceftriaxona 2g EV c/24h
Azitromicina 500mg VO c/24h
Omeprazol 40mg EV c/24h
Amlodipino 10mg VO c/24h
Captopril 25mg SL PRN PA >= 140/90
Paracetamol 1g VO PRN T>= 38.5
O2 x CBN 3L/min
HGT c/8h
CFV + BHE

04/05
Hb/Hcto
Leuco
(Ab, Seg, E, B,
M, L)
Plaq
Glucosa
U/Cr
TP/TTP
Prot T/ alb
BT/TGO/TGP
DHL/Ca
PCR/VSG

PRO BNP

04/05

11.4/33.3
15 260
(2,86,2,0,2,
8)
391 000
109
55/1.94
13.2/5.66/2.87

06/05

07/05

09/05

10.4/31.1
12 360
(3,82,1,0,4,1
0)
362 000
105
69/2.34
14/59.1

9.6/28.7

10/30.9
10 170
(3,65,5,0,5,22)

10.9/32.2
8 890
(1,65,7,0,5,22)

350 000
105
61/2.5
13.7/50.9

390 000
101
66/2.64
13.1/-

480 000
111
86/3.05
12.3/43.8

0.4/24/40
519/7.9
10.1/-

8/58

7.6/17 512

Trop
T/CPK
T/CPK MB

Trop
MB/Miog
Ex Orina

05/05

I/CK

CT/HDL/LDL/TG
Elect orina 24h

02h
2.7/212/18
13h
1.73/180/14
3.28/4.38/56.
9
Pro 1+, S. ocu
2+, pH 7,
Den 1010, L
10-20, H 2040

Aldosterona:
13.7

-/-/111/123

185/36/112/Cl 30, Na 51, K

9.2
Vol 2200

Elect sangre

Metanef
orina
24h
A
Vanilman
orina 24h

Cl 20.4, Na 47, K
14.8 Orina al Azar
Na 130, K 3.4, Cl
93

0.18
6.3

FUNCIONES BIOLOGICAS UCICOR

PA

: 170/128 mmHg (PAM : 142 mmHg)

FC : 141 x min.
FR : 32 x min.
T : 37 C.
Sat O2 : 89%. Fi02 : 32%.
Peso : 60 Kg.
Talla : 1.55 m
IMC : 24.97 Kg/m2.

DIAGNOSTICOS
FALLA CARDIACA AGUDA :

EDEMA AGUDO DE

PULMON CARDIOGENICO.
IMA Q CON STE ELEVADO PERSISTENTE DE
CARA ANTERIOR EVOLUTIVO.
KILLIP KIMBALL III. SCORE DE RIESGO TIMI : 6
(MORTALIDAD AL MES : 16.1%).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
RETINOPATIA : DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

INTERCONSULTA
Oftalmologa
05/05/14
Retinopata Hipertensiva Aguda
Edema Macular OD
NO desprendimiento de retina
08/05/14
Retinopata Hipertensiva III
Edema Macular

IMAGENES

07/05/14: Ecog Renal: Litiasis Renal Izq (6mm)

08/05/14: Ecog Doppler Renal: Normal

06/05/14: Ecocardiograma: FSVI disminuido, FE 42%,

Hipocinesia de todas las regiones apicales, Ins Mitral Leve
Moderada, HTTP leve, Derrame pericrdico laminar: HCVI,
Cardiopata Isqumica, No coartacin de Ao.

IMAGENES

07/05/14: TEM TORAX S/C: Patrn en vidrio

deslustrado difuso bilateral a predominio Derecho
sugerente de Edema Pulmonar en resolucin. Proceso
secuelar pulmonar. Derrame pleural bilateral.
Derrame pericrdico.

07/05/14: TEM ABD-PELVIS S/C: Dilatacin

de Ao abdominal a D/C Aneurisma.

11/05

13/05

Hb/Hcto
Leuco
(Ab, Seg, E, B,
M, L)
Plaq

14/05
10.5/32.3
9 820
(2,72,5,0,4,
17)
565 000

Glucosa

132

U/Cr

106/2.51

Prot T/ alb

5.66/2.87

84/2.5

BT/TGO/TGP/FA
DHL/Ca
PCR/VSG

-/28/60/126
264/2.6/-

Trop
MB/Miog
Ex Orina

3.28/4.38/5
6.9

I/CK

ANCA
Ig G/M
FR
Sat
Trans/Hierro
ser

Cil gran 0-1,

Den 1025, L 0-1,
H 0-1
Negativo
1700/62
6

8/30.2