ASISTENCIA DE ENFERMERIA

EN PACIENTES CON ACV

ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
Principal problema
neurolgico en el mundo
Tasa global de mortalidad
del 30%
Tercera causa de muerte
en EEUU
1 causa responsable de
incapacidad a largo plazo
60,000 personas tienen un
ataque cerebral cada ao
De la cifra anterior se
estiman 158,000 muertes

Definicin:
Perdida repentina
de la funcin
cerebral por
interrupcin del
aporte
sanguneo al
encfalo de
forma no
traumtica

ACV

TIPOS DE ACV

CAUSAS DEL ACV

Trombosis:
coagulo de sangre dentro
de un vaso cervical
Embolia:
coagulo de sangre que llega
al cerebro desde otra zona
del cuerpo
Isquemia:
disminucin del flujo
sanguneo a una zona del
encfalo
Hemorragia cerebral:
rotura de un vaso en el
encfalo con hemorragia
en el parnquima o en
espacios peri cerebrales

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Alcoholismo
Exceso de peso
Sedentarismo
Hipertensin arterial
Fibrilacin auricular
Enfermedad cardiaca
Hipercolesterolemia
Diabetes

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dficit neurolgico
Perdida motora:
Hemiparesis,
hemiplejia,
enfermedad de las
moto neuronas
ocasionando
perdida del control
voluntario de los
movimientos

Cont. Manifestaciones clnicas

Deficiencia en la comunicacin:
Alteraciones del lenguaje y la
comunicacin
-disartria (inteligible)
-disfasia o afsia
-apraxia (incapacidad para ejecutar
un acto aprendido

Cont. Manifestaciones clnicas

Cambios en los niveles de conciencia

- estupor
-confusin
-agitacin
-coma
Convulsiones

MEDIOS DE DIAGNOSTICO
Valoracin y evaluacin neurolgica
Tomografa, angiotac
Electroencefalograma
Exmenes de laboratorio
(glicemia.electrolitos,funcin
hepatica.renal,hematologa y gases
arteriales)
Puncin lumbar

Cuidados de enfermera
Constante
observacin
Monitoreo de
signos vitales
Conservar
adecuada
ventilacin y
oxigenacin

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Mantener va rea
permeable
Vigilar y reportar estado
de conciencia
Valorar movilizacin de
los miembros
Llevar estricto control de
signos vitales:
F.C. detectar arritmias
T.A. reportar
hipertensin
T control y
prevencin de elevacin

Continuacin cuidados enfermera

Detectar signos de deterioro neurolgico, tomar en cuenta la trada:

-bradicardia
-hipertensin sistlica
-amplia presin del pulso
Mantener un acceso venoso permeable
-miembro superior no afectado
Coordinar actividades con los servicios de apoyo (radiologa. lab. Clnico)
Observar, registrar e informar todo cambio:
-neurolgico
-signos vitales
- coloracin de la piel
-relajacin de esfnteres
Conocer y aplicar la escala de Glasgow. Valorando:
- Respuesta motora
- Respuesta verbal
- Apertura ocular

ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
Espontnea

Ojos abiertos mantenidos

A la llamada

Ojos abiertos a la llamada

Al dolor

Ojos abiertos al dolor

Ausente

Ausencia de respuesta

RESPUESTA VERBAL
Orientado

Desorientado

Desorientacin temporoespacial

Habla desordenada o
inapropiada

Mezcla palabras sin relacin entre si

Ininteligible

Sonidos incomprensibles, gemidos

Sin respuesta

Sin emisin de sonidos

RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes

Localiza el dolor

Protege el dolor con la mano

Retira la extremidad

Retira la extremidad con defensa

imprecisa

Flexin anormal

Flexin anormal de la extremidad

afectada: Decortificacin

Extensin anormal

Extensin patolgica: Descerebracin

No respuesta

Ausencia de respuesta motora

Continuacin cuidados enfermera .

Asegurar el correcto y seguro traslado del paciente a

los servicios de apoyo
Llevar el registro estricto del balance
hidroelectrolitico
- Control de diuresis horaria
Aplicar medidas de confort relacionadas con su
inmovilidad
- medidas de seguridad y proteccin
- mantener alineacin corporal
- uso de dispositivos mecnicos
-cambio estricto de posicin c/ 2 hs. (evitar el
lado afectado)
- respetar su individualidad

Continuacin cuidados de enfermera

Medidas de confort
- propiciar reposo y sueo
- cuidados de piel y mucosas
- prevenir formacin de
escaras
- mantener higiene corporal
Propiciar un ambiente
tranquilo
- disminuir estmulos
sensoriales
- estimularlo a que este
orientado
- flexibilizar horarios de visita
- procurar un entorno
agradable

Continua cuidados de enfermera

Acompaar la situacin de
crisis del paciente y la
familia y reconocer cuando
brindar ayuda conveniente
- incorporar a la familia
precozmente al
cuidado del paciente
- brindar apoyo y educacin
al paciente y
a la familia
- mantener adecuada
relacin enfermerafamilia-paciente
apoyndolos
emocionalmente

Continuacin cuidados de enfermera

Cuidados importantes
- estimular constantemente el
aprendizaje
permanente
- propiciar el auto cuidado y la
independencia
- demostrar actitud y comunicacin
positiva
- establecer cdigos para la
comunicacin
- evitar reforzar conductas
regresivas
- demostrar paciencia y seguridad en
todos los procedimientos