HEMATOLOGIA

AULA 4
ANEMIAS HEMOLTICAS
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Mdico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uning/Maring/PR
Setembro/2013
L. A. Burden 2005

ANEMIAS HEMOLTICAS
Hemlise: destruio prematura de eritrcitos
Anemia hemoltica: MO no consegue compensar
Gravidade da anemia: intensidade/velocidade da
hemlise e da resposta medular (MO)
Assintomtica ou rapidamente fatal (IAM, ICC)

ANEMIAS HEMOLTICAS
Apresentao clnica depende da causa (p.ex.,
crises lgicas na doena falciforme)
Existem muitas causas (testes especficos) de
hemlise (exames gerais)
Abordagem diagnstica/teraputica da hemlise
depende da causa subjacente da mesma

HEMLISE
Hemlise Intravascular
Destruio das hemcias dentro do espao vascular
Hb liberada na circulao (hemoglobinemia) e
eventualmente perdida na urina (hemoglobinria)
Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado
pelo fgado), o que reduz a haptoglobina srica
Excedida a saturao da haptoglobina, Hb livre
filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinria)

HEMLISE
Hemlise Intravascular
A Hb reabsorvida armazenada nas clulas
epiteliais tubulares renais como hemossiderina
Quando a hemlise crnica, clulas epiteliais
cheias de hemossiderina podem ser encontradas na
urina (hemossiderinria; reao azul da Prssia)

HEMLISE
Hemlise Extravascular
A destruio das hemcias senescentes ou
anormais ocorre no interior dos macrfagos,
mormente no bao, no fgado e na MO
A anatomia do bao o torna mais sensvel para
detectar alteraes mnimas nos eritrcitos e
remov-los (diferentemente dos demais locais)

HEMLISE
Consequncias:
Reduo da sobrevida de hemcias
Rpido catabolismo do heme (macrfagos), com
produo de pigmentos biliares e CO
O ferro reaproveitado
Protoporfirina convertida em biliverdina e esta
reduzida a bilirrubina , que circula ligada albumina

HEMLISE
Consequncias:
No fgado, a bilirrubina conjugada com cido
glicurnico (glicuroniltransferase), formando a
bilirrubina conjugada (bilirrubina-diglicuronato),
excretada nas fezes (bile)/urina (reabsoro)
Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina sinal de
excreo de bilirrubina conjugada (ou direta)
Bilirrubina no-conjugada (indireta) no
excretada na urina!

HEMLISE
Consequncias:
No intestino, a bilirrubina reduzida a uma srie de
compostos incolores (urobilinognios)
Os urobilinognios podem gerar compostos coloridos
(urobilinas) ou fazer a recirculao entero-heptica
A grande quantidade de urobilinognio excretado leva
a formao de clculos biliares, inclusive com
ictercia obstrutiva (aumento da BD e colria)

HEMLISE
Consequncias:
A elevao de bilirrubina indireta no plasma se
manifesta como ictercia acolrica (j que a BI no
excretada na urina)
A hiperatividade fagocitria pode gerar
esplenomegalia e hepatomegalia
A medula ssea tambm estar hiperplsica, com
aumento da eritropoese (at 6-7 vezes o normal)

HEMLISE
Consequncias:
Quando a sobrevida eritrocitria menor que 20
dias, a MO no consegue mais compensar as
perdas, e surge a anemia
Refletindo a hiperatividade da MO, h aumento de
reticulcitos no sangue (reticulocitose)
Nas anemias hemolticas crnicas e graves, podem
ocorrer alteraes sseas importantes

HEMLISE
Em geral, os mecanismos que causam hemlise
podem ser divididos em quatro grupos:
Anormalidades da membrana das hemcias
Anormalidades da hemoglobina
Anormalidades das enzimas eritrocitrias
Fatores externos s hemcias

HEMLISE
Anormalidades da membrana das hemcias
Afetam forma e/ou deformabilidade das hemcias
Exemplos: esferocitose, estomatocitose,
eliptocitose (hereditrias); HPN (complemento)
Hemlise extravascular (macrfagos do bao)
devido a pouca deformabilidade
Diagnstico: Hmg/SP; fragilidade osmtica; estudo
de protenas de membrana (eletroforese); outros

HEMLISE
Anormalidades da hemoglobina
Podem ser estruturais ou de sntese (ritmo)
Tambm alteram viscosidade/deformabilidade
A Hb anormal mais conhecida a HbS
Anormalidades no ritmo da sntese: talassemias
Diagnstico: clnica; Hmg/SP; solubilidade Hb;
eletroforese Hb; pesquisa de Hb instveis, HbH,
Barts, corpos de Heinz; estudos genticos

HEMLISE
Anormalidades das enzimas eritrocitrias
Apenas algumas tem maior importncia prtica:
Defeito na via das pentoses: G6PD
Defeito na via de Embden-Meyerhof:
Piruvatocinase
Diagnstico: clnica; Hmg; G6PD (Brewer;
quantificao; estudos moleculares); na ausncia de
alteraes de G6PD, estudar demais enzimas

HEMLISE
Fatores externos (extrnsecos) s hemcias
Fixao de anticorpos membrana
IgM (aglutininas)
IgG (incompletos; causam esferocitose imune)
Ativao do complemento (hemlise intravascular)
Diagnstico: clnica; Hmg/SP; TAD (Coombs
Direto); TAI (Coombs indireto); pesquisa de
aglutininas e outros Ac/complemento

HEMLISE
Fatores externos (extrnsecos) s hemcias
Leso mecnica
Deposio de fibrina na (micro)circulao:
hemlise microangioptica (CID, PTT, SHU)
Valvopatia cardaca (prtese)
Marcha prolongada
Infeces
Malria, viroses (imune) etc.

Testes para Diagnosticar

Hemlise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hemograma Seriado
Contagem de Reticulcitos
Bilirrubinas Sricas
DHL Srica
Haptoglobina Srica
Hemosiderinria
Hemoglobinria

Anemia Hemoltica
Anemia por aumento da destruio eritrocitria
Meia-vida menor das hemcias
Normoctica/Normocrmica
Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
Geralmente assintomtica at que a meia-vida
eritrocitria seja menor que 20 dias
MO compensa at 6-7 vezes

Anemia
Hemoltica
Reticulcitos e IPR

Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta

Aumentadas

DHL

Aumentada

Haptoglobina

Diminuda

Hemoglobinria

Presente

Hemosiderinria

Presente

Urobilinognio na Urina

Aumentado

Meia-vida Hemcias Cr 51

Diminuda

Anemia Hemoltica
Microangioptica

Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia
Cardaca
Uremia
Hipertermia
Maligna
www.drsarma.in

Drepancitos (SS)
Anemia Falciforme

www.drsarma.in

Target Cells (Clulas Alvo)

Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia

Esferocitose

Esferocitose Hereditria

Acantocitose
Spur Cells
5-8 Espculas
Irregulares
AHA
Artefato

www.drsarma.in

Testes para Definir a

Causa da Hemlise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Eletroforese de Hemoglobina
Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
Fragilidade Osmtica (Esferocitose)
Crioaglutininas (AHC)
Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Algoritmo para Diagnstico

Anemia?
Histria e EF

Hb, Ht Diminudos

Identifique a Causa
RPI/Reticulcitos
<2

RPI/Reticulcitos
>2

VCM, HCM, CHCM, SP

Sgto ou Hemlise

Microctica/Hipocrmica
Anemia Ferropnica

Macroctica
Megaloblstica

Coombs D e I

Normoblstica

Eletroforese Hb

Ferritina, IST, Fe MO

Folatos

Fgado, lcool

Fragil. Osmtica

Talassemia, Hbpatia

B12;
Perniciosa

Tireoidopatia

Teste de HAM

Anemia Sideroblstica

Drogas

Crioaglutininas

Doena Crnica, Pb

Medulopatia

CID, PTT, SHU

Obrigado!