CURSO DE GINECOOBSTETRICIA.

RESPONSABLE :
DR. ROGER VILLALTA FARFAN

AMENORREA
DEFINICIN
CICLO MENSTRUAL NORMAL:
CICLO OVRICO:
MADURACIN FOLICULAR
FASE LUTENICA
CICLO UTERINO (ENDOMETRIAL):
FASE PROLIFERATIVA
FASE SECRETORIA
FASE DESCAMATIVA
FASE REGENERATIVA

CLASIFICACIN DE AMENORREAS:
- FISIOLGICAS

- PATOLGICAS

1. SEGN EPOCA DE PRESENTACIN:

A AMENORREAS PRIMARIAS.
B. AMENORREAS SECUNDARIAS (> 4 MESES)

2. SEGN GRAVEDAD RESPUESTA A ADMNISTRACIN

DE P E - P.
A DE I LEVE: ALTERACIN DE LA FUNCIN OVRICA
GENERATIVA. PRUEBA P: POSITIVA.
B DE II GRAVE: TRASTORNO DE LA FUNCIN OVRICA
GENERATICA Y VEGETATIVA. PRUEBA P: NEGATIVA.

3. SEGN CANTIDAD SECRETADA DE GNT.

A HIPOGONADOTROPA: INSUF. OVRICA SECUNDARIA.
B NORMOGONADOTROPA
C HIPERGONADOTROPA: INSUF. OVRICA PRIMARIA.

4. SEGN LOCALIZACIN DE LA CAUSA:

A CENTRALES.
B PERIFRICAS (OVARIOS RGANOS GENITALES).
C POR DISREGULACIN (TIROIDES - SUPRARRENALES).

CAUSAS DE AMENORREA
PERIFRICAS :
VAGINA :
1. ATRESIA HIMENEAL.
2. ATRESIA VAGINAL (TRAUMAT., RADIACIONES).
3. APLASIA VAGINAL.
UTERO Y CERVIX :
1. ATRESIA CERVICAL.
2. ATRESIA Y SINEQUIA DE CAVIDAD UTERINA: TBC,
LEGRADOS, CAUTERIZACIN Y ESCARIFICACIN.
3. HIPOPLASIA UTERINA: DEFICIT E. INSENSIB.
RECEPTORES - DISG. GONADAL - ADRENOGENITAL.

DE

4. APLASIA AGENESIA UTERO: DISG. GONADAL FEMINIZACIN TESTICULAR.

5. CICLO SILENCIOSO.

AMENORREA CAUSA GONADAL

OVARIO HIPODESARROLLADO MALFORMADO

(VER CANTIDAD DE PARNQUIMA GERMINAL).
1. DISGINESIA GONADAL: FRACASO EN DIF. DE
GONADAS. ES HIPOPLSICA FALTA HAY
RUDIMENTOS DE ELLOS. ES CONGNITA Y SE DEBE A
ANOMALAS CROMOSMICAS.
LAS MS CONOCIDAS SON:

A. SINDROME TURNER : AMENORREA PRIMARIA,

CRECIMIENTO PEQUEO, PTERIGTON CUELLO, TORAX
EN CORAZA, SENILISMO, FALTA DE VELLO EN PUBIS,
FALTA DE SOTT. SEXUAL.
E

, GN

, P

, 17 CETOST. LIMITE INFERIOR.

TRATAMIENTO:
ESTRGENOS (PROGYNON): VELLOS APARECEN,
MEJORAN CARACTERES SEXUALES.

B. HIPOPLASIA PRIMARIA DEL OVARIO (SIN TURNER).

NO HAY ANOMALA CROMOSMICA. HAY POCA
CANTIDAD DE TEJIDO GERMINAL. SE GASTAN
FOLCULOS Y DA:
B.1. CLIMATERIO PRECOZ: (ANTES 30 - 40 AOS):
AGOTAMIENTO PRECOZ DE LOS OVARIOS. ES UNA
AMENORREA HIPERGONADOTROPA.
TRATAMIENTO:
SINTOMTICO

ATROFIA DE HUESOS

E
C. SEUDO HERMAFRODITISMO MASCULINO CON
FEMINIZ TOTAL (FEMINIZACIN TESTICULAR):
-

SON INDIVIDUOS HOMBRES, CROMOSMICA Y

GONADAL.

CARACTERES FEMENINOS TOTALES. SIN UTERO

NI VELLO SEXUAL. VOZ Y CARACT. SEXUALES DE
MUJER, PELO DE MUJERES, LIBIDO FEMENINO
NORMAL.
TIENEN TESTCULOS EN HERNIAS, NO OVARIOS.
SON MUJERES SIN VELLO, VAGINA PUEDE NO
HABER, ACUDEN POR AMENORREA PRIMARIA,
GENTICAMENTE SON HOMBRES NORMALES, SE DAN
EN FAMILIA.
TRATAMIENTO:
EXTIRPAR TESTCULOS DESPUS DE LOS 20 AOS
MALIGNIZAC.)

D. TUMOR E INFLAMACIN DE OVARIOS.

E. OVARIOS POLIQUSTICOS (STEIN LEVENTHAL)

TRADA: OV. POLIQUSTICOS
AMENORREA - ESTERILIDAD.

OLIGO

Dx. LARATOMIA - EX. HISTOLGICO - OVARIOS

GRANDES - CPSULA FIBROSA GRUESA GRIS. SUPERF.
CON NUMEROSOS FOLICULOS CON ASPECTOS DE
QUISTES. MDULA HIPERPLSICA.
SNTOMAS:
AMENORREA
OLIGOMENORREAS.

SECUNDARIA.

HIPOPLASIA GENITAL, OBESIDAD, HIRSUTISMO.

CAUSA: HL
, TRANST. FERMENTATIVAS,
OVARIOS ANDRGENOS
S. POR
FORMACIN
ANDRGENOS ADRENALES. LUTEINIZACIN TECA.
TRATAMIENTO: CLOMIFENO. RESECCIN CUNA
PARCIAL OVARIOS ?.

AMENORREA CENTRAL

CAUSAS: ORGNICAS
DIENCEFALO E HIPF.

FUNCIONALES

DEL

CAUSAS ORGNICAS : SHEEHAN ADENOMA

BASFILO - EOSINOFILO. CRANEO FARINGIOMA.
1. SHEEHAN: NECROSIS POST PARTO DE HIPFISIS. ES UN
PANHIPOPITUARISMO ANTERIOR, DESPUS DEL PARTO.
ES UN DFICIT DE TODA HIPOF. ANTERIOR, SI NO HAY
ANTECEDENTES
DE
SANGRADO
POST
PARTO:
PANHIPOPITITUARISMO (SIDMNOS)
ANTECEDENTES
:PARTOS
DIFCILES,
GRAN
HEMORRAGIA
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
NECROSIS DE LB. ANTERIOR.

SNTOMAS :

FSF y LH
(Melanocitos)

Amenorrea Mamas

PRL

Addison

ACTH

TSH

MSH

Hipotiroid. Despigmentacin
(suprarrenal)

Tratamiento: De acuerdo a sntomas. GNT: Gestacin.

2. TUMORES LBULO ANTERIOR HIPFISIS

(PROLACTINOMAS).
A. CRANEOFARINGIOMAS.
B. ADENOMAS CROMOFOBOS
C. ADENOMA BASOFILOS (CUSHING)
D. ADENOMAS COSINFILAS (ACROMEGALIA)
E. ENANISMO HIPOFISIARIO: AMENORREA CENTRAL.
TAMBIEN HAY ALTER. GONADALES. TIROIDES Y
SUPRARRENALES, ETC.
CAUSA : TUMORES IDIOPATICO. FAMILIAR. TRAUMA
CENTRAL EN PARTO MALFORM. HIPOT. HIPF.
TTO. MDICO
QX.
NEURLOGO. OFTALM.

INTERNISTA-ENDOCRINO-

A VECES TTO. CAUSAL.

3. TUMORES E INFLAMACIN DEL HPT:

RAROS. SON + FUNCIONALES Y PSQUICOS.

Causas Funcionales: Motivos fsicos y psquicos.

Generales: Amenorrea.
1. Influencia Medio Ambiente: Guerra. Camposej. Miseria
2. Enf. Psquicas: Depresiones - Esquizof - Enf. Nerviosas. Schock Traumatismo - Conflicto Psquico.
3. Enfermedades: Enf. agudas (Infecciosas- ***
Enf. crnicas: TBC - Metablicas - Circulatorias.
4. Accidentes: Post. Accidentes graves.
5. Stress - Agotamiento: Grandes esf. Fsicas.
Deporte exagerado.
6. Hipo alimentacin: Hambre - Anorexia Nervosa.

Resumen: Altr. De la funcin HPL x influencias externas

internas que actan sobre Hipfisis.
Tto.: Eliminar causas.

AMENORREAS POR DISRREGULACIN

Amenorreas cuyas causas estn entrast. Endocr. Fuera del circuito
diencfalo - hipfisis - ovario.
Pero que lo transforman:
Circuitos afectados: Hipot - Hipof - Tiroides.
Hipot. - Hipof - Suprarrenales.
I. Tiroides:
a. Hipotiroidismo: DA

PRL. Da hipofuncin genital amenorrea.

b. Hipertiroidismo: Tratamiento : causal.

II. Suprarenales:
1. Sndrome Adreno - Genital: se originan sntomas patolgicos por
un de la produccin de Hnas. Andrgeno - Corticosuprarrenales,
son dos:

A. Sindrome Adreno - Genital congnito: es un transt. Enzimtico, la

corteza suprarr. es incapaz de formar cantidades suf. de cortisol
cortisol - ACTH en hipfisis y produce hiperplasia suprarrenal
bilateral (corteza). Llega la sntesis de cortisol, a fases previas y
estas tienen actividad andrognica, sea al final hay
hiperproductividad de las Hnas. Andrognicas por la corteza que
inhiben la funcin gonadotrpica que son estimulados los ovarios.
Esto ocurre en feto al nacer: RN con atrofia testc. U ovrica.
Clrosis
labias como escroto (11 - 20 sem. Andrgenos y
ocurre el sndrome).
Al progresar edad: virlizacin e hirsutismo.
Voz gruesa: Mamas s. crecim seo. Musculatura por efecto
anablico. A los 10 aos se cierran las epifisis y cesa el
crecimiento.

B. SND. ADRENO - GENITAL ADQUIRIDO; POST PUBERAL

B.1. Hiperplasia suprarrenal.
B.2. Tumor.
B.3. Transt. Funcional de la corteza.
Aqu hay cltoris grande. No hay malformac. Enitales pues el exceso
de andrgenos
es post. Formacin genital.
Tratamiento: Dexametasona (Frena lib. Exagerado de Heth y se
detiene exagerada produccin de andrgenos.
2. SIND. CUSHING : Cara luna llena. Obesidad. Hirsutismo. PA.
Glucosutia. Osteoporosis > parte amenorrea. (Infertilidad).
3. Enf. ADDISON: a menudo amenorrea.
III. HIPER PROLACTINEMIAS:
Amenorrea. Galactorreas. Dosar PRL.

DX. AMENORREAS:
Seguir un proceso sistemtico:
1. Anamnesis familiar.
2. Anamnesis particular.
3. Estado general: Dist. Grasa. Vellos. Estatura. Const. Fsica,
investigar mal endocrino, ect.
4. Invest. Ginecolgica - HIMEN. Vagina - tero - Tamao ovario.
Excluir embarazo siempre.
5. Prueba hormonal. Sirve para:
a) Excluir una amenorrea uterina.
b) Reconocer el grado de gravedad: (I, II).
Prueba de la P: 50 - 100 mg. IM. De P. ( Progstag. V.O)

Prueba positiva ( hemorragia menstrual x supresin: Nos dice:

- No transt. grave.
- Ovarios producen E.
- Falta P. (Falla impulso central), para la maduracin del folculo y
ovulacin. Es una falla funcional en el circuito Hipot.- Lb. Ant.
Hipfisis.
- D/. Amenorrea uterina.
- Insuf. Ovrica generativa.
Prueba Negativa:
- D/ Embarazo.
- Amenorrea uterina (D/.)
- Insuf. Ovrica vegetativa a causa de:

Insuf. Ovrica a sist. Diencfalo: Lob.Ant.H. Hipfisis, amenorrea

por disregulacin.
Sino existe gestacin, en caso prueba P negativa hacer:
Prueba de Estrgenos:
20 mg. Valerian, Estradiol.
Rspta: 4 - 5 S. Hay sangrado
Prueba positiva (E) : Indica:
- Hay endometrio y reacciona a E.
- Ovarios no producen E (Insuf. Veget. y Generat.)
- Es una amenorrea grave II.
- Puede ser trastorno: Ovrico - Hipof. Hipot. - Disregulacin.

Prueba Negativa:
La causa es orgnica: Himen - Vagina - Cuello - Utero.
Si en prueba + se sospecha disregulacin: Endocrinlogo. Si es
central : Neurlogo, Oftalmlogo.
Diagnstico : Tomografa.
6. Dosaje Hnal. Para nivel: FSH - LH - PRL - Tiroides. E
Testosterona, etc.

AMENORREA OVRICA: PRIMARIA SECUNDARIA

TURNER: Determinar el sexo morfolgico del ncleo celular
(Cromat. Sexual) y constit. Cromosmico (Cariotipo). Determinar
hormonas.

Amenorrea Primaria: Pedir Baar - Cariotipo, etc.

Para determinar si una amenorrea es por insuficiencia ovrica
primaria secundaria: Hacer determinacin de Gonadotropinas.
En insuficiencia ovrica primaria: GNT
s por falta de la
retroalimen. de los E. (Amenorrea Hipergonadotropa). No tiene
buenas perspectivas.
En insuficienia ovrica secundaria: GNT N
insuficiente. Tratamiento: Hormonas GNT.

s. El estmulo es

Prueba GnRh ---> Hipot --- Hipfisis: para aclarar si causa est en
Hipot. hipfisis.
Tratamiento Funcional: Causa (descanso), Etc. si no,
1. Progesterona

2. Anovulatorios

3. Clomifeno: tomar

en cuenta si paciente: a). Solo espera reglar: Tratamiento: Hnas.

Ovricas; b). Urge gestar: 1er. Hnas ovricas y sino cede usar
clomifen HGNT.

I.

Tratamiento con Hnas Ovricas:

1.1. Tratamiento Cclico: Se usa en amenorrea de breve duracin (<

01 ao).
1. Duogynon --> P. Progesterona (Puede ser mensual).
2. Tratamiento rtmico con primosistn - 1 TID , del da 17 al 26 (4
- 6 meses). Dar en ciclos anovulatorios.
Metas del tratamiento 1 y 2: estmulo de la funcin gonadotropa
del
Lob. Anterior, mediante la administracin rtmica y la
supresin de
gestac. y E (Rebote).
Cuando aparece ovulacin est dems cualquier tratamiento.
Sino ocurre ovulacin: dar sustitucin con E y P. (Hnas ovricas
que faltan), cclicamente y con arreglo al ciclo.
3. Tratamiento Kaufman: Progynonc: TID x 15 das y luego
Primoaiatn TID 10 das (6 meses)

Meta: Lograr efecto de rebote (despus de suprimir hnas.) y

lograr produccin de GNT. ----> ciclo ---> ovulacin.
4. Anticonceptivos: 3 - 6 meses. Pone en marcha el ciclo por efecto
de rebote.
1.2. Tratamiento Acclico:
1.Seudo Embarazo: Combinaciones de E y P a dosis elevadas x 06
semanas (=Rebote).
Ejm:

1 - 10 - 20 - 30 (Progynon Defot 10 mg) y del

11 - 20 - 1 Tab. x da.
21 - 30 - 2 Tab. x da.
31 - 40 - 3 Tab. x da.

A veces hay cambio de voz por efecto ligero andrognico del

gestgeno.

En jvenes para evitar este efecto dar:

Progynon Depot. y Proluton
Progynon:

1 - 8 - 15 -22 - 27 -3 2 =(2 ampollas).

Proluton:

22 - 27 -3 2= (2 ampollas) y 37 ( ampollas)

Este tratamiento da 2 efectos:

a) Efecto Central: Es una forma muy enrgica de tratamiento
Frenador y despus cese de tratamiento ----> Rebote ----->
ciclos espontneos ----->ovulaciones.
b) Efecto perifrico: en tero hay un cuadro semejante a embarazo.
II. Tratamiento con GNT y CLOMIFENO: Dosar 1ero GNT, y ver si es
Hipogonadotropa.

Producen ovulacin.
Tiene 4 posibilidades de tratamiento:
GNT Humano.
Clomifeno ( GNT produccin)
GNT animales.
Hnas. Ovricas.
El tratamiento con GNT es EFICAZ pero peligroso. No usarlos en
tratamiento del ciclo. Slo cuando queremos ovulacin.
Si se desea marcha del ciclo y ritmicidad: Dar hnas. Ovricas.
Peligros: Hiperestimulacin ovrica.
Embarazar mltiples.

AMENORREA

Neurotransmisores.
LHRh

HPT

LH
LH
FSH

Las 2 Producen P

TECA

HIPFISIS

COLESTEROL
OVARIO
TESTOSTERONA (Produce)

GRAMULOSA

Produce
INHIBINA (Regula FSH)

FSH
Produce
E2

Utero - Vagina

AMENORREA

Causas :
Causas : Func. Hipot. - Hipof.: Anorexia nervosa *
Ovarios poliqusticos.
Orgnicas/.
Ovricas: Cromosmicas
No cromosmicas
Quirrgica: Catrognica
Enf. Sistmicas.
Perifricas: (Ovarios) - Utero - Vagina.

Amenorrea secundaria : + Fcte. Primarias raras.

En secundaria: 1er. D/ Gestacin, antes de 40 aos.
D/ Gestacin: > 40 aos: Bochornos, Sud., ect, E2 < de 20
dicogramos : Menopausia (Dosaje FSH: )

EXAMEN FSICO EN AMENORREA

Talla: Disg. Gonadal Pura (no cromosmica) = Alta
Baja: Turner (Cromosmicas).
Peso:

: OV. Poliqusticos - Cushing.

Piel : Hirsutismo - Acn (Exceso andrgenos).

Vello axilar: influenciado por Hnas.

Vello pubiano: ver grado de desarrollo puberal:

Estadio : de 1 a 5 ( 1 pre pber - 5 Buen desarrollo).
Distrib. Grasa Corporal: Tronco - Cara - Abdomen - Cushing. Locomotor:
Malf. Congnitas.
Implant. Orejas: + cuello alado: Turner.
Cara : Facies ( Tiroides). Hacer: Campimetra.
Olfato: En pacientes con evid. De Hipogonadismo.
Cuello: Tiroides.
Mamas: Estadio puberal ( = Vello pubiano) : + til en amenorrea
primaria (Turner Hiperterolismo)
Galactorrea (Descentrados).
Genitales: Desarrollo y presencia de G. Exteynt.
Ver si corresponde a edad.

ANALISIS MS USADOS

1. Estudios Cromosmicos en Amenorrea Primaria:

- Cariotipo.
- Cromatina sexual BAAR.
- Dermatoglifia.
2. Estudios Hormonales:
- E2 (Estradiol)
- PRL
- FSH - LH
- En Hipert.: T4 - T3.

- En Hipot.: T4 - T5H.
- Testosterona.
- Cortisol (sereening): 1 noche antes 1 tab. de 1 mg. de
Dexametasona y al otro da 8 - 9 a.m. Dosarcortisol..
- Fin: Frenor ACTH.
- Derratoglifia.
3. Estudios Generales:
- Laboratorio: Hm, Hb., Prott y F., glucosa P.P., creatinina,
pregnosticon.
- Ecografa ginecolgica.
- Rx.: Rx. Crneo lateral.
HSG:?
TAC. - RMN.

NIVEL DE AMENORREA
PRIMERO D/. GESTACIN
A. Prueba Progesterona: proveer 10 mg. X da x 07 das IM. 100
mg.
Si hay, son grado: positiva. Nos dice:
Hay E - Hay tero y vagina. Los ovarios trabajan. Orientan a
HPT - Hipof.
Si no hay sangrado: negativa: nos dice:
D/. Embarazo, probable no hay E. Probale no haga capa funcional
de endometrio. Probable no hay tero. si es (-) y D/. embarazo.
B. Prueba De Estrgenos: E conjug. 2.5 mg. x da x 21 das + 10 mg.
proveer a ltimos 10 das. si sangra es + y dice: tero intacto. no
hay E ovarios no funcionan probable HIPOT. HIPOF.
Si no sangra (-): causa: tero.

- Otra pruebas para nivel:

Dosar (GNT) FSH:
FSH: N

Problema ovrico.

: Prob. Hipot - Hipof.

- Otra prueba: LHRA, para ver si es Hipot. Hipof.

(si menstrua no).
- Pedir siempre Pal. Tiroides juntos.
Consideraciones:
- TURNER : 44 x 0
- Mujer que regla normal tiene > de 25 Picogr. De >E2, en F.
Lutea : 100 - 15 y pico mximo. 250 picogramos.
- FSH (Normal) : 5 - 15 m. unid/ml.
- LH

: 5 - 10 m. u/ml.

- En TURNER puede haber algn est. Puberal.

- S- Kallaran: Talla baja, AM. Primaria, Est. Prepuberales.
Genitales prepuberales. E2 s, FSH , LH
Cromat: Sexual: Positiva (Mujer). Cariotipo 44xx.
Olor: NO
- En amenorreas primarias: no cromosmicas: tallas altas y
adecuadas. Cromosmicas bajas.
- Testosterona: VN: 1-8 -3.5
- En Femin. Testicular: 44 x 4. E2 40, FSH y LN: Normal.
C.Sexual: Negativa.
- No hay receptores de testost. Y se metabolizan afuera en E.