INCONTINENCIA

URINARIA,
CISTOCELE Y
RECTOCELE

MEDICINA UNISINU
8VO SEMESTRE- GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

PROLAPSO GENITAL

DEFINICION
Es la salida o herniacin de uno o mas rganos plvicos
a travs de la pared vaginal y los genitales externos.
Los rganos plvicos que pueden prolapsarse son el
tero, la vejiga, el recto y la vagina.
El prolapso de los rganos plvicos ocurre cuando los
msculos, ligamentos y facias que sostienen estos
rganos se debilitan.

EPIDEMIOLOGIA
Casi 60 millones de mujeres en el mundo
padecen algn factor de riesgo para
desarrollar un prolapso de rganos plvicos.
Ms de 1 billn de mujeres se encuentra en
periodo posmenopusico sin atencin en el
mundo.
El prolapso no se ha catalogado como una
enfermedad sino como una alteracin propia
del tejido de sostn de los rganos.
constituye
una de las indicaciones ms
frecuentes de ciruga ginecolgica y se calcula
que se han realizado ms de 0.5 millones de
procedimientos al ao en Estados Unidos.

FISIOPATOLOGA
MECANISMOS DE SOPORTE
Diafragma plvico
Fascia Endopelvica
vagina

DIAFRAGMA PELVICO
Esta formado por 3 pares de musculo estriado:
1. Puboccigeo
2. iliococcigeo
3. Coccgeo
Los dos primeros van a formar el musculo elevador del ano
.INERVACION: fibras del plexo pelvico, originadas del
segmento sabro 4 y 5.
.En condiciones normales se encuentran contracciones
tonicas

FASCIA ENDOPELVICA
Esta formada por una matriz laxa
que recubren las viseras plvicas.
Se divide en dos:
1. Fascia pubocervical
2. Fascia rectovaginal
El tejido conectivo retroperitoneal, el
peritoneo pelviano, la fascia
endopelvica y los paquetes
neurovasculares forman una valla
tridimensional

VAGINA
Funcionalmente esta dividida en tercios:
NIVEL 1: de 2 a 3 cm superiores que estn suspendidos
horizontalmente sobre el fondo del saco de Douglas
mediante los ligamentos cardinales y tero sacros

NIVEL 2: Las paredes vaginales se fijan por delante y atrs de

las fascias pubocervical y rectovaginal, estas fascias son las
responsables de evitar la protrusin de las paredes vaginales a
travs del canal vaginal.

NIVEL 3: abarca desde el introito hasta dos y tres cm sobre el

himen. A este nivel la vagina se fusiona con el cuerpo perineal,
el elevador del ano y la uretra.

 La pared anterior de la vagina presta soporte a la uretra,

vejiga y cuello del tero
La pared posterior baja de la vagina, impide el
desplazamiento anterior del recto
Y la pared posterior alta impide el descenso de intestino
delgado

DISFUNCIN DE LOS
MECANISMOS DE SOPORTE
Con el debilitamiento del diafragma
pelvico, el hiato del elevador se
agranda permitiendo la protrusin
de los rganos pelvianos a travs
de el.
Secundariamente, se produce un
aumento de la tensin sobre la
fascia
endopelvica,
causando
separacin,
elongacin,
adelgazamiento y ruptura de sus
fibras.

DEFECTOS DE LA FASCIA PUBOCERVICAL

O CUADRANTE ANTERIOR
LATERAL O PARAVAGINALES:
Defecto de la insercin de la fase
endopelvica al arco tendineo,
dando
como
resultado
un
cistouretrocele con perdida del
Angulo
uretrovesical
e
incontinencia urinaria de esfuerzo.

DEFECTOS TRANSVERSOS PROXIMALES:

La fascia pubocervical pierde su insercin proximal alrededor
del crvix, produciendo un cistocele sin uretrocele, con el
ngulo uretrocervical conservado.

DEFECTOS CENTRALES:
El defecto se produce en la lnea media y se produce cistocele,
uretrocele o ambos. Con o Sin incontinencia urinaria de
esfuerzo.

DEFECTO TRASVERSOS DISTALES: (Ligamentos pubouretrales)

Es la menos frecuente y se caracteriza por protrusin uretral con
pared vaginal anterior intacto. Hay modificacin del ngulo
uretrovesical y presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo.

DEFECTOS DE LA FASCIA RECTOVAGINAL O CUADRANTE

POSTERIOR
Traverso distal
Longitudinal
Lateral
Trasversos proximales

Los tres primeros forman el rectocele

El ultimo el enterocele

CUADRANTE CENTRAL:
Son los defectos del tercio superior de la vagina, traen como
consecuencia u histerocele y prolapso de la cpula vaginal.

FACTORES ASOCIADOS AL
PROLAPSO
PARTO: multparas
DEFECTOS DEL TEJIDO CONECTIVO: nulparas, asociado
a mujeres jvenes
CONGNITO: espina bfida, mielomeningocele
OTROS: neumopatias crnicas, obesidad,
alteraciones del eje del esqueleto axial

tabaco,

CL
ASI
FIC
ACI
ON

CISTOCELE
Prolapso de la vejiga urinaria a travs de la pared vaginal.
CLASIFICACIN.
- GRADO 1: la vejiga solo cae parcialmente dentro de la
vagina.
- GRADO 2: la vejiga se ha hundido lo suficiente para
alcanzar la abertura de la vagina.
- GRADO 3: la vejiga cuelga a travs de la abertura de la
vagina.

RECTOCELE
Se trata de la protrusin de la cara anterior del recto sobre la
pared posterior de la vagina, que a su vez se prolapsa, en grado
variable, hacia el exterior (extroversin). Se origina por la rotura o
la atenuacin del tabique fascial rectovaginal, o por su
desinsercin del cuerpo perineal, en el que actan los mismos
factores desencadenantes previamente mencionados.
El rectocele se estadifica en la exploracin vaginal en grados, de
acuerdo con la Sociedad Internacional de Incontinencia, y se
considera potencialmente patolgico a partir del II grado, es decir,
cuando el punto Bp, normalmente situado 3 cm proximal al
himen, desciende hasta el nivel del himen o < 1 cm distal a ste
(en el grado III ste protruye > 1 cm distal al himen, y el grado IV
lo constituye la eversin vaginal completa)5.

SNTOMAS
Sensacin de peso en la vagina o en la porcin baja de la
espalda.
Sensacin de masa o bulto en la vagina o fuera de ella.
Sntomas urinarios como chorro dbil, sensacin de
vaciamiento incompleto,
aumento frecuencia urinaria,
urgencia por orinar e incontinencia urinaria de esfuerzo.
Sntomas intestinales, como estreimiento, dificultad para la
salida de las heces, necesidad de presionar la vagina para
permitir la salida de las heces.
Molestias con la actividad sexual.
El Enterocele suele ser asintomtico

TRATAMIENTO MEDICO
MEJORAR FACTORES PREDISPONENTES
Inadecuada atencin del parto
Evitar obesidad
EJERCICIOS
Ejercicios de KEGEL (contraccin elevador del ano x 3 segundos
relajarlo )

Interrupcin del chorro miccional

Mioestimulacin elctrica

TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONSIDERAR:
Edad
Sintomatologa
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Incontinencia urinaria

CORRECION DE LOS DEFECTOS DE LA PARED ANTERIOR

- Defectos laterales de la Fascia : deben corregirse con
reparacin abdominal del defecto paravaginal como la
tcnica de Richardson .
- Defectos centrales: se abordan va vaginal y se corrigen
con la tcnica de colporrafia anterior .
- -Defectos trasversales: va vaginal, y se corrige la fascia con
una adecuada fijacin en sentido transversal.
CORRECION DE LOS DEFECTOS DE LA PARED POSTERIOR
los grandes prolapsos de la pared posterior tiene indicacin
quirrgica clara , en cambio los menores es controversial su
manejo Qx . El tratamiento debe tener en cuenta la edad, deseo
de embarazo futuro, funcin sexual y expectativas de la mujer.

Correccin quirrgica de defectos de

del sostn apical y de la cpula
El prolapso uterino severo se ha corregido clsicamente con
histerectoma vaginal mas colpoperinorrafia que consiste en
resuspender la vagina despus de extraer el tero por va
vaginal en un punto de fijacin alta acortando los ligamentos
terosacros y cardinales.

INCONTINENCIA
URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA
Prdida involuntaria de
orina que puede ser
demostrada
objetivamente
es un problema social,
higinico y psquico para
el paciente, que limita su
actividad fsica.

Qu es la incontinencia
urinaria?
Es un sntoma referido
por la paciente.
Es un signo obtenido
por
la
exploracin
fsica.
Es un diagnstico que
se hace por estudios
especficos.

Tipos de incontinencia:
De urgencia.
De esfuerzo o estrs
Mixta.
Por rebosamiento

INCONTINENCIA DE URGENCIA
Fuerte deseo miccional incontrolable.
Contraccin involuntaria de la vejiga.
La ms frecuente en ancianos.

DE URGENCIA
Lesin medular
Enf. neurolgica
Cistitis, vaginitis
Litiasis
Neoplasia vesical

INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Sin deseo miccional
Asociada a cualquier movimiento
(risa, agacharse, andar)
Uretra incompetente. Genuinamente : Uretra ms corta, distensin
del suelo plvico.

ETIOLOGIA
Prdida de suelo
plvico
Estreimiento crnico
Ciruga urolgica
Lesin nerviosa
Dficit de estrgenos

MIXTA:
Asocia sntomas de las anteriores.
Tanto en como en .

POR REBOSAMIENTO
La ms frecuente en .
Dificultad en el vaciamiento (Gota a gota).
Continua, persistente y leve

ETIOLOGIA

Neuropata
diabtica
Fecalomas
Frmacos

GRADOS DE INCONTINENCIA
URINARIA

SINTOMAS
Escapes de orina
antes de llegar al bao
al moverse.
Dificultad/ dolor miccional.
Flujo dbil.
Vaciado incompleto.
Orinar > 8 veces.
Frecuentes infecciones de orina.

DIAGNOSTICO
EXAMEN GINECOLGICO
Estado estrognico
Hipermovilidad uretral
Palpacin de pared vaginal anterior y
uretra:
Dolor, flujo uretral. condicin
inflamatoria.
Cistocele -Rectocele-Enterocele
Prolapso uterino.
Examen bimanual para descartar otra
patologa ginecolgica.
EXAMEN RECTAL
Bolo fecal.

TCNICAS PARA MEDIR HIPERMOVILIDAD

URETRAL
Inspeccin visual ante Valsalva.
Evaluacin radiolgica.
Cistouretrografa lateral en reposo y ante valsalva.
Ecografa
Muestra descenso de la unin uretrovesical, apertura
del cuello de la vejiga y contracciones del dretrusor.
Q tip test

Q TIP TEST
Herramienta muy til para
incontinencia de esfuerzo .
Se inyectara un gel estril dentro
de la uretra y luego insertara un
bastoncillo en la parte frontal de la
uretra . Luego realizara maniobra
de vasalva.
Interpretacin: si la punta del
bastoncillo apunta hacia arriba
cuando tose la uretra es mas mvil
de lo normal indicando que la
incontinencia puede ser clasificada
como de esfuerzo.

ESTUDIO URODINAMICO
INDICACIONES
Previo a tratamiento quirrgico
Falla de tratamiento Inicial
Hallazgos que no coincidan con la clnica

QUE EVALUA?
Electromiografa
Cistometra: Presin de cierre uretral
Flujometra: Medicin del residuo
postmiccional

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTICOLINRGICOS
Cloruro de trospio, tolterodina, oxibutinina
ANTICOLINRGICOS Y ANTIESPASMDICOS
Flavoxato, bromuro de emetropio
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Imipramina
ESTRGENOS + AGONISTAS -ADRENRGICOS
ANTAGONISTAS 1- ADRENRGICOS
Alfuzosina, Terazosina, Doxazosina, Tamsulosina

TRATAMIENTO QUIRURGICO
En la incontinencia urinaria mixta se debe valorar el
componente principal y corregirlo, si el predominante es el de
urgencia se dar tto mdico y se estudia posibilidad de
procedimiento Qx , si el predominante es el de esfuerzo se
debe llevar a cx y complementar con tto mdico.

Existen 5 tipos diferentes:

1.Va vaginal
colporrafia anterior con Plicatura de Kelly /
Kennedy al cuello de la vejiga.
Cistopexia infrapbica tipo Powell - 1981

2.Va retropbica
Son tcnicas cuyo fundamento radica en suspensiones abdominales diseadas para
corregir la incontinencia secundaria e hipermovilidad uretral.
3.VA COMBINADA
Operaciones para corregir la incontinencia secundaria a deficiencia intrnseca del
esfnter uretral
A. Suspensin con aguja TCN Pereyra 1959
B. Operacin Cabestrillo sling tipo III 1977
TVT -1991.
4.INYECCIONES PERIURETRALES
Inyeccin de agentes que produzcan disminucin del cuello vesical esta indicada en el
manejo de la incontinencia secundaria a deficiencia del esfnter uretral sin embargo se
incluye dentro de la terapia quirrgica debido a que requiere entrenamiento especializado
.

5.ESFNTERES ARTIFICIALES
Cojines inflables aplicados en el cuello vesical. Se usa para casos severos y
seleccionados , cuando todo lo anterior ha fracasado