Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
LA HTA
Presin Arterial
Normal
< 120/80
Pre Hipertensin
120-139/80-89
HIPERTENSIN
Estado 1
Estado 2
140-159/90-99
160/100
CRISIS HIPERTENSIVA
DEFINICION
La Crisis Hipertensiva es una
situacin que requiere reduccin
inmediata de la PA (no a rango
normal) para prevenir o limitar el
dao a rgano blanco
Fith Report of the Joint National Commitee on Detection,
Evaluacin and Treatment of High Blood Presure
Hipertensin arterial
Epidemiologa
ao 2008
EPIDEMIOLOGIA de la HTA en
el Per
Hipertensin arterial en el Per es 23.7%,
(V 27.1%, M 20.4%)
En la costa 27.3% (V 31%,M 23.4%)
En la sierra 20.4% (V 23.3%, M 17.6%)
En la selva 22.7% (V 25.9%, M 19.5%)
Grandes alturas, ciudades a ms de 3000
m.s.n.m. 22.1% (V 25.7%, M 18.5%).
CRISIS HIPERTENSIVA
EPIDEMIOLOGIA
1% de hipertensos crsis hipertensiva
De las emergencias mdicas: 25% son
crsis hipertensivas.
1/3 de crsis hipertensivas son
emergencias hipertensivas.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS
CRISIS HIPERTENSIVA
Ms frecuente en varones que en
mujeres.
Ms frecuente en la raza negra.
Importante: reconocer que pacientes
necesitan terapia agresiva.
Algunos pacientes presentan
comorbilidades
Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146
Gilmore R. Emerg Med Clin North Am Nov 2005 Vol 23 (4) 1141
DEFINICION DE URGENCIA
HIPERTENSIVA
Elevacin aguda de la PA
Sin dao de rgano blanco
Deseable disminuir la PA en horas
(24 A 48)*
No requiere medicacin parenteral
Puede manejarse con
medicamentos orales
Hypertensive crisis: Challenges and management:
CHEST 2007; 131; 1949-1962
URGENCIAS MAS
FRECUENTES
Por suspensin de antihipertensivos
Secundaria a quemaduras extensas
GMN aguda con HTA severa
Crisis de esclerodermia y vasculitis agudas
DEFINICION DE EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Se acompaa de lesin de rgano blanco
Requiere rpido control (o modulacin de la
PA)
Importante velocidad de instalacin, antes
que el nivel absoluto.
Incluye la antes denominada Hipertensin
maligna: This term however has been
removed from National and International
Blood Presure Control guidelines and is best
referred to as hypertensive emergency *
* Hypertensive crisis: Challenges and management: CHEST
2007; 131; 1949-1962
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
La causa ms comn de una crisis
PRINCIPALES EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Emergencias neurolgicas
Encefalopata hipertensiva
DCV isqumico
Hemorragia subaracnoidea
Emergencias cardiovasculares
SICA: IAM, Angina
IC izquierda, EAP
Diseccin artica
Epistaxis que no responde a
taponamiento
PRINCIPALES EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Emergencias renales
Insuficiencia renal aguda
GMN aguda
Emergencias por exceso de
catecolaminas
Feocromocitoma
Drogas: cocana, extasis
Alimentos con tiramina y uso de IMAO
Suspensin de 2 agonistas (clonidina,
metildopa)
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
MAS PREVALENTES
Infarto cerebral
Encefalopata
Hemorrag. intracraneal/subaracnoidea
ICC y EAP
SICAs
Diseccin
Eclampsia
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EPIDEMIOLOGIA
Keith and Wagener en 1939:
Emergencia hipertensiva no tratada: TM de
79% al ao y media de supervivencia al ao
de 10.5 meses.
Antes del Tto antihipertensivo: 7% de
hipertensos tenan una emergencia
hipertensiva
Actualmente 1- 2% de hipertensos
emergencia hipertensiva a lo largo de su vida.
1939; 197:332343
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EPIDEMIOLOGIA
USA:problema comn, paralelo a HTA esencial.
Ms fi en ancianos y afroamericanos
Relacin hombre/mujer 2/1.
La >ra: Dx y Tto prescrito, sin embargo en
FISIOPATOLOGIA
Stress
vascular
Catecolaminas
Endotelina
Vasopresina
Angiotensina II
Autoregulacin
Perfusin tisular
Proteccin de
rgano blanco
Incremento
de la P.A.
vasoconstrictors
y de
vasodilatadores
Dao
endotelial
Activacin
local: cascada
de la coagulac.
Necrosis
fibrinoide
Anamnesis
Duracin y severidad de la HTA
Medicaciones actuales incluidas las no
prescritas
Uso de drogas recreacionales
Historia de comorbilidades o enfermedad
cardaca o renal previa.
Adecuada toma de medicacin y
adherencia a la terapia antihipertensiva
Sntomas neurolgicos, CV, o renales
(cefalea, convulsiones, dolor torcico,
disnea o edema)
Examen fsico
PA en extremidades superiores e
inferiores
Signos de compromiso de rgano
blanco
Descartar HTA secundaria.
Fondo de ojo: edema de papila,
exudados, hemorragias.
Detectar sntomas neurolgicos,
cardacos, pulmonares, renales
Examenes complementarios
Hemograma
Examen de orina
Electrolitos
Residuos nitrogenados
EKG
TAC de crneo
Rx de trax
CRISIS HIPERTENSIVAS
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
CLASIFICACION
EMERGENCIAS
MAS COMUN
MENOS COMUN
PA
> 180/110
> 180/110
Sintoma
s
Cefalea,
ansiedad
Puede estar
asintomtico
Cefalea severa,
disnea, edema,
epistaxis
Examen
No hay dao de
rgano blanco,
No enfermedad
CV
Compromiso
crnico de OB
presente estable,
enf CV estable
Encefalopata, edema
pulmonar, insuficiencia
renal, DCV, isquemia
miocrdica
Terapia
Observe 1 a 3
hrs
Inicie o ajuste
medicacin
Observe 3 a 6 hrs
Baje la PA por V.O.
con agente de
accin corta
Ajuste medicacin
actual
Plan
Control
programado
dentro las 72
Control
Admisin en UCI
programado dentro Meta inicial de PA
de las 24 hrs
Estudios Dx adicionales
DOSIS
INICIO DE
ACCION
DURACION
CAPTOPRI
L
25 mg
15 A 30
min
4 a 6 hrs
Labetalol
100 a
30 a 120
400 mg min
3 a 6 hrs
Broncoespasmo,
bradicardia, bloqueo AV,
ortostatismo
Enalapril
Quinapril
20 a 40 1 a 2 hrs
mg,
repetir
20 mg
en 12
hrs
8 a 12 hrs
Nifedipino
EFECTOS ADVERSOS
Importante:
la propagacin de la diseccin no
solamente por el PA, sino tambin de la fuerza de
eyeccin ventricular.
Un solo vasodilatador no es ideal en el Tto por que
puede promover taquicardia refleja, y vel de eyeccin
artica propagacin.
B-block + vasodilatador: enfoque standard.
Esmolol es el B-block de eleccin con metoprolol como
adecuada alternativa
Oconnor Acute diseccin of the thoracic aorta: esmolol is safer than as effective as
Pese
dependiente de la presin.
La reduccin de la PA puede el FSC y puede ser
peligroso, entonces ser cautos en la decisin de iniciar
el tratamiento.
ASA: Indicacin: PAS > 220 o PAD > 120, siendo el
objetivo no ms del 10 a 15% en las primeras 24
horas.
Si se va a realizar fibrinolisis la PA debe mantenerse <
185/110
American Stroke Asociation and The European Stroke
Initiative Guidelines
AHA:
DCV HEMORRAGICO
Casi siempre hay un en la PIC con hipertensin
refleja sistmica
No hay evidencia que la HTA provoque mayor
sangrado en pacientes con hemorragia intracraneal
Una cada de la PA compromete la perfusin cerebral
La controlada de la PA se recomienda solo cuando
la PAS>200, PAD>110 o PAM>130.*
Oconnell Treating hypertensin after stroke BMJ 1994 308: 1523-
1524
DCV HEMORRAGICO
Se ha demostrado que la rpida disminucin de la
El 80% de stroke se
acompaan de hipertension,
disminuyendo
espontaneamente 3 5 dias
del stroke.
Am J Hypertens 2001;14:11541167
Definicin: significativo de la PA en
Complicaciones:
Stroke hemorrgico
Isquemia cerebral
Encefalopata
Isquemia miocrdica
IAM
Arritmia cardaca
Falla cardaca congestiva con EAP
Sangrado de la herida Qx
deben
tratase
antes
de
Tto
antihipertensivo
Otras causas reversibles: hipotermia con
escalofros, hipoxemia, hypercapnea y
distensin vesical.
Labetalol,
esmolol,
nicardipino
y
clevidipino han probado ser efectivos en el
manejo de las CHPO*
Evitar diurticos
Cheung AT. Exploring an optimum intra/postoperative
management
DE CRISIS
CRISIS
AGENTES PREFERIDOS
EAP/Disfunc sistlica
EAP/Disfuncin
diastl
Isquemia miocrdica
aguda
Encefalopata
Hipertens.
Diseccin artica
aguda
Preeclampsia/eclamp
sia
Labetalol o nicardipino
Nicardipino o fenoldopam
Crisis
simptica/cocana
Hipertensin aguda
P.O.
Stroke
LABETALOL
LABETALOL
Inicio 20mg IV en bolo; si el efecto es parcial
NICARDIPINO
BCC dihidropiridnico de 2 generac. con alta
NICARDIPINO
VENTAJA: aumenta el flujo
FENOLDOPAM
Unico entre agentes parenterales
FENOLDOPAM
Dosis inicial 0.1 ug/K/min es
recomendada
Mejora clearance de Cr, la tasa de
filtracin glomerular y la excrecin
de Na en hipertensos severos con
funcin renal y alterada
NITROPRUSIATO DE NA+
Vasodilatador arterial y venoso que pre y
poscarga.
el flujo cerebral y PIC : desfavorable en
encefalopata hipertensiva y luego de ACV.
En pacientes con EAC flujo regional (robo
coronario).
Ensayo: TM cuando se infundi en primeras horas
despus del IAM (mortalidad 24.2 Vs 12.7%)
Cohn JN, Franciosa et al. Effect of shortterm infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in
acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration
cooperative study. N Engl J Med 1982; 306:11291135
NITROPRUSIATO DE NA+
Muy potente, con inicio de accin en 1
NITROPRUSIATO DE NA+
El cianuro es metabolizado en hgado a
NITROPRUSIATO DE NA+
Por potencial toxicidad debera usarse
CLEVIDIPINE
BCC de 3 : cuadros en que el control
preciso de la PA es crucial.
Vasodilatador arteriolar selectivo de
accin ultracorta.
Inhibicin selectiva del ingreso de Ca
por canal L, relajando el m. liso de
pequeas arterias y la RVP.
Similar a esmolol es metabolizado por
esterasas de GR: metabolismo no
afectado por funcin renal ni heptica
Rodriguez G, Varon J. Clevidipine: a unique agent for the criticalcare practitioner.
CLEVIDIPINE
Reduce PA por efecto directo y selectivo
GRACIAS