Necesidad fundamental: Respiracin / Circulacin.

Fuente de dificultad
Falta de fuerza

Falta de
voluntad

Falta de conocimiento

Tipo de dependencia
Independiente

Parcialmente
dependiente

Totalmente
dependiente

Tipo de diagnstico
Real

Potencial

Problema interdependiente

Promocin de la salud

Fundamento del diagnstico: Un derrame es un liquido

hasta cierto punto claro es trasudado o exudado. Un
trasudado ocurre cuando los factores que influyen la
formacin y reabsorcin de liquido pleural se alteran, casi
siempre por desbalances en las presiones hidrosttica u
oncotica. Derrame trasudativo suele ser resultado de
insuficiencia cardiaca. Un exudado casi siempre se debe
a inflamacin por productos bacterianos o tumores que
afectan las superficies pleurales.

Objetivo:
El
tendr
un
respiratorio

paciente
patrn
normal

Evidencia:
Silverman 0
Buena
pigmentacin.
Sin dolor
Temperatura 36.5
Sin volumen
excesivo en el
trax.

NOC

Resultado:
Estado
respiratorio:vent
ilacion.
Dominio: salud
fisiolgica (ll)

Indicador

Puntua
cin
diana

Escala de medicin

Ritmo Respiratorio

(1) Desviacin Grave del

rango normal

Frecuencia
respiratoria

(2) Desviacin sustancial

del rango normal

Hallazgos
en
la
radiografa del trax

(3) Desviacin moderada

del rango normal

(4) Desviacin
rango normal

leve

del

(5) Sin desviacin

rango normal

del

3
4
4
3

5
5
5
5

(1)Grave
(2)Sustancial
(3)Moderado
(4)Leve

Utilizacin de
Clase:
Cardiopulmonar msculos
accesorios.
(E)
Profundidad de la
respiracin.
Retraccin torcica.
Disnea de esfuerzo
Ortopnea

NIC
Intervencin:
respiratoria
Actividades:

I
Monitorizacin

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y

esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torcico, mirando la
simetra, utilizacin de msculos accesorios y
retracciones de msculos intercostales y
supraclaviculares.
Observar si se produce respiraciones
ruidosas, como estridor o ronquido.
Monitorizar los niveles de saturacin de
oxigeno.
Monitorizar si aumenta la inquietud ansiedad
o disnea.
Observar los cambios de saO2 y CO2
telespiratorio y los cambios de los valores de
gasometra arterial.

Fundamento
cientfico:
La monitorizacin
durante la
ventilaccion
controlada
permite la
determinacin de
diferentes
parmetros de
mecnica
respiratoria. La
interpretacin
adecuada de
estos datos
puede ser de
utilidad para
conocer el estado

NIC
Intervencin:
torcico.
Actividades:

I
Cuidados

de

drenaje

Determinar la indicacin de tubo pleural

permanente neumotrax frente al drenaje de
lquidos.
Mantener una higiene adecuado de las manos,
durante y despus de la insercin o
manipulacin del tubo del trax.
Vigilar que no haya fugas de aire audibles
despus de la insercin.
Controlar el funcionamiento correcto de los
dispositivos, la colocacin adecuada en el
espacio pleural y la permeabilidad del tubo.
Observar la presencia de burbujeo, continuo
durante la inspiracin y la espiracin.
Mantener el recipiente externo del drenaje
sellado por agua por debajo del nivel de torax.

Fundamento
cientfico:
Actuacin ante un
paciente con un
dispositivo externo de
drenaje torcico, la
utilizacin del sello de
agua ayuda para drenar
el liquido excesivo de la
pleura y no dejar que se
infecte.

NIC
Intervencin:
torcico.
Actividades:

I
Cuidados

de

drenaje

Pinzar los tubos de trax siempre que el

recipiente externo del drenaje de sello de agua se
coloque por encima de la altura del trax durante
periodos prolongados.
Asegurarse de disponer de pinzas a traumticas
para el tubo del trax para cualquier desconexin
accidental o daos del sistema de drenaje o los
tubos.
Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin
del tubo.
Cambiar los frascos de drenaje del tubo del
trax o los dispositivos del drenaje multicamara,
para evitar el sobre llenado con fines de control
de infecciones.
Instruir al paciente y a su familia sobre el
cuidado del tubo del trax.

EVIDENCIA:
El paciente mejoro durante su estancia
hospitalaria cuando recibi el tratamiento del
drenaje torcico, su patrn respiratorio se
normalizo, signos vitales en los rangos normales,
trax simtrico sin volmenes, sin signos de
infeccin y buena pigmentacin.