CASO CLNICO

Integrantes:
Alarcn Delgado, Liset
Antn Solrzano, Sandra Isabel
Godoy Barrn, Rosa Anglica

DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres: Eduardo

Edad: 20 aos.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: 2 de marzo del 1994.
Lugar de Nacimiento: Lima.
Direccin Actual: San Martn de Porres.
Estado Civil: Soltero.
Hijos: Una hija de ao y medio.
Grado de instruccin: Universidad incompleta.
Religin: Cristiano.
Nmero entre hermanos:
Fecha de ingreso: 23 de noviembre del 2014

MOTIVO DE CONSULTA
Eduardo refiere que se siente mal por la vida
descontrolada que ha estado llevando, adems
de la adiccin a las drogas en la que se
encontraba involucrado. Ha ingresado al centro
de rehabilitacin Amor de Cristo hace seis
meses por la modalidad de rescate debido al
consumo marihuana (THC) y pasta bsica de
cocana (PBC). Adems, menciona que est
dispuesto a cambiar y que es consciente de
todos los problemas que le trajo el consumo de
drogas.

OBSERVACIN DE CONDUCTA
El evaluado tiene 20 aos, con peso aproximado de 65
kilogramos y con una talle aproximada de 1.65 cm. Es
de contextura normosmico, tez trigueo, raza
mestiza, cabello lacio negro, ojos marrones oscuros.
Vestido
de acuerdo a las reglas del centro de
rehabilitacin (polo, bermuda y zapatillas). Tambin,
evidencia cortes en cuerpo por peleas durante el
consumo de sustancias psicoactivas. Adems, evidencia
un adecuado alio y estado de higiene personal.
En la primera entrevista Eduardo se mostraba
desconfiado, pero a partir de la segunda sesin tom
una actitud colaboradora. Adems, mostr inters
frente a las evaluaciones aplicadas, preguntado por sus
resultados constantemente y cmo se le puede ayudar.

EPISODIOS PREVIOS

En secundaria, de primero hasta tercer grado

segua siendo inquieto y le llamaban a su
madre porque l no hacia las tareas.
En cuarto y quinto, su inquietud aumento y
por primera vez se pele con un compaero
dejndolo privado.
Comenz a faltar a clases porque tena acn
y no quera que sus compaeros lo vean as.
Tambin, menciona que se tiraba la pera
donde comienza a probar la marihuana.
En quinto grado, prob la cocana pero no
llego a enganchar.

El primero en enterarse fue su primo, aunque l

menciona que sus padres ya sospechaban, luego su
pareja de ese tiempo le encontr 1/8 de marihuana.
El director llam a sus padres porque falt dos
meses, fue ah que por medio del director los padres
se enteran de su consumo de drogas. Al llegar a su
casa refiere que su padre le tir puetes, patadas y
su madre llor y le resondr.
A medio ao lo expulsaron del colegio por consumo
de drogas y excesivas faltas. As que la otra mitad
del ao fue a la academia Cesar Vallejo donde
culmin su secundaria. Refiere que sus notas eran
regulares y que faltaba mucho, ya que se iba a la
playa a tomar cerveza con sus amigos llevando l la
PBC y THC.

El evaluado menciona que comenz a consumir hace

cinco aos el THC con sus compaeros de colegio y
hace tres aos la PBC sin ninguna compaa.
Indagando en cada sesin se averigu que el joven
comenz a consumir drogas por presin del grupo,
llegando a desaparecerse de su casa dos das.
Con el pasar de los aos ya no senta efectos con la
marihuana por lo que aumenta una droga ms que en
su caso fue la pasta bsica de cocana.
Al seguir en el transcurso de las sesiones record que
consuma, solo a los 16 aos, alcohol (ron, caa)
junto con la PBC por la maana, tarde y noche. Este
consumo era de manera solitaria y lo haca para
sentir satisfaccin. Luego dej el alcohol y sigui con
la PBC consumindola en su casa, huecos y calle.

Adems, para poder comprar la droga refiere

que asaltaba en la calle llegando al extremo
de robarle a su madre, lo cual despus le
produca sentimientos de culpabilidad.
Indagando se encontr que sus primos por
parte de su pap tambin consumen drogas
como el clorhidrato de cocana y pasta bsica
de cocana. Adems, su abuela por parte
paterna y la familia de su madre son
alcohlicas. Por lo que se observa que el
consumo de drogas es generativo en el
sistema familiar.

HISTORIA PERSONAL
NIEZ
Eduardo menciona que era un nio inquieto que
le gustaba hacer travesuras con su hermana. Le
gustaba jugar futbol y nadar.
Nunca le pregunt a su madre como le fue en su
embarazo de l, pero sabe que no tuvo
complicaciones al nacer.
No se acuerda hasta que edad lact, ni cuando
comenz a caminar ni decir sus primeras
palabras. Pero recuerda que si aprendi a
controlar sus esfnteres dentro de la edad
adecuada.

EDUCACIN
Eduardo fue a la escuela por primera vez a los
tres aos. No tuvo dificultad de aprender en su
etapa escolar.
En primaria recuerda que le pegaba a un nio en
forma de juego por lo que la profesora mandaba
a llamar a su madre. Tambin rompa las lunas
del colegio jugando con la pelota al futbol.
Ahora, el desea continuar con sus estudios
universitarios; aunque teme no poder realizarlos
por su edad. Por su adiccin dej el estudio,
pero ahora desea hacer una carrera profesional,
por lo que l pide si se le puede hacer una
orientacin vocacional.

TRABAJO
El evaluado ha trabajado en la municipalidad
de Carabayllo unos dos o tres meses despus
de terminar de estudiar. Trabajaba como
corresponsal y ayudaba a la parte
administrativa. Asista los lunes, viernes y
sbados. Lo despidieron porque falt una vez
cuando tenan trabajo importante que
realizar. Su falta se debi a que se fue de
fiesta con unos amigos y haba consumido
THC y PBC.

HISTORIA FAMILIAR

Eduardo vive con su madre (43 aos), padre (46

aos) y hermana (19 aos)
Tiene una hija de ao y medio llamada Andrea,
y su pareja Ingrid de 20 aos; no vive con ellas.
Fue criado por su madre, padre y abuela. Esta
ltima tena dos puestos en el mercado donde
su pap y mam de Eduardo trabajan hasta la
actualidad.
Con su padre no siempre se ha llevado bien,
pues este le pegaba duro, le tiraba puetes, lo
tiraba al piso pisndole su cabeza y dicindole
que lo iba a matar.
A los 15 aos tuvo un incidente con el padre,
sintindose desprotegido.

Con respecto a la madre, l se lleva mejor con

ella teniendo una fuerte dependencia.
Su mayor temor de Eduardo es perder a su
madre debido a que sufre de diabetes. Incluso
menciona que teme volver a recaer si pasara
ese hecho.
Con respecto, a su relacin sentimental, el
evaluado refiere que mantena una relacin de
pareja algo tormentosa.
En la actualidad, menciona que ah encerrado
en el centro no sabe si seguir con la madre de
su hija, puesto que se pone a pensar algunas
veces y nota que no tienen cosas en comn. El
joven mencion que en si lo que le agradaba
era el rol de madre que tomaba frente a l.

PRUEBAS APLICADAS

Escala General Progresiva de Raven

Test Gestltico Visomotor de Bender
El Inventario Clnico Multiaxial de Milln II
Frases incompletas de Sacks.
Test de la figura humana de Machover.
Test de bajo de la lluvia.
Escala de memoria de Weshler

RESULTADOS
Eduardo en el rea de inteligencia evidencia un
percentil de 95 y un rango de I correspondiendo
a la categora Intelectualmente, muy superior
al trmino medio.
Alta capacidad de anlisis perceptual, anlisis
lgico, pensamiento abstracto.
Sin embargo tiene un problema en cuanto a sus
recuerdos inmediatos del material lgico.
Evidencia en su forma de trabajo ser reflexivo,
inteligente, centrado y medianamente lento. Con
una disposicin interesada, tranquila, segura y
dispuesta. Teniendo una adecuada perseverancia.

RESULTADOS
Con

respecto al rea de organicidad el paciente de 20

aos obtiene un puntaje de 2 errores que lo ubica en una
Edad Maduraciones acorde a su edad. Tiene una
maduracin perceptiva visomotora acorde a su edad
cronolgica. Tiene indicadores emocionales que
comprometen su estado emocional.
Se le hace difcil ordenar estructuras como una
secuencia y entender las situaciones que se le presentan
creando estados de ansiedad. En sus trazos se observa
ser una persona dependiente y dificultad en mantener
relaciones interpersonales y ser una persona compulsiva.
Puede tener una ligera dificultad en las habilidades
visoconstructivas como se muestra en la evaluacin a la
hora de ejecutar el dibujo.
No presenta anomalas visuales.

RESULTADOS
En

el rea de personalidad Eduardo tiende a

la introversin y egosmo.
Es reservado y rgido en cuanto a sus
actitudes. Intenta protegerse contra posibles
ataques o porque cualquier conflicto le
impide autocontrolarse adecuadamente.
Presenta miedos, inseguridades, ansiedad y
falta de confianza.

RESULTADOS
Busca relacionarse mejor con las personas que lo
rodean. Le dificulta adaptarse adecuadamente a la
convivencia con los dems o a situaciones nuevas e
inesperadas.
Tiene una dependencia materna con necesidad de
proteccin; siente una necesidad de apoyo.
Evade responsabilidades sin ningn sentimiento de
culpabilidad. Le gusta estar solo y tener poco
contacto con la gente de la cual no confa.
Es hostil hacia el ambiente con una falta de
adaptacin.
Su carcter lo lleva a ser impulsivo, poco sociable,
solitario, problemtico sintiendo que no encaja en
ningn sitio, carece de empata siendo en general
insensible.

RESULTADOS
Tiene un pensamiento ilgico debido a creencias
irracionales y pensamientos anticipatorios.
l es consciente de las probabilidades de que
ocurran estos hechos, pero no sabe como poder
controlarlos.
Presenta sentimientos de culpa en la persona
durante la etapa de su adolescencia cuyos
conflictos estn en proceso de ser resueltos.
Un conflicto existente es el aferro que tiene con
su familia y el temor intenso de perderla. Por el
contrario tiene una adecuada actitud de sus
habilidades y sabe reconocer cual es su
debilidad.

RESULTADOS
Evidencia

cierto narcisismo, tendencia verbal

sdico-agresiva,
fachada
de
seguridad,
sobrecompensacin de sentimientos de
inseguridad o inadaptacin haciendo uso de un
carcter dominante.
Cree que solo con un autocontrol permanente
puede esperar mantener su actitud de
superioridad individual.
Quiere ser amado y admirado por s mismo;
necesita atencin, reconocimiento y estima de
los dems.
Evidencia ser egocntrico, el uso de mentiras
y fingir enamorarse.

RESULTADOS
Despreocupacin

por las normas morales y

sociales, agresin por el medio, rebelda,
desorden de carcter. Presenta sentimientos
antisociales. Tiende a ser agradable e
inteligente.
Ha tenido comportamientos criminalistas,
uso de drogas e inestable. Suele reaccionar
agresivamente ante situaciones frustrantes.
Suele justificar su impulsividad mediante la
acusacin hacia los dems como informales y
desleales.

RESULTADOS
Presenta

rasgos autoderrotista refirindose a

su vulnerabilidad ante las tensiones
cotidianas de la vida sin poder afrontarlas
adecuadamente.
Tiene dificultades para mantener un claro
sentimiento de identidad y muestra una
evidente ambivalencia cognitivo-afectiva con
sentimientos simultneos de rabia, amor y
culpabilidad hacia los otros.

EXAMEN MENTAL
OBSERVACIN

En cuanto a su porte, Eduardo tiene 20 aos,

con peso aproximado de 65 kilogramos y con
una talle aproximada de 1.65 cm. Es de
contextura normosmico, tez trigueo,
cabello lacio negro, ojos marrones oscuros.
Vestido de acuerdo a las reglas del centro de
rehabilitacin (polo, bermuda y zapatillas).
Tambin, evidencia cortes en cuerpo por
peleas durante el consumo de sustancias
psicoactivas. Adems, evidencia un adecuado
alio y estado de higiene personal.

Con respecto a su comportamiento, su

marcha es normal, su posicin fue sentada,
tranquilo la mayor parte del tiempo. Su facie
es expresiva. Sus movimientos van de acorde
a lo que dice. Sus gestos denotaban
preocupacin y arrepentimiento por sus
antecedentes.
En cuanto a su actitud, Eduardo, durante las
sesiones se mostr colaborador y dispuesto a
ser sincero para poderlo ayudar.

PROCESOS GLOBALES

Eduardo se encuentra orientado en persona,

tiempo y espacio. Adems, se observa que su
consciencia esta lcida.
Focaliza su atencin adecuadamente en las
evaluaciones y devoluciones de cada sesin.
En cuanto a su lenguaje; tiene un tono,
ritmo,
articulacin
y
pronunciacin
adecuado. Tiene un pensamiento de curso
coherente, pero con contenido ilgico debido
a las distorsiones (creencias irracionales). Su
percepcin y memoria no se encuentran
alteradas.

Con respecto al rea afectiva, se siente culpable

por los problemas que ha causado, as como
tambin, tristeza cuando recuerda a su madre e
hija y cuando recuerda la muerte de su abuela.
A perdido el disfrute por los deseos naturales
como consecuencia del consumo de droga. Pero,
si hace las cosas o deberes que tiene en el
centro de rehabilitacin.
El proceso de sueo-vigilia no tiene mayores
complicaciones salvo pesadillas sobre su madre
o recadas.
Su alimentacin y el rea sexual no estn
alterados.

IMPRESIN DIAGNSTICA
Diagnstico multiaxial
Eje I: F19.2 Sndrome de dependencia a mltiples drogas o a
otras sustancias psictropas. Esta en dependencia, ya
que ha pasado por los cuatros criterios: incapacidad para
detenerse, abstenerse, sndrome de tolerancia y
sndrome de abstinencia. Siendo este ltimo su situacin
actual debido a
que se encuentra en un medio de
proteccin.
Eje II: F60.2 Trastorno disocial de personalidad. Existe una gran
desigualdad entre las normas sociales vigentes y su
comportamiento. Hay una baja tolerancia a la
frustracin y un bajo umbral para descargas de
agresividad, incluido el comportamiento violento. Hay
tendencia a culpar a otros de su comportamiento
conflictivo con la sociedad. Incapacidad para mantener
relaciones personales permanentes.

F60.31 Trastorno
de
inestabilidad
emocional de la personalidad tipo
lmite. Se debe a que existen dudas
acerca de la imagen de s mismo, de sus
propios objetivos y de sus preferencias
ntimas. Tiende a esforzarse para evitar
ser abandonado, lo que le produce
sentimientos de vaco.
Eje III: Ninguna enfermedad mdica.
Eje IV: Problemas relativos al ambiente social. Se
debe a que le cuesta adaptarse a las normas
sociales y afrontamiento de sus problemas.
Z62.0 Supervisin y control inadecuados por
parte de los padres.
Z50.3 Rehabilitacin de drogadictos.
Eje V: EEAG = 60 (actual)

Diagnstico funcional:
Listado de Conductas Problema
Pensamientos persistente.
Pensamiento anticipatorio.
Miedo a recaer.
Inseguridad.
Falta de decisin.
Falta de autonoma.
Tiene sentimiento de culpa.
Agresividad reprimida.
Impulsividad.
Dependencia materna.
Pensamiento autoderrotista.
Dependencia de drogas:
Actualmente Sndrome de
abstinencia.

Listado de Conductas
Adecuados
Motivacin y colaboracin
en la entrevista.
Reflexivo.
Perseverante.
Voluntad de cambio.
Conciencia actual del
problema.
Leer.
Cantar.
Colaborador dentro del
centro de rehabilitacin.
Liderazgo.

RECOMENDACIONES

Eduardo necesita ayuda teraputica para manejar

su conflicto emocional frente al rea de temores.
Tambin, necesita una terapia de perdn con el
padre ya que se evidencia cierto resentimiento.
Trabajar talleres de habilidades sociales que
incluyan
autoestima,
toma
de
decisiones,
afrontamiento de miedos y rompimiento de
esquemasmentales.
Realizar un cuadro de metas a corto plazo y a largo
plazo ( Proyecto de vida)
Realizacin de tcnicas de relajacin
Terapia cognitiva Conductual
Psicoeducacion persistente en el paciente y la familia