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Y SU TRATAMIENTO
Fernando Garca Prez
R1 HVN
QUIN SE QUEJA
ALGO LE DUELE (Refranero popular)
INTRODUCCIN: DEFINICIN
El dolor es la causa ms frecuente de
consulta mdica.
La Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor defini el dolor como
una experiencia sensitiva y emocional
desagradable , asociada a una lesin
tisular o potencial .
TIPOS DE DOLOR:
A-Segn su duracin
B-Segn su patogenia
C-Segn la localizacin
D-Segn el curso
E-Segn la intensidad
F-Segn factores pronsticos de control del
dolor
G-segn la farmacologa
TIPOS DE DOLOR
A- Segn su duracin:
A-1 Agudo : limitado en el tiempo ,con escaso
componente psicolgico.
Ejemplos lo constituyen la perforacin de vscera
hueca ,el dolor neuroptico y el dolor
musculoesqueltico en relacin a fracturas
patolgicas.
TIPOS DE DOLOR
A- Segn su duracin:
A-2 Crnico : limitado en su duracin ,se
acompaa de componente psicolgico.
Es el dolor tpico del paciente con cncer.
TIPOS DE DOLOR
B. Segn su patogenia:
B-1 Neuroptico: Est producido por estimulo directo
del sistema nervioso central o por lesin de vias
nerviosas perifricas.
TIPOS DE DOLOR
B-SEGN SU PATOGENIA
B-2 Nocioceptivo :es el ms frecuente y se
divide en somtico y visceral.
B-3 Psicgeno :Interviene el ambiente psicosocial que rodea al individuo .Es tpico la
necesidad de un aumento constante de las
dosis de analgsicos con escasa eficacia.
TIPOS DE DOLOR
C. Segn la localizacin
C-1 Somtico : Se produce por la excitacin
anormal de nocioceptores somticos
superficiales o
profundos(piel,musculoesqueltico, vasos,etc.)
Es un dolor localizado,punzante y que se irradia
siguiendo trayectos nerviosos.
El ms frecuente es el dolor seo producido por
metstasis seas.
TIPOS DE DOLOR
C-SEGN SU LOCALIZACIN:
C-2 Visceral :Se produce por la excitacin anormal de
nocioceptores viscerales .Este dolor se localiza mal
,es continuo y profundo .Puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se origin.
Frecuentemente se acompaa de sntomas
neurovegetativos.
Son ejemplos los dolores de tipo clico ,metstasis
hepticas y cncer pancretico.
TIPOS DE DOLOR
D. Segn el curso
D-1Contnuo :Persistente a lo largo del da
y no desaparece.
D-2Irruptivo :Exacerbacin transitoria del
dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable.
TIPOS DE DOLOR
E. Segn la intensidad
E-1Leve:Puede realizar actividades
habituales.
E-2Moderado:Interfiere con las
actividades habituales.
E-3Severo:Interfiere con el descanso.
TIPOS DE DOLOR
F. Segn factores pronsticos de
control del dolor
El dolor difcil (o complejo) es el que no
responde a la estrategia analgsica
habitual (escala analgsica de la OMS).
Edmonton Staging System pronostica el
dolor de difcil control (Tabla F)
TIPOS DE DOLOR
F. Segn factores pronsticos de control del dolor
TABLA F Edmonton Staging System
Estado I (Buen pronstico)
Dolor no irruptivo.
Dolor irruptivo.
No antecedentes de enolismo y / o
adiccin a drogas .
TIPOS DE DOLOR
G. Segn la farmacologa:
G-1 Responde bien a los opiceos :dolores
viscerales y somticos.
G-2 Parcialmente sensible a los opiceos :dolor
seo y el dolor por compresin de nervios
perifricos.
G-3 Escasamente sensible a opiceos :dolor por
espasmo de la musculatura estriada y el dolor
por infiltracin-destruccin de nervios
perifricos.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO :
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Vas de administracin :
Va oral : va de eleccin
Va sublingual y transdrmica
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESCALA ANALGSICA DE LA OMS
ESCALN III
Opioides potente
+/- No opioides
+/- Coanalgsicos
ESCALN II
Opioides dbiles
+/- no opioides
+/- Coanalgsicos
ESCALN I
Analgsicos no opioides
+/- Coanalgsicos
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PRIMER ESCALN : ANALGSICOS
NO OPIOIDES
ANALGSICOS ANTIPIRTICOS.
Paracetamol
Metamizol
ANALGSICOS-ANTIINFLAMATORIOS
Dosis
media
(mg)
Interv
alo
admn
(horas
)
Dosis
mxima
(mg/da)
Presentaciones
Paracetam
ol
500-1000
4-6
1000/ 6 h.
Metamizol
1000-2000
6-8
2000/ 6 h.
Celecoxib
200
24
400/ 24 h.
Eterocoxib
60-90
24
120/ 24 h.
Comp 60 (artrosis),
90 (A.reumatoide),
120mg (A. Gotosa aguda)
Ibuprofeno
400-600
6-8
600/ 6 h.
800 R/ 24 h.
comp-sobres 400,600mg
comp retard 800mg /24 horas
500-550
8-12
500/ 8 h.
8-12
50/ 8h.
150 R/24
horas
12
100/ 12 h.
150/ 12 h (IV)
(arilpropinicos)
Naproxeno
Diclofenaco 25-50
(arilacticos)
Aceclofena
co
100
2das
Dosis
media
(mg)
Interva
lo
admn
(horas)
Dosis
Presentaciones
mxima
(mg/da
)
6-8
50/ 6 h.
75 R/12.
7.5-15
24
15/ 24h.
Comp 7.5, 15 mg
Lornoxicam
4-8
24
8/ 24h
Piroxicam
20
24
20/ 24 h.
Ketorolaco
(arilpropinicos
20-30
6-8
10/ 6 h.
30/ 6 h.
comp 10mg
Amp 30mg
Indometacin 50-100
a
(indolacticos)
Meloxicam
(oxicames)
2 das
AAS
500-1000
4-6
1000/ 6 h
Desketoprof
eno
Trometamol
12.5-25
75/24h
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN :
OPICEOS DBILES
Codeina :
Inicio de accin : 1 h.
Duracin : 4-6 h.
Potencia :10-15 < morfina v.o.
Dosis inicial : 30 mg / 6 h v.o.
Dosis mxima : 60 mg / 4h v.o (360 mg / d)
Efectos secundarios : estreimiento .
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN :
OPICEOS DBILES
Tramadol :
Potencia :1/10 morfina v.o y 2 veces menos que codeina .
Va : oral , rectal , i.v ,i.m , s.c.
Efectos secundarios : nauseas y mareos .
normal
Retard
Inicio
Pico
2 horas
4-5 horas
Duracin
5 horas
14-24 horas
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN:
OPICEOS DBILES
Tramadol
Presentaciones V.O :
Tramadol (caps, comp 50mg=20 gotas = 4 puff)
Tramadol Retard 50, 75, 100, 150 , 200 , 300 , 400 mg .
Tramadol+Paracetamol(37,5/325mg)
Dosis inicial :
Formulacin rpida : 25-50mg/8h(V.O)
Formulacin retardada : 50mg/nocturno(V.O).
Presentaciones I.V: Ampollas de 100mg
Dosis mxima : 400mg/da repartidos cada 6-8 horas.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN:
OPICEOS DBILES
Tramadol
Indicaciones :
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :
OPICEOS POTENTES
Morfina:
Morfina :
Efectos secundarios :
Estreimiento : profilaxis con laxante
Nauseas y vmitos : antiemtico
Sedacin , confusin , mioclonias ,
retencin urinaria , prurito , sudoracin :
para evitarlo hay que hidratar bien .
Depresin respiratoria : Antidoto Naloxona
INICIO PICO
INTER PRESENTACIN
VALO
Morfina acuosa
10min 30min 4h
Liberacin inmediata
NOMBRE
COMERCIAL
-Amp parenterales :
1%(1ml=10mg)
2 %(2ml=40mg)
(se puede beber con zumos)
-oramorph amp
-oramorph sol
(5ml=10mg)
40-45
min
4h
Comp 10 y 20mg
Morfina de liberacin
retardada
2-3h
12h
Morfina de liberacin
retardada
24h
sevredol
Comp:10,30,60,100,200,mg
Oglos retard
Caps:10,30,60,100,200 mg
skenan
Comp:100, 200,300mg
MST unicontinuos
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :OPICEOS POTENTES
Metadona :
Va de administracin : oral , parenteral y rectal .
Indicaciones :
Para la rotacin de opiceos , ante el acmulo de metabolitos
(mioclonos , sedacin , confusin , nauseas).
Efectos secundarios :
Ms nauseas y vmitos
Menos retencin urinaria
Alteraciones del intervalo QT , problemas de arritmias.
Duracin de la analgesia : 4-6 h.
Presentaciones :
Metasedin(amp 10mg , comp 5 ,30 , 40 mg).
Solucin magistral.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :
OPICEOS POTENTES
Buprenorfina :
Agonista parcial de receptores y antagonista de los
receptores k .
Puede producir abstinencia en pacientes con dependencia a
un agonista puro.
Si produce depresin respiratoria no responde a naloxona.
Tiene techo analgsico : dosis mxima : 140 g/h cada 3,5
das .
Nombre comercial : Buprex(cp sublinguales de 0,2mg y amp
con 0,3mg ) ,Transtec (parches transdrmicos de 35 ,
52.2 , 70 g/h ) .
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :OPICEOS
POTENTES
Fentanilo :
Es 100 veces ms potente que la morfina .
Vas de administracin : transdrmica , oral ,
i.v .
Transdrmica : (Durogesic Matrix ,Fendivia ,
Matrifen , Fentanilo EFG )
Duracin de la analgesia : 60-65 horas. Hasta
15% hay que cambiarlo a las 48 horas.
Ajuste de dosis si persiste el dolor : se aumenta
el 50% de la dosis diaria total .
Fentanilo :
Va oral :(Actiq , Effentora ,Abstral).
Indicacin : Dolor irruptivo oncolgico en
paciente que toma tratamiento de
mantenimiento con opioides.
Actiq 200(6mg morfina), 400 , 600 , 800 ,
1200 , 1600 g.
Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos .
Fentanilo :
Effentora(enca)
100,200,400,800g
Abstral(sublingual)
Fentanilo :
Va de administracin intravenosa :
(Fentanest:amp 3ml=0.15mg)
Dosis analgsicas :
Inicial : 0.025mg-0.05mg en bolos repetidos cada 5
minutos , hasta el efecto deseado .
Mantenimiento : 2 amp(6ml) en 95 ml de s.
Fisiolgico a pasar a 8-32 ml/hora
Efectos secundarios :
Produce menos estreimiento , sedacin y deterioro
cognitivo que la morfina .
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN:OPICEOS POTENTES
Oxicodona :
Derivado sinttico de la tebaina . Agonista
puro de los receptores y k .
El doble de potente que la morfina .
Demostrado su eficacia en el dolor neuroptico :
(neuropata diabtica y neuralgia postherptica)
Nombre comercial :
Liberacin retardada :Oxicontn(Caps 5 , 10 , 20 ,
40 , 80mg)/12horas.
Liberacin inmediata : Oxynorm caps 5-10-20 mg
cada 4 horas . Solucin (0.5ml5mg)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN:OPICEOS
POTENTES
Hidromorfona :
Es un agonista puro de los receptores y k .
5 veces ms potente que la morfina .
Poca experiencia .
Se administra cada 24 horas .
Presentacin : Jurnista
comp 4 , 8 , 16, 32 mg.
Equivalencias opiceos
Frmaco :
Dosis equivalente :
Morfina
40mg
Tramadol
400mg
Metadona
20mg
Codeina
200mg
Oxicodona
20mg
Hidromorfona
8mg
Fentanilo TD
12g/h
Buprenorfina TD
17.5g/h
FRMACO
DOSIS EQUIVALENTE
Morfina
40-60mg
80-125mg
120-225mg
160315mg
315400mg
Fentanilo TD
12g/h
25g/h
50g/h
75g/h
100g/h
Buprenorfina TD
17.5g/h
35g/h
52.5g/h
70g/h
70+35
g/h
1:1
1:2
1:3
FENTANILO
Fentanilo IV : transdrmico
1:1.5
OXICODONA
Oxicodona IV : oxicodona oral
1:2
CONCLUSIONES :OPICEOS
Siempre se debe administrar un opiceo de liberacin
retardada y otro de liberacin rpida de rescate .
Al inicio del tratamiento pautar antiemticos y laxantes .
El incremento lento de la dosis ayuda a disminuir los
efectos secundarios .
Los preparados transdrmicos y las formulaciones
retardadas favorecen el cumplimiento terapetico.
En dolor neuroptico tienen especial indicacin
oxicodona y buprenorfina.
En insuficiencia renal tiene mejor perfil metablico la
buprenorfina.
En dolor irruptivo est especialmente indicado el citrato
de fentanilo oral .
MEDICACIN COADYUVANTE :
Est constituida por una serie de
frmacos que pueden utilizarse
simultaneamente con los analgsicos
incluidos en los distintos escalones de la
escalera analgsica .
MEDICACIN COADYUVANTE
A-Antidepresivos :
1-Antidepresivos tricclicos : Amitriptilina (Tryptizol
comp .de 10 , 25 , 50 y 75mg ).
Dosis inicial : 25mg/da al acostarse
Dosis mxima : 75-150mg/da
Indicacin fundamental : dolor neuroptico .
2-Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
(Fluoxetina y Paroxetina) y noradrenalina (Venlafaxina ,
Duloxetina).
TRATAMIENTO COADYUVANTE
B-Anticonvulsivos :
Indicacin principal : dolor neuroptico.
1- Carbamacepina (Tegretol , comp 200 y 400 mg).
Dosis inicial :50mg/8h .
Incrementar paulatinamente la dosis a razn de 50100mg /48 h.
Dosis mxima :800mg/da
2-Difenilhidantoina (Epanutin , caps de 100mg).
Dosis :100mg/8h.
Dosis mxima : 200mg/8h.
B-Anticonvulsivos :
3-Gabapentina (Neurontin caps de 300 y 400
mg , y comp de 600 y 800 mg ).
Dosis inicial : 300mg/8h.
Dosis mxima : 1200mg/8h.
4-Pregabalina (Lyrica , caps de 25 , 75 , 150 y
300 mg).
Dosis inicial : 75mg/12h.
Incremento de dosis : despus de un intervalo de
3- 7 das se puede incrementar a 150mg/12h.
Dosis mxima : 300mg/12h.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
C-Esteroides
Poseen un efecto antiinflamatorio ,
euforizante , que aumenta la sensacin de
bienestar y el apetito.
Son eficaces en el dolor seo , dolor
secundario a compresin medular o
radicular , en la hepatalgia , en la
hipertensin intracraneal y en el dolor
debido a infiltracin de tejidos blandos .
C-Esteroides
1-Metilprednisolona (Urbason soluble , amp
8,20 ,40 y 250mg, comp 4, 16 y 40 mg , SoluModerin , viales 40 , 125 , 500 y 1000mg) .
Dosis inicial matutina : 40mg/24h , V.O , I.M.
Se pueden incrementar hasta los 250mg/24h .
Se utilizan en ciclos de 7-10 das .
2-Dexametasona (Fortecortin ,amp de 1 ml con
4 mg y de 5ml con 40mg, comp 1mg ).
Dosis inicial : 8mg/24h , V.O , I.M .
Dosis mxima : 48 mg/da .
Se utiliza en ciclos de 7-10 das
TRATAMIENTO COADYUVANTE
D-Neurolpticos
1-Fenotiazinas :
Indicadas en el dolor por tenesmo rectal
y en los cuadros oclusivos y suboclusivos .
Levomepromazina (Sinogan) : es la fenotiazina con
mayor poder analgsico sin causar depresin
respiratoria .
Clorpromazina (Largactil).
2-Butirofenonas :
Haloperidol (Haloperidol Esteve ,comp 10mg , gotas
2mg/ml y amp con 5 mg ).
Dosis :5-10mg/8h V.O , I.M , I.V .
Indicado para el control de sntomas psicticos
y tiene un efecto sedante menor que las fenotiazinas.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
E-Antihistamnicos :
La Hidroxizina (Atarax)
Dosis : un comprimido de 25mg/6h V.O .
Incrementa la actividad analgsica de los
opiceos .
Tiene un potente efecto sedante .
TRATAMIENTO COADYUVANTE
F-Benzodiacepinas :
TRATAMIENTO COADYUVANTE
G-Bifosfonatos :
Funcin : Inhiben la reabsorcin sea
mediada por el osteoclasto .
Indicacin : reducir el dolor seo , mejorar
la calidad de vida , retardar eventos
esquelticos y reducir su nmero en
pacientes con mieloma mltiple , cncer
de mama y metstasis seas.
OTRAS TCNICAS
ANALGSICAS :
Modulacin neuromuscular y terapia neural .
Tratamiento neuroquirrgico: simpatectoma ,
rizotoma , termocoagulacin del ganglio de
Gasser , mielotoma comisural , cordotoma ,
talamotoma .
Mtodos de neuroestimulacin : estimulacin
elctrica transcutnea .
Mtodos fsicos : radioterapia , termoterapia ,
laserterapia .
Acupuntura .
Tratamiento psicolgico .
BIBLIOGRAFA:
1-Medicina de urgencias y emergencias
4 edicin . Luis Jimnez Murillo , F. Javier
Montero Prez .
2-Manejo prctico del dolor crnico .
Dra . Mara Jess Barragn Gonzlez
3-Fisterra.com . Gua clnica manejo del dolor
oncolgico .
4-Tipos de dolor y escala teraputica de la OMS .
Oncologa radioterpica . Instituto madrileo de
oncologa San Francisco de Ass Madrid .