HEMORRAGIA

OBSTETRICA MAYOR

Julin Fernando Patio D.

Residente G/O

Definicin
Hemorragia obsttrica mayor:
Prdida estimada de 2500 cc o ms ( o mas de 30% volumen
de sangre)
Trasfusin de 5 o ms unidades de sangre
Necesidad de tratamiento para coagulopata

Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia, Ashok Jadon, Rajni Bagai1, Indian Journal of Anaesthesia |
Vol. 58 | Issue 5 | Sep-Oct 2014

Epidemiologia
125.000 muertes maternas por ao, la primera
causa de morbilidad y mortalidad materna el 25%
Mayor causa de muerte materna en Reino Unido.
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 2008.

12% de muertes maternas en sector privado EU.

Hospital Corporation of America, Clark and co-workers, 2008.

Primera causa de muerte materna en el mundo.

Lalonde and colleagues,2006; McCormick and associates,2002

Epidemiologia
Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert,2003;
Hazelgrove,2001; Zeeman,2003; Zwart,2008, and all their associates.

402:100.000 muertes
99% en pases desarrollados
1 muerte materna cada 7 minutos.

5% de todos los partos cursan con hemorragia

posparto

CAUSAS

Peripart
o

Post
parto

PRIMER TRIMESTRE
El aborto, el embarazo molar y el
embarazo ectpico

Deutsches rzteblatt International ,Dtsch Arztebl Int 2008; 105(37): 62938

SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
Placenta previa, acretismo placentario, la
ruptura uterina y el desprendimiento
prematuro de la placenta y la hemorragia
postparto

Deutsches rzteblatt InternationalDtsch Arztebl Int 2008; 105(37): 62938

Factores predisponentes
Placentacin anormal

Trauma durante trabajo de

parto y parto

Placenta previa

Episiotoma

Desprendimiento de placenta

Parto vaginal complicado

Placenta acreta

Parto Instrumentado

Embarazo ectpico

Cesrea o histerectoma

Mola hidatiforme

Aumento de riesgo de ruptura

uterina

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015

Factores predisponentes
Atona uterina

Defectos de la coagulacin

Sobredistensin uterina

Trasfusin masiva

Induccin del parto

Desprendimiento de placenta

Anestesia o analgesia

Sepsis

Miometrio exhausto

Preeclampsia severa y eclampsia

Corioamnionitis

Tratamiento anticoagulante

Atona uterina previa

Coagulopatas congnitas
Embolia de lquido amnitico
Retencin de feto muerto

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015

Factores predisponentes

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015

Factores predisponentes

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015

Desprendimiento de
placenta
1:200 partos

1:1600 provocan mortalidad fetal

Placenta Previa

Clasificacin
Total
Parcial
Marginal
Implantacin baja

PLACENTA PREVIA

Retencin placentaria

Retencin placentaria

Acretismo placentario

Acretismo placentario

Acretismo placentario

Laceraciones genitales

MANEJ
O

SIEMPRE RECUERDE LAS

4Ts !!!

TONO
SOBRE DISTENSION UTERINA
PARTO PROLONGADO
INDUCCION OXITOCICA
ABRUPTIO

TEJIDO
RETENCION DE TEJIDOS

ABRUPTIO

PLACENTA ACRETA

TRAUMA
PARTO PRECIPITADO
PARTO INSTRUMENTADO
CERCLAJE
RUPTURA UTERINA
EPISIOTOMIA, DESGARROS

TROMBINA
ANORMALIDADES LA COAGULACION
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
( PRECLAMSIA, HELLP, ABRUPTIO,
SEPSIS, EMBOLISMO DE LIQUIDO
AMNIOTICO, DILUCIONAL)

Manejo

Manejo

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015

Manejo
Historia obsttrica/clnica y examen
fsico cuidadoso
Active cdigo para conseguir ayuda
Monitoreo
Detenga el sangrado

Manejo:
Resucitacin

Manejo: LEV
Qu tipo de lquidos utilizar?
Soluciones isotnicas
Soluciones Hipertnicas
Coloides
Gelatina

Manejo: LEV
Lactato de Ringer
Primera utilizada en grandes guerras
Preferida si se administran grandes volmenes
por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasacin en espacio extravascular
Rpidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
Econmica

Manejo: LEV
SS Hipertnica
Pequeos volmenes (4-5 cc/Kg): igual
efecto hemodinmico que > lquidos
isotnicos
Aumenta PAM, GC, flujo coronario,
esplcnico, renal y mesentrico
Aumento de volumen intravascular
Estudio en ratas reanimadas con SS
hipertnica, mayor sangrado y mortalidad

Manejo: LEV
Coloides
Albumina: 60-80% presin onctica
Costosa
Plasma humano
Presentacin al 5 y 25 %
Indicado cuando hay riesgo de trastornos
de la coagulacin
24 horas de accin en la PA

Manejo: LEV
Gelatinas
No usado en pases desarrollados
Poca habilidad para expandir
volumen comparado con cristaloides
Potencial riesgo de reaccin
anafilaxia

Cristaloide Vs
Coloides

Coloide
Mayor expansin
efectiva
Mas tiempo
Menores
volmenes
Preserva
protenas
Menor edema

Cristaloide
25% permanece en
el espacio IV
75% se extravasa al
intersticio
No intervienen con
trastornos de
coagulacin
No induce anafilaxis
Bajo costo

Manejo: LEV
Durante el tiempo de mayor
permeabilidad capilar como durante
SRIS, los coloides tienden a fugarse a
espacio extravascular, as,
incrementan la presin onctica
intersticial y aumentan el riesgo de
edema pulmonar

Manejo: LEV
Recomendaciones
Lactato de Ringer es la primera
eleccin
Solucin Salina es la segunda opcin
a causa de acidosis hipercloremica
en pacientes con compromiso renal
Volumen inicial 1 a 2 L

Manejo: Detencin del

sangrado

Manejo
Detencin del sangrado:
Mdico
Oxitocina
Ergometrina
Misoprostol
Carbetocina

Manejo: Compresin
bimanual

Manejo: Quirrgico

Manejo
Quirrgico

Manejo: Sutura para compresin

uterina

Tcnica de B-Lynch

Tcnica de B-Lynch

Tcnica de Hayman

Tcnica de Ho-Cho

Manejo: Taponamiento con

baln

Manejo: Taponamiento con

baln

Manejo: Ligadura arterial

Suturas de OLeary

CORRECION DE SANGRADO
UMBRALES
1. Hb < 8 MGS/dL.
2.PLAQUETAS >75000/mL CON SANGRADO ACTIVO.
3.PT Y PTT RATIO > 1.5.
4.FIBRINOGENO < 1 Gmo/L
FIBRINOGENO < DE 200 Mgs/dL (INDICADOR DE
SEVERIDAD)

PLASMA FRESCO
CONGELADO
TRANSFUNDIR PLASMA :
TODA PACIENTE QUE REQUIERA > 4
UDS GRE.
TIEMPOS DE COAGULACION > 1.5
1 UD DE FFP AUMENTA FIBRINOGENO
7-10 mGS/Dl

PLASMA FRESCO
CONGELADO
RELACION ALTA 1:1 SE ASOCIO CON
MENOR RIESGO DE NECESIDAD DE
PROCEDIMIENTOS INTERVENSIVOS
(OR [95% Cl], 1.25 [1.071.47]; P =
0.008).

NO MUERTES O DISFUNCION
ORGANICA EN NINGUNA DE LAS

FIBRINOGENO

DISMINUYE
REQUERIMINETOS
DE GRE, PLASMA Y
PLAQUETAS

PLAQUETAS
INDICACION:
PLAQUETAS MENOR
DE 50000 ( 80000
SI INTERVENCION
QUIRURGICA)
COAGULOPATIA
MARCADA Y
CONTEO BAJO

Manejo: Otras alternativas

Manejo: Otras alternativas

Radiologa intervencionista
Oclusin con baln de iliaca interna
Embolizacin uterina selectiva
Placenta acreta/previa
Situaciones de emergencia
xito: 90%

Manejo: Otras alternativas

Autotransfusin

CELL SALVAGE

Acido Tranexamico
Bloquea de la formacin de plasmina
mediante la inhibicin de la actividad
proteoltica
de
los
activadores
de
plasmingenos.
Reduce la cantidad de perdida de sangre en
cesreas y partos vaginales.
Reduce la necesidad de transfusin de sangre

Factor VII
Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir
en 30
Complicaciones:
TVP 17%
TEP 22%
ACV 21%
IAM 18%
Otros sitios arteriales 14%
Dispositivos endovasculares 5%

CID
Causas
Abruptio
Feto muerto y retenido
Shock hemorrgico
Infecciones sistmicas
Amnioembolismo

CID: Laboratorios

Tiempo de protrombina
PTT
Fibringeno
Plaquetas
Esquistocitos por frotis de sangre
perifrica
Productos de degradacin del
fibrinogeno (PDF) y Dmero D

Tratamiento
Tratamiento de enfermedad de base
Hemocomponentes
Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml /
kg peso
Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10
kg peso
Si Fibringeno < 100 mg/ dl: 1 U

Tratamiento: Heparina
Embolismo amnitico
Feto muerto y retenido
Con fibrinogenopenia (25%)

CID con isquemia clnica

Prpura necrtica o fulminante

Tromboembolismo pulmonar
Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial

C
A
R
G

S
IA