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Uso corretto degli antibiotici

Leo Venturelli, pediatra, Bergamo

Perch corretto?
ANTIBIOTICO TERAPIA IN:
44% dei raffreddori
46% di URI
75% di bronchiti

Antibiotic Prescribing for Children With Colds, Upper Respiratory Tract Infections,
and Bronchitis
Ann-Christine Nyquist, Ralph Gonzales, John F. Steiner, and Merle A. Sande JAMA.
1998;279(11):875-877.

E in Italia?
Le prescrizioni di farmaci
Lassociazione amoxicillina+acido clavulanico risultata il
principio attivo pi prescritto , seguita dallamoxicillina ,
dal beclometasone e dal cefacloro
Nei bambini > 1 anno lassociazione amoxi+clavulanico il
farmaco pi prescritto, seguito dallamoxicillina.

A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana


nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244

prescrizioni
20 principi attivi potrebbero essere sufficienti a coprire i pi frequenti
bisogni terapeutici dei bambini
Claritromicina e azitromicina (rispettivamente 2a e 3a voce di spesa), 5
cefalosporine e 4 cortisonici inalatori sono responsabili del 51%
della spesa totale. Met della spesa dunque determinata da pochi
farmaci, di 2a scelta (macrolidi, cefalosporine) o spesso impiegati
in maniera non appropriata (cortisonici inalatori). Inoltre, se tra
questi farmaci fosse stato prescritto, per ognuno dei 3 sottogruppi,
quello meno costoso, la spesa totale sarebbe diminuita del 14%.
i bambini di et 1 anno sono quelli che pi frequentemente hanno
ricevuto una prescrizione farmacologica (76% dei casi)

Da: A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica


italiana nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244

Commenti
(prof Pisacane, Univ Napoli)
prescritto almeno 1 antibiotico al 56% della popolazione in et
pediatrica e, se si considera la fascia di et 1-5 anni, ad oltre il 70%.
interessante che oltre l80% dei soggetti che si presenta al pediatra o
al medico di famiglia esce dallo studio con una prescrizione di
antibiotico.
Lantibiotico pi frequentemente prescritto lamoxicillina + clavulanico,
che pu essere di prima scelta per alcune otiti ricorrenti che non
rispondono allamoxicillina, per gli ascessi peritonsillari e
retrofaringei, per la sinusite, per le polmoniti extraospedaliere del
lattante, per la cellulite e per le ferite da morsi

Commenti
(prof Pisacane, Univ Napoli)

praticamente assente la penicillina, sia in forma orale (penicillina


V) che parenterale, che per tutte le faringiti e per alcune infezioni
respiratorie potrebbe andar bene, almeno dai 6 anni in su (anche se
vero che il Fenospen difficile da mandar gi e da dividere e che
la somministrazione per via IM pu essere poco accettabile o
temuta);
scomparso, rispetto ad alcuni anni fa, il cotrimoxazolo
leritromicina in via di estinzione, essendo stata sostituita da
azitromicina e clarotromicina;
lamoxicillina potrebbe quasi sempre essere utilizzata in luogo
dellamoxicillina + clavulanico;
le cefalosporine, come anche azitromicina e claritromicina,
dovrebbero essere utilizzate per casi selezionati.

Utilit degli antibiotici secondo i


genitori

Infezioni faringee (83%)


Tosse (58%)
Febbre (58%)
Raffreddore (32%)

Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)


Regione Emilia Romagna, 2007

continua
Pi della met dei genitori non sa che il raffreddore causato
solo da virus e non conosce tutti i possibili sintomi.
Quasi la met dei bambini presenti negli ambulatori pediatrici
manifesta solo i sintomi del raffreddore e i genitori in 1 caso
su 2 si aspettano una prescrizione di antibiotici.
Quando il bambino ha mal di gola, pi di 1 genitore su 5 si
aspetta che il pediatra gli prescriva un antibiotico.
Solo 1 genitore su 4 sa che il mal dorecchi pu essere
causato anche da virus.

Fattori che conducono allabuso di


antibiotici (per medici)
Pressione psicologica dei genitori
Timore delle infezioni batteriche
Timore per le presenza di patogeni
pericolosi

Pi frequenti errori prescrittivi


Uso di antibiotici per patologie di natura
non batterica
Impiego di farmaci a spettro molto ampio
Uso inopportuno di associazioni di
antibiotici
Abuso di profilassi con antibiotici

Conseguenze per luso


inappropriato di antibiotici
Selezione di patogeni resistenti
Rischio di effetti indesiderati
Aumentato costo assistenziale

Strumenti per ridurre il cattivo uso


degli antibiotici
Rieducazione/formazione dei medici
Istruzione alle famiglie

Nelle forme febbrili..


(verosimilmente spesso di natura virale)
Prescrizione di antibiotico
MOTIVAZIONE
Impossibilit a differenziare le forme batteriche
da quelle virali
Timore di complicanze/sovrainfezioni batteriche

Come decidere se dare un


antibiotico in caso di forma febbrile?
Ricorda: la maggioranza delle forme
infettive in et pediatrica di natura virale
Il rinvio della terapia in attesa
dellesecuzione di alcuni esami (self help)
non influenza negativamente il decorso
clinico

I bambini e le infezioni respiratorie: i pediatri di famiglia


sanno prescrivere gli antibiotici?
XXI CONGRESSO NAZIONALE Acp
I BAMBINI E IL DOTTORE, Cesenatico (FC),
8-10 ottobre 2009
Al XXI Congresso ACP presentati in anteprima i
risultati di una ricerca indipendente sullutilizzo del
self-help e la prescrizione di antibiotici negli
ambulatori dei Pediatri di famiglia della Lombardia.
Lausilio di test diagnostici - quali il tampone faringeo,
la determinazione della PCR e dei globuli bianchi - ha
portato nel 47,5% dei casi alla non prescrizione
dellantibiotico. Le penicilline sono gli antibiotici pi
prescritti, in linea con le linee-guida nazionali e
internazionali. Il dato della Lombardia conferma che
investendo nel self-help e nella formazione dei
Pediatri si pu migliorare la prescrizione antibiotica in
tutto il Paese.

Esami di self help ambulatoriale

Ves
Proteina C reattiva
Stick per urine
Test rapidi per ricerca Streptococco
(t.faringeo)
Leucociti e formula (lettura al microscopio
o counter automatici da microprelievi)

Percorso mentale nella scelta


ragionata dellantibiotico
Condizione clinica di origine batterica
Etiopatogenesi
Scelta dellantibiotico con maggiore possibilit di
successo
Valutazione degli effetti collaterali e indesiderati
Compliance (dalla parte del bambino/famiglia)
Valutazione rapporto costo/beneficio (dalla parte
del Servizio Sanitario)

OTITE

Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)


Regione Emilia Romagna, 2007

Strategia della vigile attesa in


OTITE
In assenza di gravi patologie di base e quando il follow up pu essere
assicurato, la strategia di vigile attesa (pronta somministrazione di
analgesici, non somministrazione dellantibiotico per 48-72 ore
dallesordio dei sintomi, informazioni scritte ai genitori, somministrazione
dellantibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si risolvono o peggiorano)
dovrebbe essere implementata in tutti i bambini con otalgia di et
superiore allanno, a meno che non presentino sintomi gravi o otorrea.
A giudizio del curante, e in base alla letteratura disponibile, la strategia di
vigile attesa potrebbe essere applicata anche in bambini con et
compresa fra i 6 e i 12 mesi con condizioni generali non preoccupanti.

Marchetti et al., 2005,


Little et al., 1997, 2001;
McCormick et al., 2005;
Spiro et al., 2006

In un bambino con otalgia, quali


alternative esistono alla prescrizione
immediata di antibiotici?
non somministrare lantibiotico per 48-72 ore dal
momento della diagnosi;
somministrare lanalgesico (paracetamolo o
ibuprofene) per il controllo del dolore;
fornire informazioni anche scritte ai genitori o a
chi si prende cura del bambino sullevoluzione e
gestione dellOMA;
garantire un controllo dopo 48-72 ore , o
somministrare lantibiotico se dopo 48-72 ore i
sintomi non si sono risolti o sono peggiorati

In un bambino con otalgia che necessita


di antibiotico, qual la molecola di prima
scelta da utilizzare?
Le linee guida sono concordi nellindicare
lamoxicillina come farmaco di prima scelta in
quei casi di OMA che non si sono risolti dopo una
vigile attesa di 48-72 ore
(AAP, 2004; AETSA, 2001; SIGN, 2003).
La scelta della molecola, cos come il dosaggio e il
numero di somministrazioni, guidata dalla
necessit di essere attivi in primo luogo contro lo
S. pneumoniae.

In un bambino con otalgia che necessita


di antibiotico, quale deve essere il
dosaggio, il numero di somministrazioni
e la durata della terapia?
In caso di terapia antibiotica, lamoxicillina
dovrebbe essere prescritta al dosaggio standard
di 40-50 mg/Kg/die in tre somministrazioni per 57, giorni
essendo questo lo schema terapeutico pi
efficace e con minori effetti collaterali

Trattamento delle problematiche


Nei casi di non risposta dopo 48 ore di
terapia standard o di ricorrenza (da 13 a
30 giorni dal primo episodio) si
raccomanda di utilizzare lamoxicillina ad
alto dosaggio (80-90 mg/Kg/die).
In caso di mancata risposta anche alle alte
dosi di amoxicillina, si suggerisce di usare
lassociazione amoxicillina clavulanato.

Trattamento delle problematiche


in pazienti con allergia alla penicillina
utilizzare macrolidi o cotrimoxazolo.
Lelevata % di resistenze a questi antibiotici
impone un attento follow up

Trattamento
oltre lantibiotico
la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene
indicata per il sollievo dei sintomi acuti;
antistaminici, mucolitici, decongestionanti,
gocce otologiche NON sono indicati in quanto
inefficaci e non privi di effetti collaterali.
In caso di otalgia consigliare lesecuzione di lavaggi
nasali con soluzione fisiologica.

FARINGO TONSILLITE

Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)


Regione Emilia Romagna, 2007

La faringotonsillite streptococcica
generalmente caratterizzata da:
esordio dei sintomi improvviso,
essudato tonsillare,
linfoadenopatia cervicale anteriore,
febbre,
cefalea,
dolori addominali.

FARINGO TONSILLITE
La diagnosi di faringotonsillite streptococcica non
pu basarsi esclusivamente sul rilievo di singoli
segni clinici. Lutilizzo di uno score composito
come il Mc ISAAC, in grado di guidare il
percorso diagnostico-terapeutico, andrebbe
invece promosso.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and


indication for tonsillectomy. A National Clinical Guideline. Edinburgh
(Scotland),Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). January
1999. SIGN publication n. 34.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute pharyngitis. Health
care guideline. May 2005. 6th edition.
Finnish Medical Society Duodecim. Tonsillitis and pharyngitis in children. In
EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland,

TRATTAMENTO
Iniziare una terapia antibiotica solo se
linfezione da S. pyogenes
ragionevolmente certa
(clinica + test rapido positivo, o clinica +
esame colturale positivo, o score = 5);
utilizzare amoxicillina, al dosaggio di 50
mg/Kg/die in 2 somministrazioni al
giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni;

In un bambino con faringotonsillite streptococcica,


quale deve essere il dosaggio, il numero di
somministrazioni e la durata della terapia
antibiotica?
1. Si dimostrato che amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die
somministrata ogni 12 ore efficace quanto amoxicillina o penicillina
somministrate ogni 8 ore. (Aguilar et al., 2000, Clegg et al., 2006;
Cohen et al., 1996, Shvartzman et al., 1993).
2. Il ciclo di trattamento breve (6 giorni) parimenti efficace in termini di
risoluzione clinica ed eradicazione batterica di un ciclo tradizionale di
10 giorni (Aguilar et al., 2000; Cohen et al., 1996)
3. Il trattamento breve inoltre garantisce una maggiore adesione
terapeutica (Cohen et al., 1996).

Invio in ospedale
In caso di :
stridore
dispnea
impossibilit a deglutire liquidi
trisma
scialorrea.

Trattamento - alternative
In pazienti con allergia alla penicillina si
dovrebbero utilizzare i macrolidi.
Lelevata percentuale di resistenze del
piogene ai macrolidi impone un pi attento
follow up in questi casi.

Dopo trattamento

Al termine della terapia non indicato


eseguire alcun test di laboratorio per
confermare leradicazione del piogene

Terapia di supporto

In caso di faringotonsillite la prescrizione


di paracetamolo o ibuprofene
raccomandata per il sollievo dei sintomi
acuti.

BRONCOPOLMONITI

Approccio diagnostico e terapeutico alle polmoniti in et pediatrica


Giovanni A. Rossi
U.O. di Pneumologia e Allergologia
I.R.C.C.S. G. Gaslini. Genova
3 congresso Naz FIMP Roma 2009

RINO-SINUSITE

Le rinosinusiti,
Picca M, Venturelli L.
Malattie delle vie respiratorie
Pacini ed. 2006

Germi responsabili
Leziologia della rinosinusite acuta batterica
la stessa dellotite media acuta
Dati di prevalenza:
Streptococcus pneumoniae (30%)
Haemophilus influenzae (25%)
Moraxella catharralis (20%)

PROTEKT ITALIA (2004)


Marchese et al GIMMOC 2005

19.7%
25.7%

Penicillin resistance (%)


in Streptococcus pneumoniae

24.7%

Algoritmo per la terapia della rinosinusite (da Guidelines AAP)

Terapia delle rinosinusite


(da linee guida SITIP-SIP, 2008)
Raccomandazione 10. La rinosinusite acuta lieve va trattata
per via orale con amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die in 3 dosi.
Nei soggetti che
abbiano ricevuto terapia antibiotica nei precedenti 90 giorni,
frequentino la comunit infantile
presentino patologia locale o generale atta a favorire infezioni da
germi resistenti agli antibiotici,
lamoxicillina va sostituita con lassociazione:
amoxicillina-acido clavulanico (80-90 mg/kg/die in 3 dosi) o con
acetossietilcefuroxima (30 mg/kg/die in 2 dosi) o con
cefaclor (50 mg/kg/die in 2 dosi)
(Forza della raccomandazione B Livello di prova IV).

Durata terapia
Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni
nella rinosinusite acuta lieve

Alcuni esperti raccomandano di proseguire


la terapia fino al 7 giorno dopo la
risoluzione dei sintomi

Terapia per aerosol


e farmaci sintomatici
Limpiego di antibiotici per via inalatoria non
risulta attualmente raccomandato nel
trattamento della rinosinusite
non raccomandato luso di antistaminici,
corticosteroidi, decongestionanti,
espettoranti, mucolitici e vasocostrittori.

INFEZIONI VIE URINARIE

Principali infezioni ambulatoriali in et pediatrica:


approccio razionale alla terapia antibiotica
Infezioni e Farmacoterapia Pediatrica
Caramia G. Ruffini E. Carlucci A.
Biomedia Editore - Milano. Maggio 2007

La diagnosi
In ambito ambulatoriale pu essere utile lanalisi delle urine
attraverso lo stick per leucocito-esterasi e nitriti.
Tale esame pu essere daiuto nel rafforzare il sospetto di
IVU ottenuto con tecniche non adeguate.
La positivit di entrambi i test si associa ad una sensibilit
del 93% (range 90-100%) ed una specificit del 72%
(range 58-91%)

American Academy of Pediatrics. The diagnosis, treatment and


evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and
young children. Pediatrics 1999;103:843-852.

I microbi responsabili

Leziologia delle IVU in et pediatrica


sostenuta da enterobatteri tra cui il pi
frequente lE. Coli (80-90%) seguito da
Proteus mirabilis, specie nei maschi dopo
lanno di vita

Perch terapia antibiotica subito


Nel sospetto clinico di IVU la terapia antibiotica va
iniziata al pi presto, anche prima della
conferma microbiologica, con la riserva di
sospenderla se linfezione esclusa; una
terapia precoce riduce il rischio di cicatrici
renali
Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric
patients. Minerva Pediatr 2003;55:395-406.
Pettaragaru A, Alon US. Urinary tract infection in childhrood. Minerva
Pediatr 2003;54:401-413.

BIBLIOGRAFIA
(IVU)
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in children. The Cochrane Library, 2004;4.
Zanchetta S, Praderio R, Marcer G. Infezioni delle vie urinarie in et
pediatrica: un problema sempre attuale, Edit- Symposia 2003;3:293307.
Michael M, Hodson EM, Craig JC et al. Short versus
standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection
in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;1.