Identificando las

diferentes insulinas,
ventajas y desventajas

Augusto Antezana Romn

Endocrinlogo
Hospital Hiplito Unanue MINSA Tacna
Docente Universitario
1

Nveles plasmticos
de insulina

Patrn de secrecin de insulina en

individuos sanos

Desayuno

Insulina endgena
Insulina pre-prandial
Insulina basal

Almuerzo

Cena

Horario de da
Basado en J Am Board Fam Pract 2005;18:199-204

Produccin excesiva de glucosa heptica

es la principal causa de hiperglicemia de
ayuno

Produccin heptica de
glucosa (mg/kg.min)

4,0

Normal (n=73)
DM2 (n=77)
Valores
normales

3,5
3,0
2,5
r=0,847
p<0,001

2,0
1,5
0

100

200

300

Glicemia Basal (mg/dl)

Adaptado de DeFronzo R. Diabetes 1988;37:66787.

Efecto del manejo de hiperglicemia basal

(de ayuno) sobre la glicemia de 24 horas
400
Diabtico
no tratado

GBP (mg/dl)

300

200

Diabtico
en tratamiento

100
Normal
0
6

10

14

18

22

Hora del da
Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

Efecto del manejo de hiperglicemia basal

sobre la glicemia de 24 horas
400
Diabtico
no tratado

GBP (mg/dl)

300

200

Diabtico
en tratamiento

100
Normal
0
6

10

14

18

22

Hora del da
Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

Contribucin de hiperglicemia basal a la

glicemia global
290 pacientes DM2 tratados con dieta o ADOs
Glucosa plasmtica basal (GPB) normal definida
como 110 mg/dl
GPB

Contribucin relativa (%)

100

GPP

70%

50

30%
0

<7,3

7,38,4 8,59,2 9,310,2

>10,2

Hb A1C (%)
8

Inicio de Insulinoterapia

Inicio temprano/oportuno

Restaurar la respuesta normal de la insulina

Mejorar la funcin de la clula beta
Inducir la remisin de la hiperglicemia a largo
plazo

Basada en 3 estrategias

Insulina Basal + medicacin oral (AO)

Insulina Basal + Insulina Prandial
Insulinas Premezcladas

Weng J, Li Y, Xu W et al. The Lancet 2008; 371: 1753.

Plasma Insulin (U/ml)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
esquema BOT
Desayuno

4:00 8:00

Almuerzo

12:00

Cena

16:00

20:00

24:00 4:00

8:00

Hora
CAPACITACIN
USO INTERNO

Plasma Insulin (U/ml)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
esquema Basal Plus
Desayuno

4:00 8:00

Almuerzo

12:00

Cena

16:00

20:00

24:00 4:00

8:00

Hora
CAPACITACIN
USO INTERNO

Plasma Insulin (U/ml)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
esquema Basal-Bolo
Desayuno

4:00 8:00

Almuerzo

12:00

Cena

16:00

20:00

24:00 4:00

8:00

Hora
CAPACITACIN
USO INTERNO

Clasificacin de Insulinas
Insulinas

Basales

Accin Intermedia
Insulina NPH o Neutral Protamine Hagedorn

Accin Prolongada
Insulina Glargina
Insulina Detemir

Insulinas

Prandiales

Accin Corta
Insulina Regular

Accin Ultra-corta
Glulisina, Lispro, Aspart
13

Clasificacin de Insulinas

Insulinas Pre-mezcladas

Humanas

70/30

Anlogas

75/25
50/50

14

Insulinas Basales

Controlar la produccin heptica de glucosa

Mantener estable la GPB y entre comidas

Prevenir la cetoacidosis

15

Insulinas NPH

Absorcin lenta

Protamina

Inicio de Accin: 2-4

horas

Pico Accin: 4-10 horas

Duraccin accin: 13 a
16 horas

El pico de accin es responsable del incremento del riesgo de hipoglicemia

Si se aplica en la noche, hay riesgo de hipoglicemia nocturna
No cubre 24 horas, requerira 2 inyecciones
16

Insulinas NPH

Etiqueta de color verde

Vial x 10 ml

100 UI / mL

Cantidad total de
insulina x vial: 1000 UI

forma de aplicacin:

jeringas de insulinas
30UI, 50UI y 100UI.
17

Insulinas NPH

Etiqueta de color verde

Cartucho x 3 ml

100 UI / mL

Cantidad total de
insulina x vial: 300 UI

forma de aplicacin:

Lapicero aplicador.
18

Insulina Glargina

Gly (A21), di-Arg (B31, B32) - insulina

Cadena A
Cadena B
B32
Aade 2 ARG
(cadena B)

Punto Iso-elctrico
(5.5 6.5)

B31 B30

B1

A21

Asparagina Glicina
(cadena A)

Hexmero
ms estable

19

Insulina Glargina

Primer anlogo de insulina de accin prolongada

Perfil de accin de 24 horas

Sin picos

Evita el riesgo de hipoglicemia nocturna

Aplicacin 1 vez al da

Puede administrarse por la maana o por la noche

Ashwell SG et al. Expert Opinion Pharmacother 2001:2(11): 1891-1902

20

Insulinas Glargina

Lila con plomo

Solostar x 3 ml

100 UI / mL

Cantidad total de
insulina : 300 UI

Vial x 10 mL

100 UI / mL

Cantidad total de
insulina x vial: 1000 UI
21

Attachment of a C14-fatty acid chain at

position B29

Detemir

Pro

Thr

Tyr Phe Phe Gly

Arg
Glu

Lys
Thr

Deletion of Threonin
at position B30
(chaine B)

Gly

B29

Cys

A21

Asn Cys

Val
Tyr

A1
GIy

A-chain

Tyr

Glu

Ile

Leu

Val

GIn

Leu
Ala
Glu

Tyr

Glu

Val

Leu

Gln
Cys Cys Thr Ser Ile

Strong albumin
binding

Leu

Asn

Cys Ser

Leu
His
Ser

B1
B-chain

Gly
Phe Val

Asn Gln His Leu

Cys

22

Insulinas Detemir

Azul con verde

Flexpen x 3 ml

100 UI / mL

Cantidad total de insulina x

lapicero: 300 UI

23

Insulina Detemir

Segundo anlogo de insulina de accin prolongada

Duracin de accin: 16 horas

Perfil de accin entre 20 a 24 horas

Dependiente de la dosis
Duracin 20 horas: 0.4 U/Kg
Duracin 24 horas: 0.8 U/Kg

Aplicacin 1 2 veces al da

Puede administrarse por la maana o por la noche

Plank J. Diabetes Care 28:11071112, 2005

24

Insulina Prandiales

Usadas para controlar la glicemia prandial

Administradas antes de los alimentos

25

Cintica de las Insulinas

26

Insulinas Premezcladas
Insulina Endgena
Cristalina
NPH
HIperglIcemia
Fenmeno
del Alba

Des

Alm

Cen

Acostarse

Adaptado de Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 1st Edition.

New York, NY: Marcel Dekker Inc.; 2002:87

Des

Desventajas de las Insulinas Premezclas

en el Inicio de Insulinoterapia

No imitan el perfil fisiolgico de la insulina

Requiere el uso de 02 inyecciones al da para

una cobertura de 24 horas (basal)

No permiten flexibilidad en la titulacin

Riesgo mayor de hipoglicemia

Menor flexibilidad en el horario de alimentos

Adaptado de Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 1st Edition.

New York, NY: Marcel Dekker Inc.; 2002:87
28

Insulina Basal :
accin intermedia o
prolongada?
Reproducir la secrecin de
insulina basal
Inhibir la produccin de glucosa
heptica
Controlar la Glucosa ayunas
29

Eleccin de Insulina Basal

Accin Intermedia : insulina humana

NPH: insulina con protamina

Accin Prolongada :

Glargina : de 24 horas

Detemir : de 16 20 - 24 horas

30

Basal Insulin Choice

NPH insulin versus

insulin Glargina

Treat To Target
Riddle et al. Diabetes Care 2003;
26:3080-3086.
LANMET
Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;
49:442-51.

NPH insulin versus

insulin Detemir

Hermansen et al. Diabetes Care 2006;

29:1269-1274.

Insulin Glargine versus

insulin Detemir

Rosenstock et al. Diabetologia 2008;

51:408-416.

31

Eleccin de Insulina Basal

Glargina / NPH: Treat To Target. Riddle et al.

Resultados similares de HbA1c con 1 inyeccin /da a

la hora de acostarse

Dosis similares

Menos hipoglicemias con Glargina

32

Insulina glargina + AO alcanza control

glicmico con bajo riesgo de hipoglicemia

Treat-to-Target es un estudio clnico CRUCIAL:

Comparacin aleatorizada de AO + insulina glargina o NPH tituladas

por 24 sems en 756 pacientes tipo 2 con sobrepeso no usuarios de insulina
NPH
insulina glargina

* Confirmed events of 4mmol/L (72 mg/dL)

Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.

6.96 6.97

Events per patient-year

HbA1c (%)

8.56 8.61
p<0.02

17.7

p<0.005

13.9

12.9
9.2

33

Porcentaje de pacientes que HbA1c <7 %

sin hipoglicemia nocturna

Mejor respuesta (HbA1c <7% sin hipoglicemia nocturna) en el

grupo de insulina glargina vs. NPH
% pacientes

p<0.05

33%
27%

LANTUS
34

LANMET: insulina glargina o NPH con

metformina

9-meses, estudio comparativo de insulina glargina + metformina

versus NPH + metformina en 110 pacientes con DMT2

Glucosa sangunea (mmol/l)

insulina glargina + metformina

NPH + metformina

16

12

p=0.0047

*
8

Inicio

p=0.07

Semanas 25 - 36

p=0.0003

4
Before
breakfast

After
Before
breakfast lunch

Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-51.

After
lunch

Before
dinner

After
dinner

22:00

04:00

35

LAPTOP

Inicio de insulina en pacientes tipo 2

mal controlados al aadir insulina
glargina a la terapia oral o al cambiar
a insulina premezclada 2 veces al da:
Estudio clnico aleatorizado

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

36

Mtodos

Estudio abierto, multicntrico (66), aleatorizado

364 pacientes tipo 2 no controlados:

Pacientes no usuarios insulina

35 - 75 aos
Con diagnstico 1 ao
SU + MET a dosis estables 1 mes
IMC 35 Kg/m2
HbA1c: 7.5 10.5%
GBA 120 mg/dL

Duracin tratamiento: 6 meses

Lantus maana + Glimepirida (3-4 mg) + MET

PreMix(30/70) x2 (maana - noche)

Selection Phase
Week -4 to
Week -1

Week 0

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

Treatment/Titration Phase
Week 24
37

HbA1c
p=0.0003
8.85 0.98

8.83 0.87

1.30

HbA1C%

1.64
7.49 1.09
7.15 0.90

Inclusin

Fin
estudio

LANTUS maana

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

Inclusin

Fin
estudio

PreMix x 2

38

Glucosa Basal Ayunas

p<0.001

172

GJ (mg/dL)

171

133
115

Inclusion

End of
study

LANTUS maana

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

Inclusion

End of
study

PreMix x 2

39

Tasa de respuesta
insulina glargina + OADs
p=0.013

Proportion of patients
reaching target (%)

45.0

p=0.0002

29.0

31.6

15.0

HbA1c 7%

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

Insulina PreMix

FBG 100 mg/dL

40

Control glicmico

Blood Glucose Level (mg/dl)

insulina glargina + OADs

Premixed insulina

250

200

Baseline

150

100

Fasting

Endpoint

After
Breakfast

Lunch

After
Lunch

Dinner

After
dinner

Bedtime

3:00 am

* p<0.05

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

41

Insulina: dosis promedio

Inicio
(UI/d)

Final
(UI/d)

Diferencia dosis
(UI/d)

9.9 2.6

28.2 15.2

18.3 14.9

Maana

10.3 2.5

33.5 18.0

Noche

10.3 2.5

31.0 16.0

Lantus
Premix

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

44.0 17.1

42

Hipoglicemias

insulina
glargina +
AOs

insulina
premezcla

Reduccin
riesgo
relativo
con insulina
glargina (%)

Todos episodios de
hipoglicemia por
paciente

3.0

6.3

<0.0001

-52

Episodios de
hipoglicemia sintomtica
por paciente

2.3

4.4

0.0009

-48

Episodios de
hipoglicemia nocturna
por paciente

0.3

0.8

0.0067

-63

Episodios de
hipoglicemia severa por
paciente

0.01

0.03

0.13

-67

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

43

Peso

No hubo diferencia significativa entre los 2

grupos despus de 24 semanas de
tratamiento, pero si una tendencia:

PreMix (x2): +2.1 4.2 Kg

Lantus: +1.4 3.4 Kg

Janka H.U, et al. Diabetes care 2005. 28: 254-59

44

Diabetes Tipo 2 no controlada con dosis

mximas de AOs
Insulina basal es recomendada en asociacin
con AOs

De acuerdo a la guas oficiales*, la adicin de insulina

basal es recomendada en caso de falla a la terapia
oral con dosis mximas, para alcanzar la meta HbA1c
<6.5%

*ADA, Diabetes Care 2004, 27 (Supl1), S15-S35; AH Barnet, Pract Diab Int April 2003 vol 20 N 3
Recommandations franaises (French Recommendations) HAS 2006
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006.

45

Insulina Basal para iniciar la insulinoterapia en diabetes tipo 2

Eficiente

Efecto directo sobre GBA y disminucin de los niveles

de glucosa durante el da

Protocolo simple

Educacin simple al paciente

Titulacin hasta alcanzar la meta

Menos hipoglicemias

Insulinas pre-mezcladas no son recomendadas al

iniciar

46

Control efectivo de glucosa a travs de la

titulacin sistemtica de insulina glargina
Treat-To-Target1

LANMET2

INSIGHT3

100 mg/dl

100 mg/dl

100 mg/dl

Uso de AO

Continuo sin
cambio

SU
discontinuadas,
metformina
continuada

0, 1 2 AOs
continuados sin
cambio

Algoritmo

+2 a +8 IU
cada semana

+2 IU +4 IU
cada 3 das

+1 IU
cada da

6.96

7.14

7.0

47

68

38

0.48

0.69

0.41

GBA objetivo

HbA1c (%) final

Dosis insulina final (U)
Dosis insulina final
(U/kg)

1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:308086.

2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251.
3. Gerstein HC, et al. Diabet Med 2006;23:73642.

47

Puntos a recordar

La insulinoterapia oportuna es beneficiosa

Glucotoxicidad
Lipotoxicidad

El esquema insulina + AO es una manera sencilla de

iniciar la insulinoterapia

Los anlogos de insulina ofrecen ventajas frente a la

Insulina NPH

El uso de insulinas pre-mezcladas no es lo apropiado

para el inicio de insulina
48

TIPS

Prescripcin

Rp.

Rp.

Insulina NPH #
01 frasco
(nombre
comercial)

Insulina NPH
10 Unidades va
Subcutnea 10
pm
Monitoreo
de
glucosa
En ayunas x 3
das
Comunicar
49

Jeringas
de
insulina 100 ui
# 30
Firma

TIPS

Prescripcin

Rp.

Rp.

Insulina
Determir # 01
(Flexpen)

Insulina Detemir
10 Unidades va
Subcutnea 10
pm
Monitoreo
de
glucosa
En ayunas x 3
das
Comunicar
50

Agujas
lapicero

para
Firma

TIPS

Prescripcin

Rp.

Rp.

Insulina
Glargina Solostar
# 01
(Lantus
Solostar)

Lantus
10 Unidades va
Subcutnea 10
pm
8 am
Monitoreo
de
glucosa
En ayunas x 3
das
51

Agujas
para
lapicero # 30
Firma