Universidade Federal do Ceará

Faculdade
 de Medicina

 Métodos de Proteção
Miocárdica com o
Coração Parado


 Liga de Cirurgia Cardiovascular

 Danilo de Andrade Lima
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
 OBJETIVOS
 Permitir correção de defeitos
cardiovasculares, eliminando ou
minimizando a lesão miocárdica.
 Proporcionar condições ideais de trabalho:
coração parado, sem sangue, sem
isquemia miocárdica.
•
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
 PRINCÍPIOS DOS MÉTODOS DE PROTEÇÃO
MIOCÁRDICA

 Impedir desbalanço entre oferta, demanda

e consumo

 Déficit energético - lesão por isquemia

 Impedir lesão por reperfusão

–
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Isquemia Miocárdica

Fluxo Sanguíneo Frequência

Coronário Cardíaca

Oferta
Oferta Consumo
Consumo Contratilidade

Capacidade de Déficit Tensão Sistólica

Transporte de O2 Energéti Parietal
co
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO MIOCÁRDICO AERÓBICO

 Substratos (Ac. Graxos livres) > piruvato >

ciclo de Krebs > cadeia fosforilativa > água
e gás carbônico (com consumo de
oxigênio).
 Produção de ATP com alto rendimento.
 Por cada mol de glicose metabolizada: 38
moles de ATP.
•
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO MIOCÁRDICO ANAERÓBICO

Interrupção do fluxo coronariano > fim da

oferta de oxigênio e substratos >
permanência do consumo de ATP.
Substrato ( glicose) > glicólise > lactato.
Baixo rendimento. Por cada mol de glicose:
2 moles de ATP.
Acidose - déficit de energia.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO DO MIOCÁRDIO ISQUÊMICO

Acidose - déficit energético > prejuízo da

função contrátil e dificuldade na manutenção
da viabilidade celular > edema celular >
diminuição da glicólise anaeróbica >
ausência de energia para a manutenção das
funções vitais > autólise.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO DO MIOCÁRDIO NA
REPERFUSÃO

Reperfusão > influxo de cálcio no miócito com liberação

de quimiotáticos e ativação do complemento > lesão
celular.
Dependendo do momento da reperfusão:
–reestabelecimento completo
–“stunning”
–necrose
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CONSUMO DE O2 - CEC

Coração batendo
6.0 Fibrilação
Parado
ml/100 g/min

4.0

2.0

0
37o C 32o C 28o C 22o C
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA

Reações celulares x temperatura > diminuição da

velocidade enzimática.
Hipotermia x consumo de oxigênio
Resposta heterogênea das reações celulares a
hipotermia:
–Reações em que há consumo de energia
podem se alterar em velocidades diferentes
daquelas em que há produção de energia.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA

Técnicas de uso:
Tópica: gelo ou solução salina no saco
pericárdico.
Sistêmica: resfriamento sistêmico através do
trocador de calor do sistema de CEC.
Infusão coronariana: solução gelada por via
anterógrada (artérias coronárias) ou
retrógrada (seio coronário).
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CONSUMO


CORAÇÃO PARADO:


• 1 ml O2 / 100 g / min – 37 º C
• 0,3 ml O2 / 100 g / min – 22 º C


 CORAÇÃO BATENDO / FIBRILANDO:



• 6 ml O2 / 100 g / min – 37 º C
• 2 ml O2 / 100 g / min – 22 º C
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

CARDIOPLEGIA

• Indução da assistolia > diminuição de 90% do

consumo de O2 do miocárdio.
 9 ml de O2/100g/min > 1 ml de
O2/100g/min
• Indução da assistolia > economia de energia
> manutenção da viabilidade do miócito por
tempo prolongado.
• Estado de diástole sustentado.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA INDUZIDA
Princípios químicos para indução da
assistolia:
–depleção miocárdica de cálcio
–depleção miocárdica de sódio
–elevação do magnésio extra-celular
–infusão de anestésicos locais
–uso de bloqueadores do canal de cálcio
–elevação do potássio extra-celular
 PROTEÇÃO
MIOCÁRDICA
• Proteção do miócito.
CARDIOPLEGIA - PROPRIEDADES

• Necessidade de perfusão miocárdica pela

solução cardioplégica em quantidade
suficiente para o efeito desejado.
• Efeito prolongado.
• O princípio químico para a indução da
assistolia deve agir de maneira homogênea
em todo o coração.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
MÉTODOS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM
USO NA PRÁTICA CLÍNICA

•H ip o te rm ia a sso cia d a a F ib rila çã o

V e n tricu la r.
•H ip o te rm ia a sso cia d a a Isq u e m ia
M io cá rd ica G lo b a l In te rm ite n te .
•C a rd io p le g ia C rista ló id e F ria .
•C a rd io p le g ia S a n g u ín e a F ria In te rm ite n te .
•C a rd io p le g ia S a n g u ín e a N o rm o té rm ica
C o n tín u a .
•C a rd io p le g ia S a n g u ín e a N o rm o té rm ica
In te rm ite n te .
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

Técnica:
Hipotermia: diminuição da temperatura
sistêmica a 28 º C - troca de calor da CEC.
Fibrilação ventricular: espontânea ou induzida
por estímulo elétrico.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

Fundamentos:
Hipotermia: diminuição do metabolismo celular com
diminuição do consumo de energia.
Fibrilação ventricular: diminuição do consumo de
energia - 9 ml de O2/ 100g/min para 5 ml de
O2/100g/min.
Comprometimento do fluxo sanguíneo na região
subendocárdica.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO
VENTRICULAR

Aplicação Clínica:
Tecnicamente simples.
Campo cirúrgico desfavorável (sangue).
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

1987 - Akins
Hipotermia com Fibrilação Ventricular:
Casuística 1000 pacientes
IAM peri-operatório 1,8%
Sobrevida em 5 anos 91,6%
Fibrilação atrial 23,6%
Mortalidade 4%
Ann thorac Surg 1987;43:628-33
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA
MIOCÁRDICA INTERMITENTE

Técnica:
Diminuição da temperatura sistêmica (28 a 32
graus) com o trocador de calor da CEC.
Pinçamento da aorta ascendente por períodos
de 10 a 15 min.
Reperfusão por 3 a 5 min.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA
MIOCÁRDICA INTERMITENTE
Fundamentos:
Hipotermia - diminuição do metabolismo miocárdico
com diminuição do consumo de oxigênio.
Ciclos de isquemia e reperfusão:
-possibilidade de lesão por isquemia
-possibilidade de lesão por reperfusão
-pré condicionamento isquêmico: curtos períodos de
isquemia > reperfusão > maior resistência à lesão por
períodos prolongados de isquemia
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA
Técnica:
Infusão de solução cristalóide filtrada, com
componente que induz a assistolia com temperatura
de 4 º C com pressão de 80 a 100 mmHg
anterógrada e 25 a 50 mmHg retrógrada, após o
pinçamento da aorta ascendente.
Hipotermia tópica (pode ser associada).
Repetição da dose a cada 20 a 25 min.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA
Fundamentos:
–Hipotermia e assistolia > diminuição de 97% do
consumo de O2 do miocárdico.
–Indução da assistolia: solução hipercalêmica >
despolarização do sarcolema > impede a fase
zero do potencial de ação > não se inicia o
estímulo.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA
Fundamentos:
Substâncias usadas em associação ao
agente indutor da assistolia:
–agente tampão: bicarbonato
–anestésicos locais (procaína e xilocaína)
–magnésio
–bloqueadores do canal de cálcio
–betabloqueadores
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

Aplicação Clínica:
–Simplicidade no preparo e uso.
–Resultados clínicos satisfatórios.
–Campo cirúrgico ideal: imóvel e sem
sangue.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

Solução Saint Thomas:

Ringer Lactato
Cloreto de magnésio 1,6g
Cloreto de procaína 136mg
Cloreto de potássio 596mg
Temperatura a 4 º C
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA FRIA
INTERMITENTE

Técnica:
Modo de infusão e constituintes
semelhantes à cristalóide
Veículo é o sangue
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA
INTERMITENTE
Fundamentos:
Indução da assistolia e constituintes semelhantes à
cristalóide.
Uso do sangue como veículo:
pressão oncótica
poder tampão
inativação de radicais livres
diminuição da hemodiluição
fornecimento de oxigênio
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE

Aplicação clínica:
Ampla fundamentação fisiopatológica.
Campo cirúrgico ideal.
Método mais usado atualmente nos EUA
(72,2%).
 CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA
INTERMITENTE

Follette e Buckberg, em 1978,

demonstraram que para 2h de isquemia
com intervalos de 20 minutos e
temperatura miocárdica de 20oC, a
função sistólica é melhor após o uso da
cardioplegia com sangue, quando
comparada com a proteção cristalóide.

Cardiovasc Surg. 1978;58:1-200

 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
CONTÍNUA

Técnica:
Infusão de sangue oxigenado normotérmico,
acrescido de substância que induz a assistolia.
Indução por via anterógrada e manutenção
contínua por via retrógrada ( com ou sem
doses adicionais por via anterógrada).
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
CONTÍNUA

Fundamentos: Assistolia
Normotermia:
hipotermia > diminuição de 7% do
consumo do miocárdio em assistolia
funcionamento enzimático perfeito
concentração ideal de hemoglobina >
oxigenação ideal
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
CONTÍNUA

Aplicação Clínica:
Campo operatório não ideal (sangue).
Tecnicamente mais complexa.
Resultados clínicos e experimentais
satisfatórios.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA CONTÍNUA
Fria Quente
Pacientes 133 121
IAM 6,8% 1,7%*
Baixo débito 13,5% 3,3%*
BIA 9,0% 0,9%

Lichtenstein J Thorac Cardiovasc Surg

1991;101:269-74
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
INTERMITENTE

Técnica:
Infusão de solução semelhante à da
cardioplegia sangínea quente contínua,
de maneira intermitente.
Repetida a cada 10 a 15 min (máximo).
Em geral, anterógrada.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
INTERMITENTE

Aplicação clínica:
Campo operatório ideal.
Apesar de recente, existem estudos
clínicos com bons resultados.
Uso relativamente simples.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA

Calafiore: Cardioplegia sanguínea

normotérmica intermitente vs. fria: a
normotérmica tem menos morbimortalidade e
tem menor liberação de CKMB.

Ali: A cardioplegia normotérmica é melhor até 90
minutos de pinçamento aórtico.
 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA

Fremese Iverson: A cardioplegia sanguínea fria

intermitente vs. cristalóide: a sanguínea tem melhor
função sistólica e menor liberação de CKMB.

Khuri: Incidência de IAM e elevação de CKMB iguais
nos dois grupos.

Codd: A cardioplegia sanguínea tem menor elevação de
CKMB.