HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

M.C .Csar Miguel Len Sarmiento

Residente Medicina Familiar

Hemorragia Digestiva Alta

Definicin

Epidemiologia
Hemorragia digestiva alta

A nivel mundial

Mortalidad

100 a 150 casos por cada 100 000 habitantes

Variable de 0.6 sin comorbilidades en menores

de 60 aos hasta 16 %

Relacin de genero

Pronostico

Afecta aproximadamente al doble de varones

que de mujeres.

A mejorado notablemente con la endoscopia

temprana

Edad

Nios

La incidencia aumenta progresivamente con

la edad.

20 % de las hemorragias digestivas, hasta el

6% de las admisiones a UCI.

Ichiyanagui C. Epidemiologa de la Hemorragia Digestiva Acta md. peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006
Rodgers BM. Upper gastrointestinal hemorrhage. Pediatr Rev. 1999;20(5):171
Van Leederman. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):209-24.

Etiologa en el Per

Ichiyanagui C. Epidemiologa de la Hemorragia Digestiva Acta md.

peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006
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Manifestaciones Hemorrgicas

HEMATEMESIS

MELENA

HEMATOQUECIA

Emision de sangre rojo.

Marron
Puede indiar sangrado
masivo

Heces Negras, 90%

Relacionado a HAD
Puede originarse colon
derecho o int, delgado

Sangrado rojo-marron en
las heces sugieren
generalmente HDB, pero
puede ocurrir en HDA

Historia pasada
Datos relevantes

Uso de AINES, fumador

Hipertension portal, abuso de alcohol

Ulcera peptica. Infeccion H. pylori

Comorbilidades, anticoagulados

Predispodicion aspiracion (demencia, encefalopatia)

Usp de hierro, bismuto

Etiologia orientada por sintomas

Hemorragia digestiva alta

Ulcera Peptica

Dolor epigastrico o en cuadrante

superior derecho

Ulcera esofagica
Odinofagia, reflujo gastroesofagico,
disfagia

Mallory Weiss

Vomito, nausea, tos antes de

hematemesis

Varices Esofagicas

Hipertension portal, ictericia, fatiga

anorexia, distencion abdominal.

Malignidad
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Hemorragia massiva

Palpitaciones, hipotension supina

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Examen Fisico
Hemorragia digestiva alta

Taquicardia al reposo: corresponde a una hipovolemia leve a moderada, perdida

sanguinea menor al 15%
Hipotension ortostatica: perdida de voumen sanguineo mayor de 15%

Hipotension supina: Perdida mayor al 30 %

Examinar coloracion de las heces. Tacto rectal.

Signos de hipertension portal

Evaluar dolor abdominal: si es intenso considerar perforacion

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Examenes Auxiliares
Laboratorio

Hemograma, hemoglobina
Hb disminuye a partir de las 24h

Serologia Hepatica
Valoral a funcion hepatica

Pruebas de coagulacion
Factor de riesgo sangrado
masivo

EKG seriado, enzimas

cardiacas
En pacientes de riesgo

Medidad Generales
Hemorragia digestiva alta

Soporte general

02

Oxigeno si hay desaturacion, 2 vias

endovenosas gran caibre, CVC en
pacintes de riesgo

Pacientes con inestabilidad

hemodiinamica o sangrado activo
massivo admision UCI

Solucion cristaloide 500cc en 30min si

hay sangrado activo, shock 20ml/kg,
cuidar sobre hidratacion en pacinetes
renales, ICC.Manejo adecuado previo a
endosopia disminuye complicaciones.

03

01
Triaje

Manejo de Fluidos

04

Transfusion sanguinea
En pacientes con Hb menor de 7, y
menor de 9 si pacientes com
emfermedad arterial coronaria inestable
No llevar Hb mayor a 10 en sangrado
variceal

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Farmacoterapia
Hemorragia digestiva alta

Supresores acidos:(dismuye estancia, resangrado, y necesidad de transfusion)

IBP 40mg omeprazol ev 2v/dia hasta determinar causa de sangrado, anti H2 no
disminuye resangrado, favorece hemostasis
Procineticos: Mejoran visualizacion endoscopica, recomienda eritromicina
endovenosa o metoclopramida 20 a 60 minutos antes de la endoscopia
Somatostatina y analogos: Utilizan en sangrado variceal, octreotide 20 a 50
mcg bolo luego infusion de 25 a 50 por hora

Antibioticos: En pacintes cirroticos el 20% de pacinetes ingresados por HDA

presentan infeccion bacterial, y de el restante 50% la desarrollan,
Antibioticoprofilaxis disminuyo complicaciones infecciosas y mortalidad.
Acido tranexamico: estudios no muestran beneficios con el uso de IBP y
endoscopia.
De preferencia suspender tratamiento antiagregante / anticogulante,

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Endoscopia
Hemorragia digestiva alta

Examen de eleccion para realizar diagnostico

Se recomienda realizarla en las primeras 24 horas

Hallazgos endoscopicos en ulcerasse describen en la clasificacion de forrest

Puede ser beneficioso irrigar el estomago previamente.

Riesgos: Aspiracion, perforacion, empeoramiento del sangrado

Puede ser necesaria una endoscopia baja si no se llega a determinar la causao

si se presenta hematoquecia, 5% luego de endoscopia alta negativa

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Estratificacion de Riesgo
Hemorragia Digestiva Alta

Incluye caracteristicas clinicas, endoscopicas y laboratoriales, recomienda estratificacion,

Alta temprana en pacientes de bajo riesgo, notable disminucion del gasto hospitalario
Consenso recomienda estratificacion

Score Rockall (1996)

02

Realiza al primer contacto

Ha demostrado mejores resultados
prediciendo resangrado y mortalidad

Score AIMS 65 (2011)

01

Requiere endoscopia

Estudios demuestran resultados

contradictorios sobre su utilidad
Predice mjor mortalidad.

Score Blatchford (2000)

03

Deriva base de datos

Asociado a predecir mortalidad, costo y
estamcia hospitalaria.
Necesidad de validacion. No se conoce si es
predictor de resangrado

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101.

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17

Pacientes score 0 Bajo Riesgo

Mayores de 6 Necesidad de Intervencion
18

AIMS65

0 factor
1 factor
2 factores
3 factores
4 Factores
5 Factores

:
:
:
:
:
:

Mortalidad 0.3%
Mortalidad 1%
Mortalidad 3%
Mortalidad 9%
Mortalidad 15%
Mortalidad 25%
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20

Screening de varices esofagicas y

profilaxis

En todos los pacientes cirroticos

En cirrosis compensada screening cada 2 a 3 aos, si hay varices pequeas

cada 1 a 2 aos.
Endoscopia anual en varices pequeas acompaada de estigmas de alto riesgo

Blqueador beta no selectivo en pacinete con ligadura de venas y stigmas de

alto riesgo o Child Pugh clase B/C.

Recomendaciones tratamiento
Hemorragia digestiva alta variceal

Inicio de octeotride en pacientes de sospecha de hemorradia digestiva por

varices esofagicas, continuar de 3 a 5 dias si se confirma.
Endoscopia urgente (antes de las 12 hors) en pacientes con sospecha de
hemorragia digestiva a guda
Se recomienda EVL en pacientes con hemorragia aguda o pacinetes con
varices y estigmas de hemorragia reciente

Shunt portosistemico transhepatico intrayugular (TIPS) debe realizarse si falla

la endoscopia y farmacoterapia.

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Criterios de Alta
Hemorragia digestiva alta

No comorblidades

Signos vitales estables

Hemoglobina dentro de valores normales

Origen del sangrado no es de alto riesgo (como varices esofagicas)

Seguimiento del paciennte garantizado

De preferencia suspender tratamiento antiagregante / anticogulante,

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Gracias por la atencin

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