Estudio de un Brote

Dr. Rmulo Daniel Cahua Valdivieso

Brote
Nmero de casos de una enfermedad o condicin de
salud que es mayor de lo que se esperaba.
La definicin comprende la ocurrencia de una
enfermedad o condicin de salud en forma inusual o
inesperada
forma inusual puede significar que la enfermedad
no estuvo antes presente en esa rea hasta ese
momento
Caractersticas:
Nmero inusual de casos
Limitados a un tiempo claramente definido, rea y
grupo
Fuente comn de infeccin
Origen infeccioso o no infeccioso

Ejercicio de Revisin
Estudio de caso:

El descubrimiento de
brotes.

Vigilancia en Salud Pblica

40000
35000

CASOS

30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

JUL AGO SET OCT NOV

MES

DIC

Prensa

Personal de
Salud
Comunidad y
autoridades

Porqu investigar un Brote?

1. Prevencin y control
2. Investigacin: Describir nuevas enfermedades
y conocer mejor las enfermedades ya
conocidas.
3. Consideraciones programticas: Evaluar las
estrategias de prevencin existentes (vacunas,
por ejemplo).
4. Capacitacin:
Ensear
y
aprender
epidemiologa.
5. Atender la preocupacin pblica, poltica o
legal sobre el brote.

Pasos en la investigacin de un brote

1.- Preparar el trabajo de campo.

2.- Establecer la existencia de un brote.
3.- Verificar el diagnstico.
4.- Definir e identificar los casos:
a. Establecer la "definicin de caso".
b. Identificar y contar el nmero de casos.
5.- Realizar la descripcin epidemiolgica.
6.- Desarrollar una hiptesis.
7.- Evaluar las hiptesis.
8.- Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hiptesis
mediante:
a. Estudios epidemiolgicos adicionales.
b. Otro tipo de estudios de laboratorio y/o ambientales.
9.- Implementar las medidas de prevencin y control.
10.- Comunicar los hallazgos

1) PREPARACION PARA EL TRABAJO DE

CAMPO.
a) INVESTIGACION
- Conformar equipo de investigacin, designar
al jefe del equipo.
- Revisar literatura.
- Preparar un protocolo de investigacin
preliminar.
- Realizar consultas a especialistas alguien
con experiencia en el tema.
- Determinar que material de laboratorio se
necesita.
- Elaborar un presupuesto.

b) ADMINISTRATIVO
- Autorizaciones de viaje del equipo.
- Gestionar pasajes y viticos.
- Gestionar autorizacin correspondiente.
- Gestionar financiamiento y aprobacin del
presupuesto.
- Comunicarse con los servicios de salud
locales.

c) LOGISTICO
-Revisar la lista de materiales de laboratorio.
- Revisar el equipo de campo: Alimentos,
medicinas, Etc.
- Asegurar el medio de transporte para ir al rea
afectada.
- Asegurarse de apoyo logstico local
(Informtico, transporte, comunicaciones).

2. ESTABLECER LA EXISTENCIA DE BROTE

EPIDMICO.
I) Determinar si existe o no un incremento de los
casos esperados en el rea entre un grupo
humano especfico en un periodo de tiempo dado
a) Si se dispone de datos adecuados.
- Comparar lo observado con lo esperado.(Trazar el
nivel endmico).
- Identificar las fuentes de informacin:
Registros de vigilancia, Hospitales,
Registro
civil, etc.
b) Si no se dispone de datos:
- Consultas con mdicos servicios de salud
formales informales del rea.
- Comparar con datos de lugares cercanos.

II) Determinar cambios en la captacin de

casos.
-Mejoras en la capacidad de diagnstico o
captacin de casos (SERUMS, SALUD BASICA
etc.).
- Cambios en criterios de notificacin.
- Investigaciones.
- Inters pblico.
- Programas de control.

3. VERIFICAR EL DIAGNOSTICO.
-Asegurarse que ha sido, diagnosticado
correctamente.
- Excluir errores de laboratorio.
- Revisar los hallazgos clnicos y de laboratorio de
los casos.
- Resultados preliminares de laboratorio.
- Visitar a casos, revisar y profundizar las historias
clnicas.
- Localizar caso ndice.
- Situacin actual de los casos.
- Indagar por ms casos.
- Que es lo que tienen en comn los casos

Parte I
En la maana del 1 de Noviembre de 1979,
durante una peregrinacin a La Meca, el
epidemilogo asignado a la misin mdica
Kuwait experiment de forma aguda la aparicin
de clicos abdominales y diarrea en la mezquita
sagrada antes de dar la vuelta alrededor de la
Kaaba. Posteriormente se enter de que otros
miembros de la misin haban desarrollado
sntomas similares. Cuando regres aquella
noche a Muna, inici una investigacin.

Pregunta 1. Qu informacin necesitara

Ud. para decidir si se trata de una epidemia?

Respuesta 1.
Es el nmero de casos mayor que el
esperado?
Por tanto, necesitaramos conocer la
incidencia previa.

El epidemilogo entrevist a algunos miembros

enfermos de la misin, para poder caracterizar
mejor una descripcin de la enfermedad. Sobre la
base de estas entrevistas, rpidamente prepar un
cuestionario, as como encuestas dirigidas para
los 112 miembros de la misin mdica Kuwait.
Se identificaron en total 66 casos; 2 que
comenzaron en Kuwait antes del inicio de la
peregrinacin, y 64 que empezaron a tener
sntomas en el inicio de la tarde del 31 de Octubre.

Pregunta 2. Es esto una epidemia?

Explique su respuesta.

Respuesta 2. S. De los 110 miembros sin signos ni

sntomas de gastroenteritis previos a la peregrinacin, 64
(58%) desarrollaron tales signos y sntomas durante este
viaje. Esto est claramente por encima de lo esperado,
de la incidencia habitual en la mayora de las
poblaciones. Las tasas de prevalencia de gastroenteritis
en revisiones recientes son aproximadamente del 5%, lo
cual concuerda tambin con esta poblacin (2/112 tenan
tales signos y sntomas al comenzar la peregrinacin).

Uno podra plantearse encuestar otros grupos

de peregrinos procedentes del mismo pas con
el fin de determinar sus tasas de enfermedad
diarreica si la existencia de un brote fuese
dudosa. Pero en la prctica, no obstante, una
tasa de ataque del 58% es una brote mientras
no se demuestre lo contrario.

4. DEFINIR E IDENTIFICAR LOS CASOS.

-Establecer una definicin de caso.(Definicin
operativa).
-Preparar una ficha de investigacin y realizar
una encuesta.
-Obtener informacin demogrfica de fuentes
secundarias. (Incremento de morbilidad,
mortalidad, ausentismo escolar).
-establecer un sistema de vigilancia (bsqueda
activa de casos, bsqueda pasiva intensiva.)

Descripcin de la peregrinacin
La misin mdica Kuwait, consistente en 112 miembros,
viaj en automvil desde Kuwait a La Meca. El 30 de Octubre
todos los miembros de la misin durmieron en Muna. Con la
salida del sol el 31 de Octubre emprendieron el viaje a Arafat,
donde a las 8:00 a.m. tomaron t con o sin leche en el
desayuno. La leche fue preparada
inmediatamente antes de su consumo mezclando leche en
polvo con agua hervida. El resto del da fue dedicado a los
servicios religiosos. A las 2:00 p.m. se sirvi un almuerzo
para todos los miembros de la misin que lo desearon. Se
trat de una comida tpica kuwait consistente en tres platos:
arroz, carne, y salsa de tomate. La mayora de los
individuos consumieron de los tres platos. El almuerzo haba
sido preparado en Muna el 30 de Octubre y transportado a
Arafat en camin a primera hora del 31 de Octubre. Con la
puesta de sol del 31 de Octubre los miembros de la misin
regresaron a Muna.

Descripcin clnica
El investigador identific un total de 66 casos de
gastroenteritis. El comienzo en todos los casos fue
agudo, caracterizado mayormente por diarrea y
dolor abdominal. De forma infrecuente aparecieron
nuseas, vmitos y sangre en las heces. Ningn
paciente-caso tuvo fiebre. Todos se recuperaron en
el curso de 12-24 horas. Aproximadamente el 20%
de los individuos enfermos solicitaron atencin
mdica. El investigador no obtuvo ninguna muestra
fecal para su examen.

Pregunta 3. Desarrolle una definicin inicial

de caso.

Definicin de caso:
Clnica: Aparicin aguda de dolores
clicos abdominales y/o diarrea
Tiempo: Aparicin tras el medioda del
31 de Octubre y antes del 2 de
Noviembre
Lugar/Persona: Miembro de la misin
mdica kuwait de camino hacia La Meca

Pregunta 4. Haga un listado de las principales categoras de

enfermedades que deberan ser consideradas en el
diagnstico diferencial de un brote de enfermedad
gastrointestinal.

5. CARACTERIZAR EL BROTE.
(EPIDEMIOLOGIA
DESCRIPTIVA)
-Distribuir los datos en tiempo espacio y
persona;
- Analizar la curva epidmica (Tiempo).
- Determinar grupos ms afectados (Persona).
- Analizar la dispersin geogrfica (Espacio).
"Dar alerta sobre posibles grupos de riesgo,
establecer medidas de control transitorio"

Tasa de ataque primaria. Esta se define como el

nmero de casos de una enfermedad que se
desarrollan durante un tiempo determinado en los
miembros la comunidad que est en riesgo:

Tasa de
Ataque
Primaria =

Nmero de casos
nuevos en la
comunidad
Nmero de personas
susceptibles en la
comunidad

Durante un
perodo de
tiempo
especfico

Tasa de ataque secundaria. Esta se define como el

nmero de casos de una enfermedad que se
desarrollan durante un tiempo determinado en los
miembros de un grupo cerrado que est en riesgo:

Tasa de
Ataque
Secundaria =

Nmero de casos nuevos en

un grupo menos el (los)
caso(s) inicial(es)
Nmero de personas
susceptibles en un grupo
menos el (los) caso(s)
inicial(es)

Durante un
perodo de
tiempo
especfico

El caso ndice es excluido del numerador y denominador al igual que

los casos co-primarios, casos que estn ntimamente relacionados en
el tiempo al caso ndice. Se considera que los casos co-primarios
pertenecen a la misma generacin de casos que el caso ndice.

Pregunta 5. Los investigadores kuwaites

distribuyeron un cuestionario entre todos los
miembros de la misin. Qu informacin
solicitara Ud. en este cuestionario?

Respuesta 5.
1. Informacin sobre la identificacin
2. Demogrfica (edad, sexo, raza)
3. Informacin clnica
- Sntomas
- Fecha y hora de comienzo de los sntomas
- Duracin de los sntomas
- Intervencin mdica, si fue requerida
1. Informacin sobre posibles causas
a. Informacin acerca de la exposicin, con atencin sobre los
alimentos consumidos, y en qu cantidad
- Otras exposiciones potenciales
b. Otros factores que podran modificar el riesgo de diarrea (p. ej.,
anticidos, antibiticos)

-Parte II
Los investigadores determinaron que de los 64
casos que comenzaron durante la
peregrinacin, todos haban almorzado en
Arafat a las 2:00 p.m. el 31 de Octubre. Quince
miembros de la misin no almorzaron; ninguno
enferm.

Pregunta 7. Calcule la tasa de ataque para los que

almorzaron y los que no lo hicieron. Qu concluira?

Respuesta 7.
112 miembros de la misin
-15 miembros que no almorzaron
- 2 miembros enfermos antes de la peregrinacin
95 con riesgo de desarrollar la enfermedad
64 enfermaron entre los que almorzaron
0 enfermaron entre los que no almorzaron
Tasa de ataque para los que almorzaron:
64 enfermos / 95 en riesgo = 67%
Tasa de ataque para los que no almorzaron:
0 enfermos / 15 en riesgo = 0%
Conclusin: El almuerzo est fuertemente asociado a la
enfermedad.

Pregunta 8. Usando perodos de tiempo apropiados,

dibuje una curva epidmica.

6. PLANTEAR HIPOTESIS:
-Cul es la fuente de contaminacin.
- Cul es la fuente de infeccin.
- Cul es el mecanismo de transmisin.
- Cuales son los factores de riesgo.
- Cul es la probable solucin.

Pregunta 6. Qu informacin clnica y

epidemiolgica podra ser til para la determinacin
del (de los) posible(s) agente(s) etiolgico(s)?

Perodo de incubacin
Complejo sintomtico
Duracin de los sntomas
Severidad de los sntomas
Estacionalidad
Localizacin geogrfica
Plausibilidad biolgica de los patgenos

7. EVALUAR HIPOTESIS.
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA.
-Estudios transversales.
-Estudio de casos y controles.
-Estudio de cohortes.
-Criterios de causalidad de Doll y Hill.

8. ANALIZAR RESULTADOS
-Determinar necesidades de otras investigaciones.
-Analizar y evaluar hallazgos no esperados.
-Necesidad de documentar microbiolgicamente
los reservorios.
-Evaluar la necesidad de "Mapeos
microbiolgicos".
-Reconsiderar la hiptesis.
"Si no tiene una buena hiptesis no tiene nada"

Pregunta 9. Hay algn caso en el que el tiempo de

aparicin parezca incongruente? Cmo podra
explicarse?

Respuesta 9.
1. Los dos casos (#31 y 77) que comienzan a las 5 p.m. del 31 de
Octubre
a. Enfermedades no relacionadas con el brote?
b. Exposicin ms temprana al factor alimentario? Cocineros?
c. Perodos de incubacin ms cortos? Dosis mayores?
Susceptibilidad aumentada?
d. Tiempo de comienzo incorrecto?
2. Los dos casos (#75 y 95) que comienzan tarde el 1 de Noviembre
a. Enfermedades no relacionadas con el brote?
b. Alimentos ingeridos ms tarde?
c. Casos secundarios?
d. Tiempos de comienzo incorrectos?
e. Perodos de incubacin mayores? Dosis menores?
Resistencia personal elevada?

Pregunta 10. Modifique el grfico que ha dibujado

(pregunta 8) para ilustrar la distribucin de los
perodos de incubacin.

Pregunta 11. Determine o calcule el mnimo,

mximo, media, mediana, moda, rango, y
desviacin tpica de los perodos de incubacin.
Respuesta 11.
Mnimo = 3 horas
Mximo = 33 horas
Media = 14 horas
Mediana = 13.5 horas (rango medio = (64 +1)/2 = 32.5, lo
que cae entre los intervalos de 13 y 14 horas.)
Moda = 13 horas
Rango = mximo - mnimo = 30 horas
Desviacin estndar = 5 horas

Respuesta 11.
Mnimo = 3 horas
Mximo = 33 horas
Media = 14 horas
Mediana = 13.5 horas (rango medio = (64 +1)/2 = 32.5, lo
que cae entre los intervalos de 13 y 14 horas.)
Moda = 13 horas
Rango = mximo - mnimo = 30 horas
Desviacin estndar = 5 horas

Comentario
El perodo de incubacin (a pesar de que no hay
necesariamente las caractersticas clnicas)
concuerda con el de Clostridium perfringens,
Salmonella, Vibrio parahemolyticus, y Bacillus
cereus. Es corto para E. Coli enterotoxignica y
Vibrio cholerae no-O1. Demasiado largo para la
enterotoxina del estafilococo, metales pesados,
qumicos, y la mayora de las toxinas producidas
por pescados, mariscos y hongos.

Pregunta 12a. frecuencia de cada sntoma

clnico entre los casos.

Respuesta 12a.

Distribucin de Frecuencias de signos y sntomas entre los casos

asociados al brote de gastroenteritis , Misin Kuwaiti, Arafat,
Arabia Saudita, 31 de Octubre al 1 de Noviembre de 1979 (N=64)

Pregunta 12b. Cmo le ayuda la informacin sobre los

sntomas y los perodos de incubacin a reducir las
posibilidades del diagnstico diferencial?

Los hallazgos clnicos, incluida una aparente ausencia de

malestar, mialgias, escalofros y fiebre, concuerdan mejor con una
intoxicacin como resultado de la presencia de una toxina en el
tracto gastrointestinal inferior, que con un agente infeccioso
invasivo. La recuperacin de todos los casos en el plazo de 24
horas es tambin compatible con tal intoxicacin. La ausencia de
signos y sntomas dermatolgicos y neurolgicos, unido al perodo
de incubacin (la mediana era de 13.5 horas y la media de 14
horas) reducira mucho la posibilidad de los metales pesados,
qumicos orgnicos e inorgnicos, y las toxinas de pescados,
mariscos y hongos como hiptesis etiolgica. El perodo de
incubacin y las caractersticas clnicas ayudan a dejar la lista en
lo siquiente: Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Vibrio
parahemolyticus, y, menos probablemente, Vibrio cholerae no-O1,
y la enterotoxina producida por E. Coli.

Pregunta 13a. Segn los datos de consumo de

alimentos se tiene las tablas de 2x2

Pregunta 13b. Le ayudan estos clculos a determinar

qu alimento(s) servido(s) en el almuerzo podra(n) ser
responsable(s) del brote?

Las tasas de ataque fueron altas para aquellos que comieron arroz,
carne y salsa de tomate. No obstante, la carne fue probablemente la
culpable, ya que fue la nica comida asociada a una tasa de ataque
alta entre los que la comieron y una tasa de ataque baja entre los
que no la comieron. Casi todos (63/64) los que comieron carne,
tambin comieron de los otros alimentos, lo que probablemente
causa las altas tasas de ataque que tienen estos tambin. Uno de
los casos no admiti haber comido carne, lo cual se podra explicar
de diferentes formas:
1. enfermedad no relacionada
2. contaminacin cruzada, p.ej., servido por la misma persona,
cuchara, plato, mesa, etc. o de la carne al arroz
3. Error en la declaracin (p.ej. se olvid o lo neg deliberadamente)
4. Error en la trascripcin (p.ej. respuesta mal recogida)

9. IMPLEMENTAR MEDIDAS DE PREVENCION Y

CONTROL.
"Deben instalarse tempranamente
-Implementar medidas de vigilancia y monitoreo.
- Las medidas de control deben de irse ajustando
segn
los resultados de las investigaciones.
- Mientras ms minuciosa sea la investigacin ms
especficas y efectivas sern las medidas.
- En lo posible certificar la eficacia de las medidas
tomadas.

Pregunta 15. En el contexto de este brote, qu

medidas de control recomendara?

Respuesta 15.
1.- Tras recoger muestras apropiadas para el anlisis de laboratorio,
destruir la comida sobrante para evitar su consumo.
2.- Prevenir la repeticin de sucesos similares en el futuro.
3. Educar a los manipuladores de alimentos en tcnicas apropiadas,
subrayando la importancia de la relacin tiempo-temperatura.
4. Adquirir el necesario equipamiento para una adecuada coccin,
refrigeracin, servido, y almacenamiento de las comidas.
5. Si se pudiera aplicar, eliminar las fuentes de comida contaminada.
6.- Principios bsicos en la prevencin del C. perfringens.
7. Cocinar todas las comidas a una temperatura interior mnima de
165F.
. Servir inmediatamente o conservar a >140F.
8. Cualquier resto deber ser desechado o refrigerado inmediatamente
y mantenido a <40F usando recipientes planos.
9. Todos los restos debern ser recalentados y mantenidos a las
temperaturas descritas ms arriba para comidas cocinadas.

Pregunta 16. Fue importante investigar este

brote?

Respuesta 16.
Razones por las que fue importante:
1. Para identificar factores asociados con su aparicin
con el fin de instruir las medidas necesarias para
prevenir nuevos sucesos en el futuro.
2. Para tener la seguridad de que no hubo implicacin
de ningn acto deliberado de envenenamiento.
3. Para demostrar que los oficiales de salud pblica
pueden actuar prontamente frente a un problema e
identificar factores causales utilizando mtodos
epidemiolgicos.

10. DIFUSION DE HALLAZGOS.

"Informacin para la accin oportuna
-Informar a nivel superior (Autoridades, jefe del
establecimiento).
-Avisar el alarma y tambin cuando la situacin
esta controlada.
-Publicar la experiencia, en cualquier medio
posible un informe final con propuestas de
polticas, procedimientos medidas para evitar
que vuelva a ocurrir lo sucedido.

Gracias