La Historia Clnica

JORGE LZARO MIR-4

MARA ISABEL MIR-3

Introduccin
Es un documento que recoge toda la
informacin de un paciente desde que lo
atendemos
primera vez
hasta el alta.
Su objetivo por
es describir
y comprender
a la persona y su
problema ofreciendo diagnstico, pronstico y plan
teraputico
Documento administrativo que permite comunicacin
entre profesionales que atienden al paciente

Esquema general de la H.C.

1.

Datos de identificacin del paciente

2.

Motivo de consulta

3.

Antecedentes personales: mdicos, psiquitricos y txicos

4.

Antecedentes familiares

5.

Enfermedad actual

6.

Exploracin psicopatolgica

7.

Pruebas complementarias (si las hubiera)

8.

Diagnstico / Diagnstico diferencial

9.

Plan

1. Datos de identificacin del

paciente

Nombre

Sexo

Edad

Nacionalidad

Estado civil, con quin vive, numero de hermanos y lugar que ocupa en la fratra, nmero de hijos,
relaciones con familiares, red social

Nivel cultural, religin

Nivel de estudios

Profesin, situacin laboral y socioeconmica actual

Etc

2. Motivo de consulta

2. 1. Datos del referente y motivo de referencia

Quien remite y con que motivo as como las expectativas de la consulta o evaluacin.

Opinin del paciente al respecto.

Tiempo de espera desde remisin hasta el momento de la consulta.

2.2. Queja principal del paciente

Establecer la razn por la cual el paciente ha venido o ha sido trado a

consulta.

A veces la queja del paciente no coincide con el problema principal.

Ej. "Vengo porque hace das que no duermo" (Paciente con reagudizacin de
sintomatologa psictica)

3. Antecedentes personales
3.1. Mdicos o somticos

Alergias e intolerancias a frmacos u otras sustancias

Enfermedades mdicas: evolucin y estado actual de las mismas, tratamientos recibidos.

Intervenciones quirrgicas (y fecha de las mismas)

3.2. Psiquitricos o psicolgicos

Enfermedades psiquitricas o psicolgicas

- Diagnsticos
- Inicio de la enfermedad, evolucin
- Atencin recibida, seguimientos (dispositivo, pblico/privado, etc.)
- Respuesta a los tratamientos recibidos
- Adherencia al tratamiento. En caso de abandono, porqu.
- Ingresos previos: lugar, duracin, reingresos

Intentos autolticos y/o conductas agresivas (contexto)

3.3 Txicos
.

Tabaco, alcohol, cannabis, cocana, herona, anfetaminas y otros psicoestimulantes

Edad de inicio del consumo.

Consumo mximo, causa.
Periodos de abstinencia, causa de los mismos, atencin recibida, uso de sustitutivos. Recadas.
Consumo actual, fase en la que se encuentra.
Consecuencias en la funcionalidad del paciente.
Etc.

Fases del cambio

ETAPA
Pre-contemplativa
Contemplativa
Preparacin

Accion
Mantenimiento

Recada

DESCRIPCIN
Ninguna intencin de cambio
Ambivalente, comienza a
plantearse el cambio
Decidido al cambio. Intencin
de accin en un futuro
cercano
Se produce el cambio de
comportamiento.
Persiste el cambio, esfuerzo
por no perder lo conseguido.
Mnimo 6 meses.
Vuelta a las fases anteriores

Prochaska y DiClemente

Consumo perjudicial de alcohol

3.4. Tratamiento actual

Psicoteraputico y/o farmacolgico

Si frmacos: indicar cada uno de ellos, con sus respectivas
posologas.
Efectividad de los mismos
Efectos secundarios, posibles interacciones
Adherencia

4. Antecedentes familiares
Enfermedades mentales:
diagnsticos, hospitalizaciones, tratamientos (recibidos y eficaces).

Intentos de suicidio, suicidios consumados

Enfermedades neurolgicas, demencia

Enfermedades somticas relevantes

Adicciones

5. Enfermedad actual
Relato de signos y sntomas experimentados por
el paciente
Paciente acompaado o no, por quin.
Iniciativa propia o no de acudir a la consulta.
Inicio del problema, comienzo agudo o insidioso.
Descripcin y evolucin.

Predisponentes y precipitantes, relacin con

acontecimientos vitales estresantes.

Circunstancias que mejoran y empeoran el problema.

Atencin recibida y tratamientos pautados, efectividad de

los mismos.

Si es posible, contrastar con la informacin con los

familiares o personas cercanas.

Historia de Vida

Recuerdo ms antiguo (y valoracin emocional del mismo)

poca del colegio: rendimiento (repercusin emocional) y relacin con los
iguales.
Adolescencia: sexualidad (pareja?, vivencias conflictivas?, miedos? )
Universidad (o no): rendimiento + relacin con los iguales.
Laboral: rendimiento, sociabilidad, relacin con la autoridad (jefe),
disfrute.
Con/Sin pareja: estado emocional respecto a la misma.
Amistades actuales (si/no): vivencia personal.
Genograma

Genograma
El genograma es la representacin grfica de una red familiar multigeneracional que por medio de smbolos
permite recoger, registrar, relacionar y exponer, categoras de informacin del sistema familiar, en un
momento determinado de su evolucin y utilizarlo para la resolucin de problemas.

Pareja donde cada uno ha tenido mltiples cnyuges

m.65. s66. d67

m.72. d77

Lneas de puntos para

indicar el grupo de
personas que convive

m.80

m.73. s75. d76

m.77.s78 d79

Caso prctico:
El paciente nos cuenta que es miembro de una familia empresaria, y que
ltimamente la situacin es muy conflictiva en su familia. La empresa la fundaron
sus padres (Luis-79, Mara-76); y su hermano Alberto (actual gerente - 56) ha
logrado una gran expansin de la misma. Juan no trabaja en la empresa pero le
gustara estar informado por Alberto. Juan est especialmente preocupado por la
marcha de la empresa en los momentos actuales y supone que la situacin debe
haberles afectado, pero Alberto le dice que todo va bien sin ms explicaciones. Su
relacin es mala y los enfrentamientos son cada vez ms graves.
Juan comenta tambin que su cuada Carmen, mujer de Alberto, ha expresado
problemas con su marido, que se encuentra muy deprimida y que est pensando
en divorciarse. Carmen es la segunda esposa de Alberto, tras divorciarse de Itziar
(54), y tienen un hijo (Aitor- 23) que est estudiando el ltimo ao de ingeniera.
Alberto tiene otros dos hijos, Julen (26) y Miren (25), fruto de matrimonio
anterior y a los que Carmen ha criado desde pequeos. Carmen y Miren estn muy
unidas. Julen ha estudiado empresariales y trabaja con el padre, mientras que
Miren ha terminado psicologa y lleva un ao en el paro. Aunque Miren se interesa
porque exista una
buena relacin en la familia, cuando se quiere implicar en temas de la empresa su
padre no le
hace caso y suele tener conflictos con Julen.
Juan es abogado en un bufete y est casado con Marta (51), psicloga en un
gabinete. Tienen
dos hijos, Nerea (17) y Asier (15).

Caso prctico:
Elena, nuestra paciente, tiene 21 aos y vive con sus padres, con sus hermanos y con el
abuelo paterno.
FAMILIA NUCLEAR
La paciente es la mayor de una pareja de gemelas monocigticas. Su hermana se llama
Silvia. Adems tiene dos hermanos, Laura de 18 aos y Miguel de 8.
Sus padres se casaron en 1988 y siguen casados, Manuel (51 aos) y Catalina (50)
FAMILIA PATERNA
Los abuelos paternos se casaron en 1953.
El abuelo paterno, Antonio, de 83 aos, se qued viudo en 2005 y actualmente convive
con Elena y su familia.
La abuela paterna, Estefana, muri con 76 aos, de cncer. En vida, mantena una
relacin conflictiva con su marido, y nula con su hijo.
Manuel, el padre de la paciente, es hijo nico, y mantiene una relacin llamativamente
estrecha con su padre. Manuel pudo llegar a tener un hermano mayor, pero su madre
sufri un aborto espontneo en el ao 1955.

FAMILIA MATERNA
Catalina, al igual que la paciente, es la mayor de una pareja de gemelas monocigticas. Adems tiene un hermano menor, Ignacio (41 aos), que mantiene una relacin muy especial con su
sobrino, el hermano de la paciente.
Los abuelos maternos de Elena siguen vivos pero no conviven, se divorciaron en 1990, despus de 32 aos de matrimonio. Cuatro aos despus del divorcio, el abuelo, Andrs (76 aos), se
volvi a casar y tiene una relacin especialmente estrecha con su nueva mujer, Elisa, que es 26 aos ms joven que l. Como contraste, tenemos a la abuela biolgica de Elena que es 8 aos
mayor que Andrs.
Catalina, la madre de la paciente, est muy unida a su padre, conformando un vnculo especialmente estrecho. Respecto a Elisa, la pareja de su padre, Catalina mantiene una relacin
conflictiva.

Exploracin
psicopatologica
Evaluacin del estado mental del paciente basandose en los signos

y sntomas.
Recoger de forma sistemtica y ordenada aunque flexible
Orden:
Aspecto, actitud y conducta
Conciencia y orientacin
Memoria y atencin
Psicomotricidad
Lenguaje
Humor y afectividad
Pensamiento
Sensopercepcin
Voluntad, inteligencia
Hbitos fisiolgicos y repercusiones somticas
Juicio e introspeccin

Aspecto, actitud y
conducta
Contacto: sintnico, distnico
Aspecto: cuidado, descuidado, extravagante, etc.
Actitud: hostil, colaborador, defensivo, suspicaz, perpleja, aptica,

histrioniforme, etc.
Conducta: adecuada, deshinibida, desorganizada

Conciencia,
orientacin, memoria
y atencin
Conciencia: obnubilacin, estupor, etc.
Orientacin: tiempo, espacio y persona.
Memoria: inmediata, reciente y remota
Deterioro Cognitivo: Negacin, confabulacin, circunstancialidad,
perseveracin.
Amnesias: antergrada, global transitoria, selectiva.
Atencin: hiperprosexia e hipoprosexia.

Psicomotricidad y
lenguaje
Psicomotricidad:

Cuantitativo: Inquietud, agitacin, inhibicin, catatonia,

negativismo.
Cualitativo: Manierismos, estereotipias, risas inmotivadas, tics,
temblores, distonias, discinesias, acatisia, etc.

Lenguaje:

Coherencia y fluidez: Incoherente, coherente, fluido, verborreico,

presivo, enlentecido, mutismo.
Direccionalidad: circunstancial, tangencial, ideofugal.
Caracteristicas: Empobrecido, sobreelaborado
Tono de voz: apagado, elevado, excitado.
Alteraciones: neologismos, ecolalia, estereotipias verbales,
disartria.

Humor y afectividad
Humor: eutimico, hipotimico, hipertimico, disforico, irritable,

reactivo, con fluctuaciones o variabilidad circadiana, anhedonia

total o parcial.
Afectividad: congruente o incongruente con el humor,

inapropiado, constreido, embotado, aplanado, lbil.

Ansiedad: psquica o somatizada

Pensamiento
Forma del pensamiento:

Fluidez: taquipsiquia, bradipsiquia

Direccionalidad: circunstancial, ideofugal, tangencial,
disgregado.
Otras alteraciones: bloqueos, asociaciones laxas y
pensamiento concreto
Contenido:
Ideacin: delirante, sobrevalorada (Caractersticas:
conviccin, extravagancia, estructuracin, extensin)
Tipos: paranoide, autorreferencial, ruina, hipocondra,
nihilista, megaloide, erotomanaca, mstica, religiosa,
celotpica, falsa identificacin (Capgras, Fregoli)

 Fenmenos de control:

Insercin, lectura, robo, difusin.

Preocupaciones:

Obsesivoides, compulsiones, impulsiones, fobias,

sentimientos de desesperanza, baja autoestima,
autorreproche, ideacin de muerte y autolisis.

Sensopercepcin
Distorsiones sensoriales:

Intensidad: Hiperacusia, hiperestesia

Cualitativas: Micropsia, macropsia, dismegalopsia
Desrealizacin, despersonalizacin

Distorsin de la autoimagen corporal

 Falsas percepciones:

Ilusiones
Alucinaciones: auditivas, visuales, olfativas, gustativas,
corporales (tactiles superficiales, cenestesicas, viscerales)
Seudoalucinaciones
Alucinosis
Alucinaciones hipnaggicas, hipnopmpicas

Voluntad, inteligencia,
hbitos, introspeccin
Voluntad: Hipobulia, abulia, hiperbulia, respuesta a

rdenes, automatismos, sugestionabilidad.

Inteligencia: Oligofrenia, demencia.
Hbitos fisiolgicos:
Sueo: insomnio (conciliacin, despertar precoz, global),
hipersomnia, pesadillas, terrores nocturnos,
sonambulismo.
Apetito: Hiporexia, anorexia, hiperfagia, conductas
bulmicas, perdida de peso o ganancia
Conducta y deseo sexual: incremento, disminucin
Astenia y otras quejas somticas
Juicio e introspeccin.

Otras exploraciones!
Evaluacin y resultado de otras exploraciones entre las que

destacan:
Exploracin fsica completa
Exploracin neurolgica
Analtica de sangre y orina
Neuroimagen
Test psicomtricos
Neurofisiolgicas

Por qu?

Para detectar enfermedades orgnicas

Antes de la instauracin o como control de algunos
tratamientos

No olvidemos
Orientacin diagnstica:

Clasificacin segn CIE10 DSM-IV.

Tratamiento.
Evolucin.
Epicrisis. Al alta

valoracin general.

Video/Taller

Muchas
gracias
.