Pared abdominal difcil

Ramiro Alanis Ronquillo

Clnica Quirrgica
Dr. Escobar

Presentacin aguda:
Definiciones y tratamiento
Los pacientes con traumatismos que requieren ciruga suelen
estar fisiolgicamente al lmite.
Las tcnicas de control del dao se han convertido en
asistentes esenciales en la ciruga de traumatismos, general y
vascular.
Fase 1: laparotoma urgente con control de hemorragias y
contaminacin; hemostasia abdominal mediante esponjas,
en hemorragias sintomticas, y cierre abreviado de las
heridas abdominales.
Fase 2: reanimacin, correccin de los criterios de
valoracin de la reanimacin (hipotermia, coagulopata y
acidosis).
Fase 3: reexploracin, reparacin abdominal en fases y
cierre fascial primario diferido..
Fase 4: hernia ventral planificada.
Fase 5: reconstruccin de la pared abdominal

Presentacin aguda:
Definiciones y tratamiento
El objetivo del cierre fascial primario diferido es
que la fascia est cerrada antes de 8 das.
Las complicaciones aumentan exponencialmente
despus de ese perodo, complicaciones como
abscesos intraabdominales y formacin de
fstulas intestinales, que pueden aumentar del 25
al 45%.

Presentacin aguda: Complicaciones en

la pared abdominal difcil: hipertensin
intraabdominal o sndrome
compartimental abdominal

El siguiente objetivo es cerrar el abdomen con el mnimo

estrs fisiolgico posible. Se sabe que la hipertensin
intraabdominal causa isquemia de las visceras y la pared
abdominal, que puede progresar a un sndrome
compartimental abdominal con disfuncin de rganos.

Presentacin aguda: Complicaciones en

la pared abdominal difcil: hipertensin
intraabdominal o sndrome
compartimental abdominal

hipertensin intraabdominal
de grado III (presin
La Ladescompresin
abdominal
reduce
la
intraabdominal > 20 mraHg) debe seguir vigilndose con
hipertensin
intraabdominal y mejora la
medicin de la presin intravesical.
distensibilidad dinmica pulmonar.

Disfuncion de
organos
Posicin en
decbito
supino,
Reanimaci
n cautelosa
con
cristaloides
y drenaje
de
acumulacio
nes de
lquido
intraabdomi
nal.

Laparotoma
descompresora
.
Bloqueo
neuromuscular
Aumento de la
sedacin
Diuresis
Evacuacin del
contenido
intraluminal
Hemodilisis o
hemofiltracin

Definicin de
sndrome
compartimental
Presiones de la vejiga superiores a 25 mmHg
Compromiso respiratorio importante incluyendo
mayor presin inspiratoria (~ 35cm H 20 ) ,
Disfuncin renal (diuresis < 30m l/h)
Inestabilidad
hemodinmica
que
precise
catecolaminas y abdomen rgido o tenso
Reduccin concomitante
de presin en la vejiga
Frecuencia cardaca
Presin venosa central
Presin de oclusin de la
arteria pulmonar

Presin mxima en las

vas respiratorias
Presin parcial de
dixido de carbono
arterial y concentracin
de lactato.
Presin intracraneal.

Se debe realizar

Descompresin
abdominal

Mejora

Presentacin aguda:
Complicaciones en la pared
abdominal dificil; catstrofe
abdominal
prdida de tejido en la pared abdominal supone

La
un
problema de complejidad exclusiva.
Las lesiones traumticas por estallido, cizallamiento y
penetrantes, y las infecciones necrosantes de piel y tejidos
blandos pueden causar una prdida importante de tejido.

Presentacin aguda: Otras

complicaciones de la pared
abdominal difcil
Una vez abierto el abdomen es comn que
aparezcan muchas complicaciones, y con ello sea
indispensable proceder a una reexploracin, la cual
es casi imposible que se realice sin causar lesiones.
Absceso intraabdominal (25-35%)
Fstula enteroaerea
Prdida tisular
Perdida de campo abdominal
Edema visceral masivo

Presentacin aguda: Valoracin

del momento idneo para el cierre
abdominal
La reconstruccin abdominal en fases cumple tres
funciones principales: reduccin de la contaminacin y
control de la sepsis intraabdominal, desbridamiento de tejidos
desvitalizados o contaminados, y reconstruccin.

Reanimacin
adecuada
(36 hrs)

Valoracin de
complicaciones
(sepsis,
perforacin)

Valorar estado del

paciente (Cifras de
funcin renal,
APACHE II, y la
escala de
disfuncin
multiorgnica)

Valorar presin en
vejiga, abdominal
e inspiratoria
(aplazar el cierre
abdominal o una
hernia ventral
planificada)

Relaparotoma
con lavados
abdominales
programados

Cierre abdominal o hernia

ventral planificada?
En la reexploracin son aconsejables varios
pasos esenciales:
1. Colocar un acceso para alimentacin nasoenteral
distal al ligamento de Treitz.
2. Preservar epipln viable; esto ayudar a proteger el
intestino.
3. Situar los estomas lateralmente al msculo recto
con el fin de preservar la fascia del recto para el cierre
posterior.
4. Dejar la fascia abierta si se produce un incremento
superior a 10 cm H2O en las presiones mximas de las
vas respiratorias durante el intento de cierre fascial

Cierre abdominal o hernia

ventral planificada?
La tasa de complicaciones del abdomen abierto
puede llegar al 50% , con tres situaciones clnicas:
1) intentos de cerrar la fascia
primariamente bajo demasiada tensin
2) esperar la formacin de tejido de granulacin
3) empleo de material sinttico para un cierre
con puente.

Cierre abdominal o hernia

ventral planificada?
Valorar aproximacin de fascia en las primeras
36-48 hrs
Alimentacin enteral precoz
Imposibilidad de cierra de fascia al 8 da
Mantener humeda la piel
No realizar separacin aguda de componentes

Reparacin programada de la
hernia ventral: Reconstruccin
dinmica de la pared abdominal
Una vez el paciente se ha recuperado de todas las lesiones y
se ha corregido la malnutricin, puede realizarse la
reconstruccin definitiva de la pared abdominal.
El tejido autlogo es la mejor opcin para reparar este tipo de
defectos fasciales, especialmente cuando se realice un
procedimiento intestinal.

Tomografa computarizada preoperatoria

Tcnica de Ramrez para la separacin de
colgajos musculocutneos
Esta tcnica es capaz de cerrar defectos de hasta 10
cm en la parte superior del abdomen, 20 cm en la
porcin media, y 6-8 cm en la inferior.

Reparacin programada de la
hernia ventral: Separacin de
componentes
La separacin de componentes se describe clsicamente como la
separacin de las partes de la pared abdominal anterior.

1. Se retira el injerto cutneo sobre las vsceras

abdominales.
2. Se liberan las vsceras de la pared abdominal para
permitir movilizar medialmente la pared abdominal. Esto
puede suponer enterlisis extensa y/o revertir estomas
cutneos.

3. Se elevan las tiras cutneas para poner de

manifiesto la unin entre recto y oblicuo externo.
4. En el oblicuo externo se realiza una incisin de
descarga desde la espina ilaca anterosuperior
hasta por encima del reborde costal.

5. Se cierra el recto en la lnea

media.

Reparacin programada de la
hernia ventral: Separacin de
componentes
La tasa de recidivas
de la hernia con esta
reparacin por
separacin de
componentes es
nicamente del 2232% .

Es necesario emplear
mltiples drenajes de
vaco cerrados bajo
las tiras cutneas para
reducir la formacin
de seromas

Tcnica del
sndwich: para
reforzar la debilidad
de la pared abdominal

La reparacin de
Rivcs-Stoppa es otra
opcin para la hernia
ventral complicada:
Mall entre la fascia del
recto posterior y el
msculo recto.