Dr. Jos G.

Lpez Fuentes
rotacin nefrologa

UMAE 71
IMSS

Casos y
observaciones
ilustrativas
de
enfermedad
renal con la
secrecin de
orina
albuminosa"

Bristol, Inglaterra
Richard Bright (1789-1959)

Fenestrations

Haraldsson B et al. Physiol Rev 2008;88:451-487

2008 by American Physiological Society

Fenestrated endothelium

Haraldsson B et al. Physiol Rev 2008;88:451-487

2008 by American Physiological Society

Podocyte foot processes

Fenestrations

Cupromeronic Blue (charged)

Haraldsson B et al. Physiol Rev 2008;88:451-487

2008 by American Physiological Society

Lanthanum

Aumento de absorcin en respuesta a una mayor carga tubular

FG
aumenta

125 a 150
ml/min

Grado de
reabsorcin
tubular
absoluta

81 a 97.5
ml/min

Porcentaje
reabsorbido
del FG en el
tbulo

Permanece
relativamen
te
constante
en 65%

Tambin se produce algn grado de equilibrio glomerular en otros segmentos tubulares, asa de Henle

Ayuda a evitar sobrecargas en segmentos del tbulo distal cuando el FG aumenta

Acta como segunda lnea de defensa para amortiguar los efectos de los cambios espontneos en el FG sobre la diuresis
2 lneas de defensa juntas
Evitan grandes cambios de flujo en el liquido de los tbulos distales cuando la presin arterial cambia o hay trastornos
de la homeostasis del Na y volumen

Sndrome
clnico
resultante
del
aumento de la permeabilidad capilar
glomerular , que se traduce en
Proteinuria Masiva e Hipoalbuminemia,
y que se acompaa de grados variables
de Edema, hiperlipidemia y Lipiduria.
Proteinuria de Rango Nefrtico:
> 3,5 g/da/1,73mt2
BMJ 2008;336:1185-9

X Normalmente se elimina por la orina entre 4080 mg de protena por da.

X Aproximadamente 10-15 mg corresponden a la
albmina y el resto est formado principalmente por
la protena de Tamm-Horsfall y por pequeas
cantidades de otras protenas de bajo peso
molecular.
X 2-microglobulina, 1-microglobulina, protena
ligada al retinol, entre otras
Albmina/Creatinina en orina:
X

ALBUMINA: normal 30 mg / da

Optimo: < 10 mg/g

Normal
Alto: 10-29 mg/g Alto: 30-299 mg/g
Muy alto: 300 mg/g
Nephrology (Carlton) 2006;11:245-249

Implica siempre una lesin glomerular

importante
Es un factor de mal pronstico cuando
acompaa alguna Glomerulonefritis
Trastorno sistmico

Predisposicin a infecciones
Ambiente pro-trombtico
Predisposicin al shock hipovolmico
Alteraciones hormonales

SNDROME NEFRTICO

Proteinuria masiva
Hipoalbuminemia
Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria

SNDROME NEFRTICO

Hematuria: Micro y/o

macroscpica

AP: GN NO PROLIFRATIVA

GR dismrficos, cilindros
hemticos glomerular

HTA
Edema
Proteinuria < 3,5 mg/dl
Insuficiencia Renal
(grados variables)
AP: GN PROLIFERATIVA

FISIOPATOLOGIA

BMJ 2008;336:1185-9

Incidencia

3/100.000 habitantes

Ms Comunes

Nios: Cambios Mnimos

Adultos: Nefropata Diabtica, Membranosa
y GSFS

Vol. III Nmero 3-2008: 90-96

Causas Variadas, pero en general:

Primarias

GN Membranosa (33%)
GESF (33%)
Cambios mnimos (15%)
GN MC (2%-5%)
Otras

Secundarias

Enfermedades Sistmicas: Diabetes, amiloidosis, LES,

disproteinemias.
Infecciones: VHB, VHC, VIH, sfilis, TBC
Neoplasias: Slidos, linfomas, leucemias.
Drogas: AINEs, oro, D-penicilamina, probenecid,
captopril, Txicos (mercurio, herona)
Otros: preeclampsia, Rechazo renal crnico,

REGISTRO GLOMERULONEFRITIS SEN 2003

15 65
aos

> 65
aos

REGISTRO GLOMERULONEFRITIS SEN 2003

Nefrtic Nefrtic Hematur

o
o
ia

IR

HTA

Complement
o

Rara

Rara

N o Alto

Cambios Mnimos
Nefropata
Membranosa

++++

++++

Nefropata diabtica

++++

Amiloidosis

++++

+++

++

Comn Comn

++

++

Comn Comn Disminuido

++

++

+++

++++

Comn Comn
N
Siempr
No
e
Comn disminuido

GSFS
Membranoproliferativa
(MC)
Mesangioproliferativa
(IgA)
Semilunas (GNRP)

Comn Comn

Comn Comn
-/+
(vesical) Comn Comn

N o Alto
N
N
N

COMPLEMENTO NORMAL

Nefropata Diabtica
Cambios mnimos
GSFS
GN Membranosa
Nefropata por IgA

COMPLEMENTO BAJO

GNAPE (C3 bajo por 2

meses)
Nefropata lpica (C3 y
C4 bajos)
GN
membranoproliferativa
tipos I, II, III (C3 bajo)
Crioglobulinemia (C4
bajo)
Endocarditis
Nefrologia 2013;33(2):xx

Exmen clnico: repercusiones del Sd. Nefrtico

Cuantificacin de la proteinuria:

Proteinuria de 24 horas
Relacin proteinuria/creatininuria

Dispstick

Buena correlacin g a g/1,73m2 con proteinuria de 24

horas
Solo cualitativo
No sirve para microproteinuria ni cadenas livianas

Proteinuria de 24 horas cuantifica todas las proteinas en

la orina (glomerular, tubular, cadenas livianas)
Dispstick pesquisa albmina y puede pasar por alto una
paraproteina
Proteinuria 24hrs (+) / Dipstick (-) Alta sospecha de
MM

Am J Kidney Dis 2003; 42:617.

Buscar hematuria glomerular (cilindros

hemticos, hematies dismrficos) y lipiduria.
BH y VSG
alta se explica por S. Nefrtico

Evaluacin

de la funcin renal, repercusin

del S. Nefrtico

Creatinina, BUN, Proteinas totales, albmina:

Colesterol total y TG

Electroforesis

de proteinas sricas?

Destinados a bsqueda de causas secundarias,

frecuentemente utilizados son:

ANA, Anti DNA

Complemento (C3 C4)
Electroforesis de proteinas sricas
Electroforesis de proteinas urinarias (paraproteina)
VHB Mesangial
VHC Membranoproliferativa
HIV GSF, Otras
VDRL LES, Sfilis (Membranosa)
Antiestreptolisina O
ANCA

Recordar:

1 test no hace dg
1 Test positivo o incluso un dg no implica causa del dao renal

LES: Elevacin aislada de ANA es poco concluyente, pero asociada

a complemento bajo es indicacin de biopsia por alta probabilidad
de Lupus. Anti-DNA y anti-nucleosomas elevados con FR (-) es un
patrn tpico de compromiso renal. Anti-DNA implica riesgo de
afeccin renal.

Amiloidosis 1aria (AL): Elevacin monoclonal en electroforesis de

plasma u orina. Riones Grandes. Se puede realizar biopsia de
mucosa rectal, gingival o piel abdominal.

Crioglobulinemia Mixta: Paciente con prpura no trombocitopnica

y sntomas sistmicos con altos ttulos de crioglobulina circulante

GNAPE: ASLO (+) (o anti-DNAasa B y antihialuronidasa si el anterior es

negativo) con ant. de faringitis o impetigo y cursando GN aguda.

Nefropata Diabtica
Nefropata Lpica
Nefropata asociada a HIV

Nefrologia 2014;34(1):34-45

Nefrologia 2014;34(1):34-45

Dg clnico si existe:

Diabetes de larga data

Retinopata

Antecedente de

Sospechar otra
patologa renal si:

progresin

Deterioro brusco de
funcin renal

Hematuria

Eco renal no compatible

Ausencia de retinopata

Enf. Sistmica

microalbuminuria

Deterioro de VFG
HTA
Riones tamao normal
o aumentados

Proteinuria de rpida

Nefrologia 2014;34(1):34-45

Nefrologia 2014;34(1):34-45

El diagnstico implica Nefropata clnica

(grado IV) o terminal (V)

El pronstico renal es malo, pero se

puede mejorar

Diagnstico e institucin precoz del manejo de la IRC

Control de la presin arterial y de la proteinuria

IECA y/o ARAII

Bloqueadores del calcio No DHP (evitar DHP)

PA de difcil manejo, incluso 3 frmacos,<125 / 75

(En todo proteinrico, incluso normotensos)

Restriccin proteica (ojo c/desnutricin, dietas hiperproteicas

aumentan la albumina, pero empeoran la proteinuria)

Tratamiento de la hiperlipidemia (estatinas)?

Control glicmico

Cesacin del tabaquismo

Control de la obesidad
2014;34(1):34-45

Nefrologia

Doppler arterial de EESS y EEII

Acceso vascular precoz ( CL 20- 25 ml/min)
Fondo de ojo y fotocoagulacin
Ecocardiograma 2 D
Inicio precoz de HD o PD

FAV autloga con GFR < 25 mL/min

Dialisis con GFR 15 20 mL/min

Mantener bloqueo de eje RAA post inicio

de dialisis? (evaluar caso a caso)

NEFROPATA LPICA

Mediada por inmunocomplejos

Sedimento anormal (75%) c/s elevacin de
creatinina.
Manifestaciones LES acompaado de:

Proteinuria > 0,5 g/da

Microhematuria
Crea >1,5 mg/dL (ms tardo)

Anti- dsDNA (+), antinucleosomas (+) y FR

(-)

Otros: anti C1q, anti Sm, anti Ro, anti La, etc

CLASIFICACIN DE NEFRITIS LPICA

(NL)
Todas son respuestas inespecficas a un fenmeno lesional comn. Por esto, aunque la
clnica y evolucin de cada clase de NF tiene caractersticas propias, estas se
sobreponen en la prctica, y una clase puede evolucionar a otra.
No hay relacin probada entre los hallazgos de laboratorio y el tipo histolgico.

1. NL Mesangial mnima: MO normal con IF (+) para depsito de complejos inmunes.

2. NL Mesangial Proliferativa: MO c/ hipercelularidad o expansin de la matriz
mesangial (de cualquier grado).
3. NL Focal: MO c/ compromiso mesangial y glomerular endo o extracapilar de
menos del 50% de los glomerulos (focal) en distribucin segmentaria o global.

4. NL Difusa: MO c/ compromiso difuso (>50% de los glomrulos), ya sea focal o

segmentario

Se subdivide segn la presencia o no de lesiones activas/crnicas (A, A/C, C)

Se subdividen segn:Presencia o no de lesiones activas/crnicas (A, A/C, C) y compromiso

del glomrulo (IV S (segmentaria) y IV-G (global))

5. NL Membranosa: Depsitos inmunes subepiteliales (segmentario o global) o sus

Hallazgo especfico:
de numerosas estructuras
secuelas evidenciadas
por IF, MEPresencia
y MO.
tubuloreticulares
en >
las90%
clulas
endoteliales
glomerulares
.
6. NF esclerosante
avanzada:
de glomerulos
esclerosados
globalmente.

CARACTERISTICAS CLNICAS

Clase 1 Mesangial mnima

Clase 2 Mesangial Proliferativa

La ms comn y de peor pronstico.

Casi siempre Hematuria y Proteinuria. Comn Sd N, IR e HTA.
Casi siempre anti-DNA (+) con Hipocomplementemia (sobretodo en LES activo)
Casi siempre progresa a IRC

Clase 5 Membranosa

Casi siempre Hematuria y Proteinuria. Comn Sd N, IR e HTA.

Pronstico segn porcentaje de glomrulos comprometidos.

Clase 4 Difusa

Asociado a Hematuria y/o Proteinuria. Sd N o IR nunca. HTA poco comn.

No tratar.

Clase 3 Focal

Presentacin ms leve y temprana de NL

Puede presentarse sin otras manifestaciones sistmicas. Para diferenciar de GN

Mesangial idioptica, existen criterios histolgicos.
El tratamiento y pronstico son similares.

Clase 6 Esclerosante Avanzada

Sedimento de orina relativamente limpio con evolucin progresiva a la falla renal.

No responde a tratamiento esteroidal.

2 a 10 % de VIH (+), Casi exclusivamente en raza negra

Proteinuria y/o Falla renal se relaciona con peor
pronstico sin importar la causa
Causas:

Glomeruloesclerosis Focal (G>S) 60%

IRA prerrenal y NTA: Infecciones oportunistas, bifosfonatos,

IFN, drogas (HAART)
GN Membranosa: VHB > VHC, sfilis
GN Membranoproliferativa: VHC, HIV
Crioglobulinemia mixta: VHC
GN IgA : HIV
Nefritis Intersticial: CMV, Cotrimoxazol
Amiloidosis
PTT

Riesgo: CD4 <200, Carga viral > 10.000,

Hombres, RAZA NEGRA.
Caractersticas

Sd Nefrtico
Riones hiperecognicos
PA Normal
Hematuria y leucocituria muy leve o ausente
IRCT en 1 - 4 meses

Hasta 18 meses con TARV + IECA/ARAII

Colapso capilar segmentario, obliteracin

Histologacapilar
y prominencia podocitaria que respeta

Glomeruloesclerosis
Focal colapsante
otras porciones del glomerulo
en HIVAN - GSF

Hallazgo
Presencia de numerosas estructuras
Global
> especfico:
Segmentaria

tubuloreticulares en las clulas endoteliales glomerulares .

Dao Tubulointersticial, proliferacin podocitaria

IECA y ARAII
TARV: Respuesta diversa

Regresin casi completa de paciente con IRCT

en dilisis
Lancet 1998; 325:783
NEJM 2001 Jun 28;344(26):
1979-84)

Corticoides:

Retarda progresin
Mejora de funcin y pronstico renal
Mayor tasa de infecciones graves

Ciclosporina

Survival, Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Cohort (DMMS II), 1996 only

N = 3374
p < 0.01

BMC Nephrology 2003 4:5 doi:10.1186/1471-2369-4-5

Cambios Mnimos
GEFS
Nefropata Membranosa
GN Mesangiocapilar
OTROS

Idioptico

Patogenia: Desconocida (Rol del podocito

inmunidad mediada por linfocitos T)

Alteracin de CARGA: Proteinuria selectiva

2: AINEs (IRAxNTI+CM), Linfoma de Hodkin,
Litio

Clnica

Sd nefrtico PURO corticosensible (80%)

Fx Renal y PA normal. 1/3 HTA
Sedimento normal. 1/3 microhematuria
Serologa (-)

Evolucin

80% corticosensible
Recaidas frecuentes (>50%)

Tratamiento

Corticoides en altas dosis (mnimo 3 meses)

Resistencia o dependencia

> Duracin > n de Remisiones

Ciclofosfamida, Ciclosporina, Tracolimus, MFM

Adultos: 14% evoluciona a IR

Ausencia de Edemas: Mejor pronstico, menos

recaidas
Edad: Nios con mejor respuesta a corticoides,
pero tb con ms recaidas
Sexo femenino: Ms recaidas.
Raza Negra: Peor evolucin
Corticorresistencia: 80% IR
N de recaidas. Duracin de la remisin
HLA

Menos Recaidas: DR2, DR6, Dq1

Ms Recaidas y corticorresistencia: DR3/DR7, Dq2

Entidad clnico-patolgica con diversas

etiologas, pero con una expresin
histolgica comn: Esclerosis en un
porcentaje variable de glomrulos que
afecta una parte de los mismos.
Etiologa:

Primaria

Espordicas
Familiares (protenas podocitarias) resist. a tto

Secundaria (asociada a obesidad)

Proteinuria generalmente nefrtica

Microhematuria 50%
HTA 25-50%
Serologa (-)
Primarias
Secundarias
Clnica

Instalacin rpida

Instalacin lenta
(aos)

Edema Evidente

Sin Edema

Laboratori
o

Sd nefrtico

Proteinuria Masiva
Aislada (Alb Norm)
NO HAY SINDROME

Anatoma
Patolgica

Vol glomerular
normal

Glomerulomegalia

Fusin podocitaria
difusa

Fusin en zonas de
esclerosis

Pronstico

1: Proteinuria masiva 50% de IR a los 10 aos

2: Variable, pero gral% evolucin lenta

Tratamiento

Idioptica: Corticoides altas dosis por un tiempo

prolongado (40% de respuesta)

Cortico Dep/Resist: Ciclosporina, Tracolimus, MFM

Causa ms frecuente de SN en adultos y

ancianos (biopsia)
Etiologa

Idioptica: 60-80%
Secundaria: Clnica idntica a la 1.

AP: depsitos subendoteliales y mesangiales

(distinto a subepitelial)

Patogenia

Autoinmune

SdN de curso insidioso (80%), proteinuria 510g%da

Otros: Proteinuria asintomtica c/s hematuria
Microhematuria 50%
HTA 30%

Paraneoplsica:

Hombres > 50 aos, 40-45% SdN ntes de la

neoplasia, 40% el diagnstico es simultaneo.
Sd N por N. Membranosa: Anamnesis y ex
fsico orientado a bsqueda de neoplasia

Evolucin Variable

30-40% evolucin a IR en 5-15 aos

30% remisin total o parcial espontanea
Factores de mal pronstico

Hombre
>50 aos
Proteinuria >7g/da
IR
Duracin Prolongada
Histologa: Infiltrado Intersticial

Tratamiento

IECA y/o ARA II

Esteroides + Ciclofosfamida o Clorambucil ??
CONTROVERTIDO

Enfermedad glomerular crnica de curso

variable, cuya caracterstica predominante
es la proliferacin mesangial con
engrosamiento de la pared capilar
glomerular e HIPOCOMPLEMENTEMIA!!
Primaria o Secundaria
Tipos histolgicos

Tipo 1: por Inmunocomplejos

Tipo 2: Deficit de Factor H del complemento
(C3nef)
Tipo 3: Por inmunocomplejos

Hasta un 80% con GN MC tipo 1 tiene

una infeccin por VHC subyacente
Subrayadas las asociadas a GN MC tipo
2

Hta 30%
Alteraciones del complemento C3

Tipo 1: C3 y C4 bajo 50% al dg

Tipo 2: C3 y C4 bajo aprox 100% al dg
C3nef (+) en 60% de tipo 2 y 30% de tipo 1

Anemia desproporcionada para el grado de afeccin

renal
Niveles de complemento fluctuantes durante la evolucin

Pronstico MALO

IR en dialisis el 50-75% en 10 aos

Pueden haber remisiones espontneas (infrecuentes)

Sin opciones con eficacia comprobada

Primaria (sin consenso)

Corticoides
Antiagregantes Plaquetarios

Secundaria

Tratar causa de base

VHC (+): IFN + Rivabirina

Sndrome Nefrtico TRATAR LA CAUSA DE BASE

Dieta

AINEs

Hipoproteica 0,6 a 0,8 grs de protena/Kg/da: No han

demostrado disminuir la proteinuria en forma consistente.
Hipograsa + Hipoproteica (con proteina de soya) logra
disminuir la proteinuria y mejorar el perfil lipdico.
Normoproteica: En pacientes muy desnutridos (potente predictor
de mortalidad en pacientes con IRCT)
Hiperproteica CONTRAINDICADO
Disminuye la proteinuria, aunque sus potenciales RAM (HD Alta y
Baja) limitan su uso

IECA

Disminuye presin intraglomerular y la progresin de la

enfermedad renal subyacentes.
Disminucin de la proteinuria > a lo esperado por efecto
hipotensor solo. Mayor efecto con Ant. Del Calcio.
Grandes efectos en GN Membranosa

Edema

Hiperlipidemia

Dieta
Estatinas y secuestradores de cidos biliares (colestipol,
colestiramina). IECA

Anticoagulacin Profilctica (Heparina, AAS)

Dieta Hiposdica
Diurticos de Asa (altas dosis) + Tiazidas/Ahorradores de
K+
Restriccin hdrica

Dosis Teraputica: Albumina < 2

GAGs (No demostrado)

Polianiones que recuperaran la carga negativa de la

MBG
HBPM, GAGs va oral