Traumatismo

encefalocraneanos

Los traumatismos encefalocraneanos

(TEC) y vertebromedulares (TVM) son el
grupo de entidades producidas por Ia
transmisin abrupta de energa cintica al
crneo, Ia columna vertebral y sus
contenidos

 El trauma puede ser:

Directo: cuando se produce por una
herida de bala o arma blanca.
indirecto: cuando se produce por
vectores de fuerza que aplicados sobre el
cuerpo, aceleran o desaceleran el crneo y
la columna ms all de sus lmites
fisiolgicos.

El encfalo
la mdula espinal
los nervios
las races

se daan en el momento del trauma. cuando

los tejidos blandos y seos que los recubren
no absorben Ia energa del impacto.

Los traumatismos son una patologa frecuente,

con alta morbilidad y mortalidad.

TIPOS DE LESIN
Las lesiones traumticas pueden ser
primarias o secundarias
Las primarias son Ias que se producen en el momento del
impacto: compresin, deformacin, contusin y/o
laceracin.

Las secundarias son las que se originan debido a las

consecuencias locales (edema, hemorragia.
vasoespasmo y/o cascadas bioqumicas) y sistmicas
(hipoxia hipxica e isqumica) de ia lesin primaria o
impacto inicial, que producen mayor dao y muerte
celular.

Epidemiologa
La incidencia anual es del 200 al 300/100.000. Se estima
que cerca del 0.3% de Ia poblacin europea sufre un TEC
por ao

La relacin hombre: mujer es de 2,3:1.

Son causados por accidentes de trnsito (50%).

domsticos e industriales (30%) o deportivos (20%).

Son la principal causa de muerte en los politraumatizados.

Biomecnica
al impactar a
cierta velocidad
producir una
deformacin
localizada en cl
crneo

Un objeto de
pequea
masa( martillo
).

con una inflexin

en el centro
(hundimiento de
crneo).

Si la energa cintica
no se agota de
entrada continuar
en profundidad

y daar Ias meninges

y el tejido cerebral

se acortar el
dimetro en el que
se aplica la fuerza, y
se aumentar en los
otros.

Un objeto de gran
masa (p. ej.. una
pared) producir
una deformacin
global del crneo

por lo que se
fractura el hueso
a distancia de Ia
zona de impact

, Cuando Ias zonas dc

mayor resistencia son
sobrepasadas por la
liberacin de energa
cintica

sobrevienen Ias
fracturas en Ia base dei
crneo y los estallidos

 Durante el impacto, el encfalo acompaa al

movimiento del crneo con un leve retardo o
inercia.

Esta diferencia cintica entre el contenido y el

continente explica la topografa de las
lesiones por aceleracin y desaceleracin:

en la zona del impacto se produce una

contusin cerebral directa
en el polo opuesto. se produce una contusin
cerebral por contragolpe.

Lesiones primarias
Cuero cabelludo
Heridas contuso-cortantes, laceracin,
avulsin o scalp (por traccin).
Requieren limpieza y desinfeccin local
reparacin quirrgica del tejido daado.

Fracturas de crneo
clnicamente podemos clasificarlas en:
fracturas en cerradas y abiertas.
Las fracturas abiertas son aquellas en Ias
cuales hay una comunicacin entre el endocraneo
y el exterior o con los senos paranasales
Existe riesgo de infeccin.
Requieren tx qx de urgencia.

 Radiolgicamente podemos clasificarlas

en:
fracturas lineales (no necesitan tratamiento
especfico)
con hundimiento
conminuta o estallido
en pingpong (en nios por fractura slo de la
tabla interna).

Topogrficamente podemos clasificarlas

en:
fracturas de Ia bveda craneal
fracturas de la base dc crneo.

Las de Ia base se sospechan porque en el examen clnico

se puede observar: hematoma bipalpebral (ojos de
mapache),hematoma en la regin mastoidea (signo de
Battle), otorrea y/o rinorrea.

Conmocin cerebral
Se define como Ia prdida brusca, breve y
transitoria postraumtica de la conciencia
con un examen neurolgico normal y con
una recuperacin ad integrum.
No se observan lesiones estructurales en
Ias neuroimgenes, Por ejemplo. knockout
del boxeo.

Al estar el tronco enceflico relativamente fijo a la base

del crneo por medio de los nervios craneales y los
pedculos vasculares, los hemisferios cerebrales pueden
sufrir un movimiento del tipo badajo de campana.
Este movimiento tiene como bisagra la regin
diencfalo-mesenceflica y/o la regin tegmentaria
mesopontina (va GABA)

cuya distorsin provoca una disfuncin del sistema

activador reticular ascendente (SARA). fenmeno
que explicara la prdida inicial dcl conocimiento.

Contusin cerebral
Es una lesion estructural del parnquima cerebral, con
focos dc hemorragia. edema y necrosis tisular, que
suelen evolucionar aumentando su volumen en Ias
primera 48 a 72 horas.
Son ms frecuentes en los polos de los lbulos cerebrales
y es Ia lesin por contragolpe ms comn.

La expresin clnica puede ser cefalea. desorientacin

en tiempo y espacio. coma y/o un sndrome focal
acorde con el rea afectada.

 La tomografa computarizada (TC) cerebral muestra una

lesin heterognea, con reas hipodensas e
hiperdensas (por hemorragia), rodeadas de edema
perifrico

Si se observan desplazamientos dcl parnquima y de la

lnea media por efecto de masa (hipertensin
intracraneana descompensada). las lesiones deben
ser tratadas quirrgicamente.

 Laceracin cerebral
Acompaan a las heridas expuestas y por
proyectil. con grave destruccin del
tejido cerebral que, por hipertensin
intracrancana, puede salir a travs de Ia
brecha (prdida de masa enceflica).

Lesin axonal difusa

El paciente se presenta en coma en forma
inmediata al trauma.
La TC no muestra colecciones ni
desplazamientos de la lnea media,
slo pequeas reas de petequiado
hemorrgico con relacin a estructuras de
la lnea media (cuerpo calloso, comisura
anterior y regin dorso lateral del tronco
enceflico).

 No requiere un tratamiento quirrgico.

EI mecanismo lesional se explica por un

cizallamiento o desplazamiento lateral entre
Ia sustancia gris y blanca por aceleracin y
desaceleracin esto produce lesin de los axones
(axotomia perisomatica)

Lesin de los nervios craneales

El par craneal
afectado con
mayor
frecuencia es
el I

cuando Ias
fracturas
involucran al
hueso
temporal

en Ias
fracturas de
base de
crneo

se lesionan el
facial y/o el
auditivo

Lesiones secundarias

Para algunos autores slo estas lesiones

secundarias forman parte de Ias
complicaciones del TEC.

En los TEC moderados y graves suelen

presentarse asociadas distintas lesiones
primarias y secundarias.

Hematoma extradural (HED)

La sangre se colecciona entre Ia tabla interna
sea y Ia duramadre por una fractura que
produce Laceracin o ruptura de Ia arteria
menngea media o alguna dc sus ramas.
Se ven en el 3% de los TEC y su origen arterial
permite una rpida e importante coleccin de
sangre.

 Es clsica Ia presentacin clnica: prdida

breve de conciencia con recuperacin
(intervalo lcido)

seguido de un deterioro progresivo de Ia

conciencia hasta el coma en poco tiempo y
muerte por hernia del lbulo temporal

se manifiesta con anisocoria por midriasis

dcl lodo del hematoma, con ausencia del
fotomotor y rigidez de descerebracin.

 La TC muestra una lesin hiperdensa

con forma de lente biconvexa Son de
indicacin quirrgica de urgencia.

Hematoma subdural(HSD)
La sangre se colecciona por debajo de Ia
duramadre, por laceracin de venas. Se
clasifican en:
Agudos
subagudos (1-2 semanas del TEC)
crnicos (>2 semanas).

El HSD agudo se presenta clinicamente en el

contexto de un TEC grave en el que la TC
muesIra una imagen hiperdensa bicncava

El HSD crnico es ms frecuente en ancianos

y en alcohlicos; puede presentarse
clnicamente de cuatro formas:

Cefalea (hipertensin intracraneana)

Dficit neurolgico focal
Convulsiones
trastorno cognitivo

La TC muestra una imagen bicncava pero

hipodensa.

Hematoma
intraparenquimatoso
La sangre se colecciona en el tejido
cerebral por ruptura y laceracin de un
vaso o por reperfusion de un tejido
contuso.
El tx qr es necesario cuando hay efecto de
masa con signos de hernia cerebral.

fistula de lquido cefalorraqudeo (LCR

Se define como Ia salida de LCR al exterior
por el desgarro de Ias meninges en las
fracturas de la base del crneo.
Cuando sale por el odo se llama otorraquia. y
rinorraquia si la prdida es por Ia nariz.

La presencia de glucosa en el lquido hace el

diagnstico diferencial con otras secreciones
acuosas.

 El mayor riesgo son Ias infecciones menngeas.

Inicialmente Ias fstulas necesitan un

tratamiento conservador (reposo absoluto,
evitar maniobras de Valsalva y administrar
acetazolamida).

Si la fstula persiste ms de 15 das despus del

TEC. se indica la ciruga.

Neumoencfalo
En esta ocasin, Ia falta dc continuidad de Ia
duramadre permite la entrada de aire al espacio
intracraneano.

En general se reabsorbe dc manera espontnea

a los pocos das.

Sin embargo. cuando son de un volumen

considerable, ejercen un efecto dc masa y
requieren Ia evacuacin quirrgica

Hidrocefalia
La dilatacin del sistema ventricular
por obstruccin en Ia circulacin del LCR

se presenta por hemorragia

intraventricular y/o de los espacios
subaracnoideos en general, alejada dcl
TEC.

Imgenes que muestran la evolucin desde la instalacin

de la hidrocefalia externa (Foto 1- contusin hemorrgica
y edema difuso. Foto 2- Coleccin subdura hipodensa
bifrontal un mes despus

 Clnicamente se expresa por cefalea

(hiperten sin intracraneana) o por
dificultad en Ia marcha con
incontinencia urinaria (sndrome de
Hakim Adams).

Fstula cartido-cavemosa
Consiste en una comunicacin entre
Ia cartida interna y el seno
cavernoso.
Se manifiesta por un sndrome de
seno cavernoso asociado a
exoftalmos pulstil, soplo y
quemosis.

Clasificacin del TEC

Una manera rpida de clasificar a los pacientes con
TEC es segn Ia Escala de Coma de Glasgow (GCS)
en:
. Traumatismo leve: GS 14-15
. Traumatismo moderado: GCS 9-13
. Traumatismo grave: GCS 8
La mitad de los pacientes que fallecen presentan una
GCS inicial mayor de 9 durante ms de seis horas, en
el que la hipertensin intracraneana desempea un
papel muy importante en Ia mortalidad del TEC.

Tratamiento inicial del TEC

Las primeras medidas son esenciales para
minimizar el dao existente y prevenir lesiones
agregadas:
inmovilizar el cuello
asegurar una va area
evitar Ia cada de Ia tensin arterial
La hipoxia y Ia hipotensin arterial son Ias
dos causas ms frecuentes de agravamiento de
una lesin intracerebral, y ambas son evitables.

En el sitio de internacin hay que realizar una TC de

urgencia cuyo resultado, junto al del examen
neurolgico, nos indica los pasos por seguir

 Si Ia TC es normal pero muy temprana con

relacin al tiempo transcurrido desde el TEC se
debe repetir otra en las 24 horas siguientes.

Existen colecciones que se conforman con el

transcurrir de Ias horas, que no pueden ser
detectadas en Ia TC temprana.

Las lesiones intracraneanas que ocupan espacio

producen hipertensin intracraneana con
desplazamiento tos dei tejido cerebral (hernias) y
son de tratamiento quirrgico

 La indicacin para Ia colocacin dc una

fibra intracraneana para Ia monitorizacin
de Ia presin intracraneal (PIC) ha sido
consensuada para los pacientes con GCS
dc 8 o un puntaje mayor, pero con cada
de 2 puntos.

 En Ia unidad de terapia intensiva, el neurointensiva

tratar el TEC grave con Ias medidas necesarias para
que los siguientes parmetros se mantengan en rangos
normales:

PO2
PaCO2
TAM (tensin arterial media)
PIC
PPc (presin de perfusin cerebral).

 Entre esas medidas se encuentran:

ventilacin mecnica
frmacos que disminuyen el consumo de 02
cerebral (barbitricos)
drenajes neuroquirrgicos de LCR
frmacos que actan disminuyendo Ia PIC
(manitol, diurticos)
medidas fsicas (elevacin de Ia cabecera de
la cama, etc.).

Heridas por proyectiles

Son siempre heridas expuestas y con
cuerpos extraos, por lo que
requerirn una limpieza quirrgica
con cierre de la comunicacin.
La gravedad depender del calibre y
el trayecto del proyectil, de las reas
del cerebro involucradas y de Ias
lesiones agregadas

secuelas

Trastornos psiquicos 63%

Sx posconmocional 16%
Dficit focal motor 15%
Epilepsia 3-5%

El sx posconmocional se caracteriza por mareos

acufenos cefalea irritabilidad y depresin.
No necesitan tx especifico y suelen durar varios
meses despus del TEC con perdida del
conocimiento.