CASO CLNICO

Grupo G

IDENTIFICACIN

NOMBRE:
M.A.G
EDAD:
22 aos
GENERO:
Masculino
ESTADO CIVIL:
Soltero
OCUPACIN:
Docente de primaria
RELIGIN:
Cree en Dios
LUGAR NACIMIENTO:
Saravena, Arauca
LUGAR RESIDENCIA:
Fortul, Arauca
LUGAR DE
PROCEDENCIA:
Fortul, Arauca
FECHA INGRESO:
Febrero 09 2016
FECHA ENTREVISTA: Febrero 12 2016
CONFIABILIDAD:
Buena
ENTREVISTADORES:
Grupo G

MOTIVO DE CONSULTA

Gripe y ardor
abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de aproximadamente 20
das de evolucin caracterizado por
presentar secrecin nasal, de inicio
insidioso, en cantidad moderada,
amarillenta, espesa e inolora, asociada
a
cefalea
pulstil,
progresiva,
y
constante en regin parietal, de
intensidad 4/10 en la escala anloga del
dolor; que atena parcialmente
al
consumo de AINES y sin presencia de
factores agravantes. Por persistencia
de
sintomatologa
consulta
por
urgencias al Hospital de Fortul Arauca
donde lo dejan en hospitalizacin.

ENFERMEDAD ACTUAL
Al cabo de dos das refiere fiebre, de
aparicin progresiva, cuantificada en
38C, intermitente en cualquier momento
del da durante cinco das,
con
atenuacin
a
la
administracin
de
antipirticos. Posteriormente, durante el
quinto da en observacin, presenta
emesis
postprandial
de
contenido
alimenticio y biliar durante tres das que
precede de arcada, olor sui generis, sin
atenuantes
ni
agravantes.
Adicionalmente
presenta
edema
en
regin palpebral,
lumbar y miembros
inferiores grado II que se asocia a

ENFERMEDAD ACTUAL
Por no mejora del cuadro, es remitido al
HUB LOS COMUNEROS. Tiempo
posterior al ingreso inicia epigastralgia,
de aparicin sbita, constante, de
intensidad
7/10,
tipo
urente,
sin
irradiacin,
sin
agravantes
ni
exacerbantes. Actualmente no refiere
dems sntomas constitucionales.

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:
o De la infancia: no refiere
o De la juventud: Artritis reumatoide juvenil
(Hace 3 aos), tratada.

TRAUMATICOS
o Hematoma en miembro inferior izquierdo por
accidente automovilstico hace 3 aos y
medio.

QUIRURGICOS
o Herniorrafia inguinal derecha, Hace 10 aos,
con complicacin infecciosa
o Extraccin de ganglio axilar derecho hace 3
aos, sin complicaciones.

HOSPITALARIOS
o Hospitalizado por Herniorrafia
inguinal derecha y extraccin de
ganglio axilar derecho.

FARMACOLOGICOS
o Prednisolona hace tres aos 7,5
mg da

TRANSFUSIONALES
o No refiere

TOXICOS
o Niega tabaquismo, alcohol,
exposiciones
laborales
u
exposiciones

ALERGICOS
o No refiere

INMUNIZACIONES
o Completa

FAMILIARES
o No refiere

niega
otras

REVISIN POR SISTEMAS

o MANIFESTACIONES GENERALES:
No refiere; astenia, adinamia,
prdida de peso.
o CARDIOVASCULAR:
Niega dolor torcico, edemas en
miembros inferiores previamente,
sincope,
ortopnea,
disnea
paroxstica nocturna.

REVISIN POR SISTEMAS

o RESPIRATORIO:
Refiere disneas ocasionales, de
grandes esfuerzos.
o GASTROINTESTINAL:
Positivo para flatos, desde la
infancia.
o OSTEO-ARTICULAR:
Positivo para rigidez matinal en
ambas
manos, artralgias, niega
torticolis, desde hace 3 aos.

EXAMEN FSICO
INSPECCIN GENERAL:
Paciente en aparente buenas
condiciones
generales,
alerta y
orientado en tiempo, lugar y persona,
lenguaje
fluido y coherente. En buen
estado nutricional y de hidratacin.
Tipo
constitucional normolneo, facie
compuesta, que
adopta
decbito
supino indiferenciado y que colabora
activamente al interrogatorio.

SIGNOS VITALES
o FRECUENCIA
CARDIACA:
80
pulsaciones/minuto.
o FRECUENCIA RESPIRATORIA:
20 respiraciones/
minuto.
o TENSIN ARTERIAL:
120/78 mmHg
o TEMPERATURA:
36.7C
o SATURACIN DE OXIGENO: 98% sin suplencia.

MEDIDAS ANTROPOMTICAS
o TALLA:
1.71 cm
o PESO:
68 kg
o NDICE DE MASA CORPORAL:

23.2

o CABEZA Y CUELLO:
Normocfalo, mucosa oral hmeda,
cuello mvil, ojos con pupilas isocoricas
y
reactivas
a la luz,
conjuntiva
palpebral rosada.

o TRAX:
A la inspeccin trax simtrico, con
buena expansibilidad, con presencia de
tatuaje infraclavicular. A la auscultacin
ruidos
cardiacos rtmicos, de buena
intensidad, audibles en todos los focos,
sin soplos ni sobre-agregados; Murmullo
vesicular
normal y presente, sin
estertores ni
crpitos.
Transmisin
vocal
conservada.

o ABDOMEN:
Blando, depreciable, indoloro, no se observa
pulso artico ni
soplos en la regin del
epigastrio, ruidos
intestinales normales.

o COLUMNA Y EXTREMIDADES:
Curvatura cervical normal, piel tersa e
hidratada, no se
observan cicatrices, edemas, ni
zonas de hiperpigmentacin, sin presencia de
inflamacin ni deformidades

o NEUROLGICO:
Sin alteraciones.

PARACLNICOS

EXAMENES GENERALES
o Cuadro hemtico
o Colesterol de
alta densidad
(HDL)
o Colesterol total
o Triglicridos

o Tiempo de
protrombina (PT)
o Tiempo de
tromboplastina
parcial (PTT)
o Electrolitos
o Imagenologa

17

EXAMENES PROTEINA
o Protenas
diferenciadas
(albumina/globulina)
o Protenas en orinas de 24 h
o Otros

18

QUIMICA SANGUINEA
o Creatinina depuracin
o Creatinina en suero
o Nitrgeno ureico (BUN)

19

UROANALISIS
Aspecto: turbio
Bilirrubinas:
Negativo
Color: Amarillo

20

UROANALISIS
Cuerpos Cetnicos:
Negativo
Densidad Urinaria:
1015
Glucosa: Normal

21

UROANALISIS
Leucocitos:
Negativo
Nitritos:
Negativo
pH: 5

22

UROANALISIS
Proteinuria: 500
Sangre: 150
Urubilingeno:
Normal

23

Basfil
os

0,05

0,04

Linfocito
s

1,27

2,11

0,95

Basfil
os %

0,43

Linfocito
s%

24

18

9,16

Concen
tracin
HB

33,1

32,9

32,8

Monocit
os

0,37

0,7

0,62

Eosino
filos

0,11

0,12

Monocit
os %

5,98

Eosino
filos %

0,02

Neutrfil
os

3,48

8,78

8,75

Eritroci
tos

3,95

4,51

4,3

Neutrfil
os %

66

75

84,4

Eritros
edimen
tacin

10

Plaqueta
s

203

256

229

12,3

13

13

HB
corpus
cular
media

26,4

RDW
CV
Recuent
o total
GR

5,28

11,7

10,4

Hemat
ocrito

31,4

36,3

34,5

VCM

79,6

80,4

80,3

Hemogl
obina

10,4

11,9

11,3

VMP

6,71

6,73

6,74
24

26,5

26,3

COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD

(HDL)
o 25,87

COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD

(HDL)
o 177

TRIGLICERIDOS
o 190

25

TIEMPO DE PROTROMBINA
o CONTROL PT:
o 13,1
o INR:
o 1,05
o TIEMPO DE PROTROMBINA:
o 14,6

26

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL (PTT)
o CONTROL DE PTT:
o 30,3
o TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA:
o 33,45

27

ELECTROLITOS
o POTASIO:
o 10/02/2016:
o 4,35

o 12/02/2016:
o 3,62

o 13/02/2016:
o 4,77

o 16/02/2016:
o 4,06

o 18/02/2016:
o 4,02

o SODIO:
o 10/02/2016:
o 141,8

28

RADIOGRAFA DE TORAX

29

PROTEINA DIFERENCIADA
(ALBUMINA/GLOBULINA)
o ALBUMINA SERICA:
o 2,16
o GLOBULINA EN SUERO:
o 2,33
o PROTEINAS TOTALES:
o 4,49

30

PROTEINAS EN ORINAS 24 H
o PROTEINAS
EN
ORINA
(PROTEINURIA):
o 18235,2
o PROTEINAS EN ORINA/LITRO:
o 628,8
o VOLUMEN EN ORINA 24 H:
o 2900

31

DEPURACION DE CREATININA
o CREATININA SRICA:
o 1,55
o DEPURACIN DE CREATININA:
o 84,78

32

CREATININA EN SUERO
o 10/02/2016:
o 1,95

o 12/02/2016:
o 1,58

o 13/02/2016:
o 1,5

o 16/02/2016:
o 1,43

o 17/02/2016:
o 1,24

o 18/02/2016:
o 1,2

33

NITROGENO UREICO
(BUN)
o 10/02/2016:
o 36,3

o 12/02/2016:
o 26,6

o 13/02/2016:
o 28,2

o 16/02/2016:
o 50,5

o 17/02/2016:
o 42,9

o 18/02/2016:
o 36,7

34

OTROS
o DNA N anticuerpos por IFI
o Complemento srico C3 cuantitativo
o Complemento srico C4 cuantitativo
o Nucleares anticuerpos (ANA) por IFI
o Protena c reactiva cuantitativo
35

DNA N ANTICUERPOS POR IFI

o RESULTADO:
o NEGATIVO

36

COMPLEMENTO SERICO C3
CUANTITATIVO
o RESULTADO:
o 38,93

37

COMPLEMENTO SERICO C4
SERICO
o RESULTADO:
o 2,90

38

NUCLEARES ANTICUERPOS (ANA) POR IFI

o RESULTADO:
o REACTIVO

39

PROTEINA C REACTIVO
CUANTIFICADO
o RESULTADO:
o 0,73

40

LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO

Enfermedad,
multisistmica,
autoinmunitaria, de Inicio
agudo e
insidioso y de
evolucin crnica, en la que
los daos a rganos, tejidos
y clulas es causado por la
adherencia
de
autoanticuerpos.

Afecta:
o Piel
o Articulaciones
o Rinn
o Pulmn
o Sistema nervioso
o Vasos sanguneos
o Corazn

EPIDEMIOLOGA

o Patologa frecuente
o Afecta 1 de cada 700 mujeres en
edad frtil.
o Tiene una relacin hombre/mujer
de 9:1.
o Raza negra e hispanos
o Tiene inicio durante la tercera o
cuarta dcada de la vida (Aunque
puede comenzar en cualquier
etapa de la vida).

FISIOPATOLOGA

INMUNITARIOS
GENTICOS
AMBIENTALES

GENTICOS
Familiares en primer
grado
Gemelos monocigotos y
dicigotos
Deficiencias de
complemento
Genes CPH

INMUNITARIOS
Linfocitos B
Linfocitos T CD4
AND y ARN con inmunocomplejos
Familia TNF1BAFF1
Exposicion a interferones I

AMBIENTALES
Rayos ultravioletas, empeora la
enfermedad altera AND haciendolo
inmunogeno

HISTOPATOLOGA

1. PIEL: Unin de Ig en la unin

dermoepidermica,
lesin
de
queranocitos
con
infiltrado
inflamatorio de Linfocitos T
2. RENAL: Nefritis Lpica
3. VASOS SANGUNEOS, Inflamacin
indica enfermedad activa.
4. Ganglios, descartar
neoplasia.

infeccin

MANIFESTACIONES
CLNICAS

MANIFESTACIONES
CLINICAS

% SEGN SERIES

Sntomas constitucionales

80%-90%

Afeccin articular

80%-95%

Eritema

55%-65%

Lupus Discoide

15%-25%

Afeccin renal

28%-42%

F. De Raynaud

24%-34%

Serositis

36%-55%

MANIFESTACIONES DISEMINADAS

Sntomas
constitucionales
Linfoadenopatas

Megalias

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELTICAS

MANIFESTACIONES RENALES.
La nefritis suele ser la manifestacin
mas grave del lupus; es asintomtica
en casi todos los pacientes; tiende a
prolongarse, con exacerbaciones que
requieren volver a tratar o intensificar
el tratamiento. En la mayora de
personas con Nefritis lpica, la
ateroesclerosis acelerada se vuelve
importante despus de varios aos de
evolucin de la enfermedad.

MANIFESTACIONES DEL
SNC
La manifestacin mas
frecuente del lupus difuso del
SNC es la disfuncin
cognitiva, en particular,
alteraciones de la memoria y
el razonamiento. Tambin son
frecuentes las cefaleas.
Puede suscitar convulsiones.

MANIFESTACIONES
PULMONARES

MANIFESTACIONES
OCULARES
o El LES se acompaa con frecuencia de
Sndrome de Sjgren y conjuntivitis
inespecfica.
o La vasculitis retiniana y la neuritis
ptica son manifestaciones graves, que
pueden provocar ceguera en un lapso
de das a semanas.

DIAGNSTICO

o En la prctica clnica el diagnstico se realiza

mediante la combinacin de sntomas, signos y
alteraciones inmunolgicas.

o Se sugiere la determinacin precoz de anticuerpos

antinucleares (anti-ADNdc, anti-Ro, anti-La, antiSm, anti-RNP) y antifosfolpido en individuos con
sintomatologa sugestiva de LES, permite detectar
formas tempranas y menos graves de la
enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A REALIZAR EN

TODO PACIENTE PARA CONFIRMAR EL
DIAGNSTICO:
o Hemograma con frmula y VSG.
o Bioqumica con funcin renal, perfil heptico,
muscular, lipdico, glucemia y PCR. Pruebas de
coagulacin bsicas.
o Orina elemental, con sedimento (hemates,
leucocitos y cilindros) y cuantificacin del
cociente Protena/Creatinina.
o Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNAn, anti-Sm,
anti-Ro
(SSA),
anti-La
(SSB),
anti-RNP,
anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lpico.

73

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A REALIZAR EN

TODO PACIENTE PARA CONFIRMAR EL
DIAGNSTICO:
o Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.
o Test de
hemlisis

Coombs,

si

sospecha

de

o Proteinograma e Inmunoglobulinas.
o Intradermoreaccin de Mantoux.
o Rx de trax y ECG.

74

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PARA
DESCARTAR AFECTACIN DE RGANO, EN
FUNCIN
DE
LA
SINTOMATOLOGA
Y/O
EVOLUCIN CLNICA:
o) Ecocardiograma basal para valoracin de
afeccin valvular y clculo de la presin
arterial pulmonar.
o) Pruebas
de
funcin
respiratoria
que
incluyan difusin del monxido de carbono
si hay sospecha de afeccin pulmonar; en
caso de alteracin, TACAR de trax

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PARA
DESCARTAR AFECTACIN DE RGANO, EN
FUNCIN DE LA SINTOMATOLOGA Y/O
EVOLUCIN CLNICA:

o) Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis

lpica.
o) Biopsia cutnea en caso de lesin dudosa.

o RMN
cerebral
y
electroencefalograma
(ocasionalmente puncin lumbar y estudio de LCR)
en pacientes con manifestaciones del sistema
nervioso central.
o Electroneurograma o electromiograma cuando se
sospeche
afectacin
de
sistema
nervioso
perifrico o muscular.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
SNTOMAS GENERALES
o Enfermedades infecciosas
o Enfermedades linfoproliferativas
o Enfermedades metablicas

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
SINDROME MIOARTICULAR
o
o
o
o
o
o

Artritis Reumatoidea
Artritis Reactivas
Mioartralgias infecciosas
Artritis post vaccinales
Miopatas inflamatorias
Fibromialgia

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
SEROSITIS

oTuberculosis
oNeoplasias
oSndrome nefrtico
oOtras infecciones

TRATAMIENTO

MEDIDAS TERAPETICAS
GENERALES:
o
o
o
o
o
o

o
o

Evitar la exposicin solar y usar bloqueadores.

Ejercicio aerbico moderado.
Evitar sobrepeso (peso ideal).
Prohibicin del consumo de tabaco.
Evitar estrs.
Prevencin o tratamiento de osteoporosis en
tratamientos esteroideos crnicos: Vit D + Ca
bifosfonatos.
Consultar con gineclogo para tratamiento
anticonceptivo.
Radioterapia permitida.

FARMACOLGICO
o

Las manifestaciones clnicas del lupus SIN

DAO ORGNICO IMPORTANTE se pueden
manejar con:
o AINES: artritis, artralgias.
o ANTIMALRICOS:
dermatitis.

fatiga,

artritis

o Hidroxicloroquina: 200 - 400 mg/da.

o

Si la CALIDAD DE VIDA ES INADECUADA

pese a estas medidas, se usar:
o Glucocorticoides
en bajas dosis :

Prednisolona: 1 mg/kg/da.

o Las MANIFESTACIONES CLNICAS DEL

LUPUS POTENCIALMENTE LETALES se
tratan con:
o Glucocorticoides (GC)
o Agentes citotxicos (asociado a GC)
o Inmunosupresores (asociado a GC)

Metilprednisolona:
500 mg/da IV por 3
das.
Ciclofosfamida: 7-25 mg/kg cada mes X 6.
Micofenolato de mofetilo:
inicial 500mg
c/12 horas, dosis de sostenimiento de 2
gr/da.
Azatioprina: 2-3 mg/kg/da.

TERAPIA BIOLGICA
o Deplecin
linfocitaria
anticuerpos monoclonales

con

oRITUXIMAB
oEPRATUZUMAB
o Bloqueadores del Estimulador de
Linfocitos
B-BLyS
(B
lymphocyte
stimulator) (Belimumab y Atacicept)

TERAPIA BIOLGICA
o INDUCTORES
LINFOCITOS B

DE

TOLERANCIA

DE

o Tolergeno LJP 394 (Abetimus)

o MODULACIN DE LA COOPERACIN
LINFOCITO B-LINFOCITO T
o

Inhibicin
de
coestimulacin

la

seal

o Inhibidor del coestmulo CD40: CD40L

o Inhibidor del coestmulo B7-CD28

de

TERAPIA BIOLGICA
o TERAPIAS ANTICITOCINAS
o Bloqueadores
del
factor
necrosis tumoral-(tnf-)
o BLOQUEADORES
INTERLEUCINAS (IL)
o Bloqueo de la il-10.
o Bloqueo de la il-1.
o Bloqueo de la il-6.

de
DE

LUPUS FARMACOLGICO

BIBLIOGRAFIA
Harrison medicina interna, DERECHOS RESERVADOS
2012, respecto a la decimoctava edicin en espaol, por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V
KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER Robbins
y Cotran - Patologa estructural y funcional Ed. Elsevier,
8 ed., 1464 pgs., 2010
J. Garcia - Consuegra Molina, (n.d.). Lupus Eritematoso
Sistemico.Reumatologia, [online] p.6. Available at:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9LES.pdf [Accessed 23 Feb. 2016].
Eimon,
A.
(n.d.).Lupus
Eritematoso
Sistemico.
[Presentacin Power Point] http://www.alua.org.ar/Dra.
%20Alicia%20Eimon%20-Que%20es%20el%20Lupus.ppt.