MANEJO DE LQUIDOS Y

ELECTROLITOS EN
PEDIATRA
Dra. Avis Santiago
R2 Anestesiologa

Durante el periodo perioperatorio existen cambios importantes en la

homeostasia hidroelectroltica:

Preparacin del paciente en el preoperatorio

Acto quirrgico
Caractersticas de cada paciente
Frmacos anestsicos

OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

El manejo de los lquidos en los pacientes peditricos

sometidos a ciruga est orientado para mantener el
equilibrio de los diferentes compartimientos corporales.
El objetivo primordial:

Mantener un adecuado volumen intravascular, gasto

cardiaco y aporte de oxigeno para asegurar la perfusin
tisular y contrarrestar los efectos de los anestsicos.

La reposicin de volumen en la edad peditrica,

se basa:
En

el conocimiento de los cambios fisiolgicos

que ocurren durante la misma.

Alteraciones

de base.

Proceso

hdricas asociadas a la patologa

quirrgico del paciente.

COMPOSICIN CORPORAL

El % de plasma
permanece constante
en todas las edades
(5%).

Osmolaridad:
Nmero

de molculas osmoticamente activas por litro

de solucin y se expresa en mOsm/ litro de solucin.

[Na+]

x 2 + glucosa/18 + [BUN]/2.8

Un cambio en la osmolaridad de un compartimiento, producir

desplazamiento de agua a travs de la pared celular hasta que se
igualen las osmolaridades de los compartimientos.

Estas
molculas
se
desplazan
compartimientos por 3 mecanismos:

entre

los

diferentes

Difusin simple a travs de la membrana lipdica (O2 y Co2).

A travs de los canales proticos como el Na, K y Ca.
Difusin facilitada a travs de las protenas transportadoras
(glucosa y los aminocidos).

El agua se mueve entre el LIC y LEC dependiendo de la presin

hidrosttica dentro del capilar, basndose en la Ley de Frank
Starling.

Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del agua

en estos compartimientos:
Presin hidrosttica capilar (Pc).
Presin hidrosttica intersticial (Pi).
Presin onctica intersticial ( i).

Solo una fuerza acta para mantener el agua en

la luz del capilar:
Presin

onctica del plasma, producida por las

protenas plasmticas (albmina y fibringeno).

Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujo

de lquidos se desplaza del LIV al lquido intersticial, y de
ah es removido por el sistema linftico previniendo la
formacin de edema.

Funcin renal

Sistema
cardiovascular

FG en el RN 25-30% de la del adulto.

90% de su madurez a las 4 semanas.
Capacidad de concentrar la orina
disminuida (se iguala a la del adulto
hasta el final del primer ao de
vida).
[ ] urinaria 450-600 mOsm/kg en la
1era sem de vida.

El corazn del neonato y

lactante tiene una capacidad
inotrpica limitada, que hace
depender el gasto cardiaco de
la frecuencia cardiaca.

METABOLISMO ELEVADO
Consumo doble
de O2 que un
adulto

Elevacin de
CO2

Mayor prdida
de agua por va
respiratoria

Aumento
ventilatorio

La mayor superficie corporal relativa del neonato

y lactante predispone a una mayor prdida de
agua corporal.
Cantidad limitada de grasa que proporciona
aislamiento trmico en el neonato predispone a
mayor prdida de calor en un ambiente fro:

> Tasa
metablica

Aumento
necesidades de
lquidos

FLUIDOTERAPIA
INTRAOPERATORIA

Reponer
requerimiento
s metablicos
basales

Reponer
prdidas de
fluidos

Corregir
desequilibrios
hidroelectrol
ticos

FLUIDOTERAPIA
INTRAOPERATORIA

El cuerpo requiere de dos tipos de lquidos:

1. Lquidos de mantenimiento
2. Lquidos de reposicin
Los lquidos de mantenimiento se requieren
por cuatro razones bsicas:
Evaporacin

de la piel, parte esencial de la

termorregulacin.
Eliminacin de productos de desecho desde el rin y
las heces
Prdida de agua desde el tracto respiratorio
Crecimiento

Requerimientos calricos diarios

RN

a trmino en un ambiente trmico neutral: gasto

calrico basal de 32 kcal/kg/da durante el primer da.
Con la maduracin aumentan hasta 100 kcal/kg/da.

0-10 kg = 100 kcal/kg/dia

10-20 kg = 1000 kcal + 50
cal/kg sobre los 10 kg pero
menor que 20 kg
20 kg y mas = 1500 kcal + 20
cal por cada Kg sobre los 20 kg

El metabolismo de 1 calora produce 0.2 ml de agua y consume 1.2 ml

de agua, caloras y consumo de agua son considerados iguales.

REQUERIMIENTOS DIARIOS

La fiebre incrementa los requerimientos calricos en un 1012% por cada grado de aumento de la temperatura por
encima de lo normal.

La prdida total de agua normalmente es de 100

ml por cada 100 kcal gastadas:

FLUIDOTERAPIA
INTRAOPERATORIA

Prdidas insensibles

El mayor determinante en el clculo de las prdidas

insensibles es el rea de superficie corporal:

Un gran prematuro:

Relacin decreciente con el peso corporal en los diferentes grupos

de edad.

Pierde 2,7 ml/kg/h de agua a travs de la piel

Disminuyendo hasta 0,67 ml/kg/h tres semanas ms tarde
cuando se completa la queratinizacin.

La prdida cutnea del adulto es de 0,18 ml/kg/h.

La intensidad de las PI se relaciona inversamente con el

peso del nacimiento, la edad gestacional y edad postnatal.
Directamente con la T corporal intensidad del
metabolismo, aporte nutricional, flujo sanguneo y
actividad fisica

MANTENIMIENTO
Los requerimientos de lquidos de sostn durante
la ciruga consisten en reponer las prdidas
insensibles.

El control del equilibrio hdrico suele facilitarse cuando se

calcula la cantidad necesaria de lquidos por hora, ya que
las condiciones que afectan al equilibrio hdrico se
modifican contantemente en el periodo perianestsico:

Mtodo F. Berry

En el caso que el nio esta deshidratado,

entonces se calcula segn el grado de
deshidratacin que presente:
Leve:

50 ml/kg
Moderado: 100 ml/kg
Severo: 150 ml/kg

Estos dficits deben corregirse previos a la ciruga.

Es importante recordar que todas las formulas usadas son

solo eso, formulas, un punto de partida y que la respuesta
de cada paciente es individual, por lo que siempre se debe
de monitorizar y ajustar las dosis apropiadamente segn el
caso.

Considerar que los lquidos de mantenimiento deben

aumentarse en situacin de estrs como la fiebre,
sudoracin e hipermetabolismo (quemados, uso de
fototerapia).

2-3 ml/kg/hr

4 ml/kg/hr

REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS
PERIOPERATORIOS

Objetivo: Administrar lquidos para mantenimiento y reposicin

(comnmente, se utiliza SF o RL para ambas).
Ayuno y prdidas a tercer espacio:

Furman, 1975: requerimientos por Holliday Segar por las horas de

ayuno
Berry, 1986: Reposicin en bolo. Para <3 a 25ml/kg, mayores 15ml/kg
ASA, 1999: Gua para la ciruga electiva, estableci los tiempos de
ayuno, por lo que ningn paciente debera presentar ms de 2hr de
ayuno (lquidos claros)

Aunque an no est claro en nios, hay evidencia fuerte en adultos

sanos que a pesar del ayuno prolongado, el volumen intravascular se
mantendr normal

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey, Peggy P. McNaull,
Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

GUIAS DE AYUNO

Neonatos con lactancia materna: ayuno de 4 horas

Neonatos con frmula adaptada: 6 horas

Nios pre y escolares: 6 horas para slidos y 2 horas para

lquidos claros
Nios ms mayores: 8 horas de ayuno (al igual que los
adultos) en el caso de los slidos y 2 horas si son lquidos
claros.

Los dficits son calculados multiplicando los requerimientos de

mantenimiento /hora por el nmero de horas de restriccin de
lquidos.
De ese volumen total, el 50% se repone en la primera hora y el 25%
en cada una de las siguientes dos horas.

DEXTROSA PERIOPERATORIA:
HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA

La adicin de glucosa IV fue descrita para tratamiento de

nios deshidratados.
Holliday and Segar advirtieron que puede presentarse
hiperglicemia la cual no esta libre de riesgo.
Los estudios ms recientes estiman la incidencia de
hipoglicemia preoperatoria en 0-2.5% y normalmente
asociado a ayuno prolongado (8-19h).

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey,
Peggy P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

DEXTROSA PERIOPERATORIA:
HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA

Welborn en 1986 estudi los niveles de glucosa

intraoperatoria:
Grupo

1 : Dx5% + RL, Grupo 2: RL

Ambos presentaron hiperglicemia estadisticamente
significativa
Grupo 1: 244 60 (Preoperatoria 8314)
Grupo 2: 111 22 (Preoperatoria 8514)

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey,
Peggy P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

DEXTROSA PERIOPERATORIA:
HIPOGLICEMIA VS HIPERGLICEMIA

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey,
Peggy P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

PRDIDAS AL TERCER ESPACIO

Secuestro de lquido al espacio EC no funcional

(sin equilibrio osmtico).
Se

relaciona con el grado de trauma quirurgico

Se recomiendan lquidos isotnicos para reponer
estas prdidas:

Dependiendo de la naturaleza del procedimiento: 1

-15ml/kg/h (Neonato en cx por enterocolitis necrotizante
50ml/kg/h)

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey,
Peggy P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

PRDIDAS AL TERCER ESPACIO

No existen suficientes estudios en pediatricos que compare

la actitud liberal conservadora respecto a la reposicin de
estas perdidas.
Se propone la utilizacin de una pequea cantidad de
cristaloide asociado a coloide para reducir la cantidad de
edema tisular y mejorar la recuperacin.

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey, Peggy
P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

REPOSICIN DE LQUIDOS
PERDIDOS

CRISTALOIDES VS COLOIDES

No hay evidencia suficiente en pediatra que apoye el uso de uno o

de otro.
Las guas 2000 de la Conferencia Internacional para Resucitacin
Neonatal recomienda la expansin de volumen con cualquier
cristaloide isotnico o concentrado eritrocitario 0-.
Sociedad Peditrica Holands:

Efectos colaterales de las soluciones

Mecanismos de accin
Costo (SS, segura, efectiva y 100 veces ms barata que la albumina).

No hay evidencia que apoye el uso de coloides sobre cristaloides

(no se asocia a mejor sobrevida).

Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management

in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Pediatric Anesthesiology, Ann G. Bailey,
Peggy P. McNaull, Edmund Jooste, MBCHB, Jay B. Tuchman, Vol. 110, No. 2, February 2010

HIPONATREMIA

(<130 mEq/L), es el trastorno ms frecuente en

el periodo postoperatorio.
Causas:

Uso de soluciones libres de electrolitos como la dextrosa en

agua 5 porciento
Oliguria,
vmito, el sndrome nefrtico, sndrome de
secrecin inadecuado de ADH, ascitis, hipotermia,
administracin de fluidos hipotnicos como mantenimiento.

Los

lactantes particularmente tienen predisposicin a

la hiponatremia ya que sus riones tienen una
disminuida capacidad de conservar sodio.

HIPONATREMIA

Signos
tempranos
inespecficos:

de

hiponatremia

son

Suelen

debutar con convulsiones o paro respiratorio,

aunque los casos reportados en la literatura
muestran la cefalea como un sntoma temprano.

Natremias por < 120 meq producen edema

cerebral, con alteracin del estado de conciencia,
convulsin y coma (encefalopata hiponatremia),

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

Siempre se debe investigar si el paciente lo permite,

la etiologa de la hiponatremia:

Exceso de administracin de agua libre: el tratamiento

ser un diurtico y una solucin salina hipertnica al 3 %.

Si el paciente esta hipovolmico: el manejo es una solucin

salina hipertnica al 3% 1-2 ml/kg a pasar en 20 minutos,
y luego continuar el clculo con la siguiente formula:

Dficit de Na+= (Nad Nap) x 0.6 x peso = mEq de Na

Nad= sodio deseado
Nap= sodio presente

HIPONATREMIA

Si queremos hacerlo ms simple y conocer directamente la

cantidad en mililitros que debemos de administrarle al
paciente de solucin salina hipertnica entonces usaremos
esta frmula:
(Nad- Nap) x Kg de peso.

Inicialmente se debe administrar 1-2 ml/kg de solucin

salina al 3 % en un lapso de 20 - 30 minutos con el objetivo
de controlar las convulsiones.
Los mililitros restantes se administrarn en la siguiente 68 hrs.

Manejo:
La velocidad de correccin debe ser suficientemente
rpida como para revertir la manifestacin de
hipotonicidad pero al mismo tiempo no debe de ser
amenaza para desmielinizacin.

Si un nio est severamente hiponatrmico, el objetivo en

el sodio srico es llegar a un sodio de 125-130 mEq/L.
La correccin no debe exceder 8 mEq/L por 24 horas con el
fin de evitar la mielinolisis pontina.
La mitad de la correccin del volumen puede administrase
en 12-24 horas y el resto en 1-3 das.

HIPERNATREMIA

(>160 mEq/L)
Representa

el dficit de agua en relacin a los

depsitos de Sodio.
Se manifiesta como debilidad muscular, hiperpnea,
decaimiento, insomnio, letargia y coma.
La contraccin del cerebro puede dar lugar a edema
cerebral.

Manejo:

Solamente fluidos hipotnicos (SG al 5% , SF

0.45%, SF 0.2% en SG 5%

La correccin rpida produce edema cerebral y

convulsiones. (no debe ser ms de 8 mEq/L/da, 68 h para equilibrar el Na en el tejido cerebral).

HIPOKALEMIA

(<3.5 mEq/L):
Usualmente

causada por prdidas gastrointestinales,

renales, o trastornos electrolticos inducido por
drogas.

Los

sntomas clnicos incluyen letargia, debilidad

muscular, cambios en el ECG y arritmias
ventriculares.

Cada de 1 mEq/L se considera significante correccin

Manejo:
La

velocidad de la correccin -intravenosa no debe

exceder 0.2-0.5 mEq/L/ hora (8-12 h) y es preferible
administrarla por va central.

El

dficit se calcula as:

Deficit K (mEq/L) = IDK 0.3 PC

IDK Incremento deseado de K= K esperado K observado
en sangre
PC= peso corporal en kg

Urgencia: mximo 1 mEq/kg/h, vigilando EKG y

diuresis

Suspender K: GU<0.5 ml/kg/h u ondas T

acuminadas

Monitorizar niveles de K y ajustar tratamiento

HIPERKALEMIA

(> 6mEq/L):

Esto requiere inmediata atencin porque puede ser

fatal.

Causas mas comunes son acidosis metablica,

insuficiencia renal aguda, administracin exgena de
potasio, transfusiones de sangre almacenada, necrosis
tisular extensa, y uso de succinilcolina (aumento de
potasio de 0.5-1 mEq/L).

En nios normales, por cada 0.1 unidades de aumento

en sangre del pH, el potasio aumenta de 0.2-0.4 mEq/L.

Sntomas:
Parestesias
Debilidad
Parlisis flcida
Arritmias

Tratamiento:

Reemplazar fluidos con SF sin K

Antagonizar efectos cardiacos, pero no los niveles sricos:
Cloruro de calcio 10-20 mg/kg
Gluconato de calcio 30-60 mg/Kg.
Hiperventilar al paciente con Ventilacin a presin positiva
intermitente para inducir alcalosis respiratoria.
Corregir acidosis metablica desplazar al K
intracelularmente.
Bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg)
0.1 U/kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa
Salbutamol
Resina de intercambio inico, esto se unir al potasio
intraluminal
Kayexalate: VO o rectal de 0.5 a 1 g/kg/dosis, tarda horas
Si no se corrige o si la correccin es urgente se indica dilisis