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Trastornos del sueo

El dormir es un fenmeno tan primitivo


que ya lo experimenta el feto en su
desarrollo.

El sueo es una necesidad biolgica, y el


dormir es un hbito y como tal se
aprende.

En los primeros quince aos de vida se


producen ms cambios en la estructura
del sueo y en las funciones fisiolgicas
asociadas a l que en el resto de la vida.
Pudiendo conllevar a la aparicin de
diferentes cuadros patolgicos.
Por ello nuestro objetivo para este
trabajo ha sido centrarnos en los
trastornos del sueo ms frecuentes en
edad infantil y escolar.

FISIOLOGA DEL SUEO


Ritmos

del sueo

Fisiologa

del sueo

La estructura encargada del sueo es la


formacin reticular.
Dentro de sus funciones estn:
Mantener activada la corteza cerebral.
Es

responsable de los ritmos biolgicos.


Los hay de alta frecuencia, de media
frecuencia (ej: dormir-vigilia) y de baja
frecuencia.

Los ritmos de media frecuencia o


circadianos; se repiten cada da.
Dentro de los ritmos circadianos el
que a nosotras nos interesa es el ritmo
sueo-vigilia o ritmo nictameral.
Debemos partir de que hay personas que
necesitan de 8 a 10 horas para dormir y
descansar, pero hay otras que con 6
horas descansan perfectamente.

Ritmos del sueo:


Cuatro etapas o periodos de edad que se
corresponden con un ritmo determinado de
sueo (Colonna y Ginestet):
a) LACTANTES: ritmo polifsico.
b) NIOS: tendencia monofsica.
c) ADULTOS: totalmente monofsico.
d) ANCIANOS: ritmo polifsico.

Fases del sueo:


Para estudiar este ritmo hay que tener en
cuenta una serie de criterios poligrficos.
Los registros utilizados son:
- Electroencefalograma (EEG): actividad
cerebral.
- Electromiograma (EMG): actividad
muscular.
- Electro-oculograma(EOG): actividad
ocular.

Fases del ritmo dormir-vigilia o ritmo


nictameral:
Vigilia
Dormir

lento o no rem
Dormir paradjico o rem

Vigilia:
El individuo intercambia informacin con
el entorno. La estructura responsable es
la formacin reticular.
Los criterios poligrficos indicaran:
EEG: una actividad rpida, normal.
EMG: tono muscular adecuado.
EOG: no hay movimientos oculares.

Dormir lento o no rem:


Es una fase en la que cada animal adopta una
postura propia.
Esta fase suele durar aproximadamente una
hora y media.
Funciones

de esta fase:

Fenmenos

de reparacin y sntesis de productos.


Liberacin de hormonas.
Preparacin al sistema nervioso para la siguiente
fase.

Los criterios poligrficos indicaran:


EEG:

lentificacin de la actividad
cerebral.
EMG: disminucin del tono. Hipotona.
EOG: no hay movimientos oculares.

Segn el nmero de ondas lentas, hay cuatro fases:

Fase I: Fase del Adormecimiento: dura unos 5-15


minutos.

Fase II: Sueo liviano: comienza unos 10 minutos


despus de la fase I. Dura unos 10-40 minutos.

Fase III: Sueo profundo: comienza a los 30 minutos,


aprox., despus de la fase II. Dura unos 10-15 minutos.

Fase IV: Sueo muy profundo: comienza unos minutos


despus de la fase III. Dura unos 15-20 minutos.

Dormir paradjico o rem:


Esta fase siempre es episdica. Se caracteriza por
irregularidad en las funciones vitales y movimientos
oculares rpidos. Hay atona. Existen los sueos.
Suele durar aproximadamente 15-20 minutos.
Los criterios poligrficos indicaran:
EEG: la temperatura cerebral aumenta al igual que el
flujo sanguneo cerebral y el consumo de oxgeno.
EMG: intensa relajacin muscular, atona, arreflexia,
EOG: movimientos oculares rpidos en todas las
direcciones.
En los nios y recin nacidos la cantidad de sueo
paradjico es superior que en los adultos.

TRASTORNOS DEL SUEO


Definicin
Clasificacin

Definicin:
Segn Caballo, Navarro y Sierra, cuando
abordan el tema de los trastornos del sueo
en la infancia, no hacen una definicin exacta
de lo que es, sino que afirman, que constituyen
un problema frecuente en la prctica clnica.
Las

principales alteraciones del sueo en la


infancia son la resistencia del nio/a para
acostarse, la dificultad para conciliar el sueo,
el despertarse de noche, las pesadillas, el
sonambulismo y el despertar temprano.

Clasificacin
(segn DSM-IV-TR):
El concepto esencial del grupo de los trastornos del sueo es una
alteracin en el proceso del sueo.
1. Trastornos primarios del sueo:

A.- Disomnias.
B.- Parasomnias.

2. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental:

A.- Insomnio relacionado con otro trastorno mental.


B.- Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.

3. Otros trastornos del sueo:

A.- Trastornos del sueo debido a una enfermedad mdica.


B.- Trastornos del sueo inducido por sustancias.

1. TRASTORNOS PRIMARIOS
DEL SUEO:

Aparecen como consecuencia de


alteraciones endgenas en los
mecanismos del sueo-vigilia, que a
menudo se ven agravadas por factores
de condicionamiento.
Se subdividen en:
A.-

Disomnias.
B.- Parasomnias.

A.- Disomnias:
Trastornos primarios del sueo caracterizado por insomnio o
hipersomnia como principal sntoma.
Las disomnias son caracterizadas por trastornos de la cantidad, la
calidad o la temporalidad del sueo.
Clasificacin de las disomnias:
a) Insomnio primario.
b) Hipersomnia primaria.
c) Narcolepsia.
d) Trastornos del sueo relacionados con
problemas respiratorios.
e) Trastornos del ritmo circadiano.
f) Disomnia no especificada.

a) Insomnio primario:
Se caracteriza por una reduccin de la
capacidad de dormir como consecuencia de
factores psicolgicos, biolgicos y/o
ambientales.
Segn el momento de la noche en el que
aparezca, 3 tipos: Inicio; Mantenimiento; y
De ltima hora.
El insomnio es ms frecuente en mujeres y en
ancianos, as como en personas que presentan
problemas psicolgicos como la depresin y
ansiedad.
Es el trastorno del sueo ms frecuente en la
poblacin general.

b) Hipersomnia primaria:
Excesiva somnolencia diurna, manifestada por sueo
nocturno prolongado.
Dificultad para mantener un estado de alerta durante el
da o episodios diurnos de sueo no deseados.
En muchos casos aumenta la cantidad de sueo, por el
contrario no siempre aumenta su calidad.

c) Narcolepsia:
Esta caracterizado por una tendencia anormal al sueo. La
persona presenta ataques de sueo reparador irresistibles, no
lo puede evitar, por lo que se queda dormido en cualquier
parte durante unos minutos.
Este trastorno est formado por 4 sntomas que forman la
denominada Tetrada Narcolptica (Buela Casal y Sierra,
1996):
Somnolencia diurna acompaada de ataques repentinos de
sueo.
Catapleja: es la perdida de tono muscular.
Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas.
Parlisis del sueo.
Los 2 ltimos sntomas (alucinaciones y parlisis) pueden
darse al mismo tiempo.
Suele tener su inicio en la adolescencia.

d) Trastornos del sueo relacionados


con problemas respiratorios:
El sndrome de apnea del sueo infantil se caracteriza por
la presencia de episodios de obstruccin parcial o total
de la va area superior durante el sueo; son mltiples
paradas respiratorias durante el sueo asociadas a
ronquidos y a una somnolencia excesiva durante el da.
Puede aparecer en nios de todas las edades con un
mximo de gravedad en los nios de 4 y 5 aos.
Es la segunda causa ms importante de somnolencia
excesiva durante el da en la poblacin infantil y
adolescente.

e) Trastornos del ritmo circadiano:


En algunos casos es transitorio, y se
produce en personas que no pueden
mantener el ritmo de los horarios
porque cambian el turno de trabajo
constantemente o viajan a diferentes
pases de forma constante cambiando
el horario.
Dichas personas experimentan un patrn
desestructurado.

Tipos:
Sueo retrasado: consiste en acostarse y
despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el
sueo y levantarse a horas ms tempranas pese a
desearlo.

Jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en


momentos del da inadecuados; aparece despus de
repetidos viajes a zonas con diferente horario.

Cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece


durante las horas que el individuo debera estar
despierto.

Tipo no especificado.

B.- Parasomnias:
Comportamientos o hechos fisiolgicos anormales que ocurren durante el
sueo, en sus fases especficas o en transiciones del sueo-vigilia.
Estos trastornos se inician habitualmente en la infancia.
Entre las principales parasomnias se encuentran:
a) Trastornos del despertar:
- Terrores nocturnos.
- Sonambulismo.
b) Trastornos de la transicin vigilia/sueo:
- Movimientos rtmicos durante el sueo.
- Somniloquio.
c) Parasomnias asociadas al sueo rem:
- Pesadillas.
d) Otras parasomnias:
- Bruxismo nocturno.
- Enuresis nocturno.

a) Trastornos del despertar:


- Terrores nocturnos.
- Sonambulismo.

- Terrores nocturnos:
Son episodios caracterizados por llanto
brusco e inesperado del nio, que se
acompaan de una expresin de miedo
intenso en la cara y sudor fro.
Aparecen normalmente a los 2-3 aos,
durante el primer tercio de la noche y
estn asociados al sueo profundo y, por lo
general no existe recuerdo del episodio a
la maana siguiente.

- Sonambulismo:
Se caracteriza por un episodio de actividad
motora que aparece normalmente durante el
sueo del dormir lento.
Cuesta mucho despertarles, adems no es
aconsejable.
Duran varios minutos, y a menos que se despierte
durante dicho episodio (encontrndose confuso
y desorientado), no recordar nada al da
siguiente.
Los episodios comienzan en la mayora de los casos
entre los 4 y 8 aos, alcanzando su mxima
frecuencia a los 12 aos y desapareciendo
espontneamente sobre los 15 aos.

b) Trastornos de la transicin
vigilia/sueo:
- Movimientos rtmicos durante el
sueo.
- Somniloquio.

-Movimientos rtmicos durante


el sueo:
Se refiere a un conjunto de trastornos que se caracterizan
por la presencia de movimientos estereotipados, de
carcter rtmico, que implican principalmente a la cabeza
(golpes con la cabeza sobre la almohada).
Normalmente se prolongan durante 5-15 minutos, pero
puede persistir durante horas.
Suelen iniciarse hacia los 9 meses y raramente persisten
ms all de los 2 aos.

- Somniloquio:
Es hablar durante el sueo.
Suelen ser palabras aisladas o frases cortas que el nio no
recuerda al da siguiente.
Los episodios del somniloquio surgen en cualquier fase del
sueo, y los contenidos suelen referirse o bien a
acontecimientos recientes o hacen alusin a contenidos
ms afectivos.

c) Parasomnias asociadas al sueo rem:


- Pesadillas.

- Pesadillas:
Son sueos intensos y angustiosos que
normalmente despiertan al individuo.
Son sueos largos y complicados.
Suelen comenzar entre los 3 y 6 aos,
pudiendo persistir hasta la vida
adulta.
No est clara la etiologa de las
pesadillas infantiles; no obstante su
aparicin suele estar asociada en la
mayora de los casos con estados de
ansiedad o preocupacin.

d) Otras parasomnias:
- Bruxismo nocturno.
- Enuresis nocturno.

- Bruxismo nocturno:
O chirriar de dientes, es un trastorno asociado a una
contractura excesiva de los maxilares (malformaciones)
y a la mala oclusin dental.
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es un fenmeno
particularmente frecuente de la infancia.
En ocasiones, el nio no es consciente de esta conducta y
muy raras veces se despierta como consecuencia del
ruido provocado.

- Enuresis nocturna:
Es una miccin involuntaria durante el sueo. Ocurre en las
fases 3 y 4 del dormir lento.
Si sucede en los nios menores de 4 aos es normal y hasta
los 7 no es nada preocupante.
Se divide en:
- primaria, si el nio nunca ha controlado los
esfnteres; y,
- secundaria, si el nio los control y los pierde.

2. TRASTORNOS DEL SUEO


RELACIONADOS CON OTRO
TRASTORNO MENTAL:
Consisten en alteraciones del sueo debidas a un
trastorno mental diagnosticable.
Como por ejemplo los trastornos del estado de
nimo o trastornos de ansiedad.
Hay dos tipos:
A.-

Insomnio relacionado con otro trastorno


mental.
B.- Hipersomnia relacionada con otro trastorno
mental.

3. OTROS TRASTORNOS DEL


SUEO:
A.- Trastornos del sueo debido a
una enfermedad mdica.
B.- Trastornos del sueo inducido
por sustancias.

A.- Trastornos del sueo debido a


una enfermedad mdica:
Consiste en alteraciones del sueo como consecuencia de
los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica
sobre el sistema sueo-vigilia.
Una amplia variedad de enfermedades puede producir
alteraciones del sueo, entre las que cabe destacar:
- enfermedades neurolgicas de carcter
degenerativo;
- enfermedades relacionadas con la respiracin; y,
- dolores de origen msculo esqueltico.

B.- Trastornos del sueo inducido


por sustancias:

Consiste en alteraciones del sueo como


consecuencia del consumo o del abandono
de una sustancia en particular (frmacos
incluidos).

Existen tres sustancias, cuyo consumo est muy extendido


en nuestra cultura, que afectan a la calidad del sueo:
- La cafena: es un potente inhibidor del sueo; su
ingesta minutos antes de acostarse, incrementa los
despertares nocturnos, reduce el tiempo total de sueo
y deteriora la calidad subjetiva del mismo.
- La nicotina: el efecto de grandes cantidades de
este estimulante provoca una activacin fisiolgica.
- El alcohol: la toma de alcohol dos horas antes de
irse a dormir es poco recompensante, la persona no
duerme profundamente y se puede despertar varias
veces durante la noche.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Debemos diferenciar entre (segn DSM-IV-TR):

Las pesadillas deben diferenciarse de los terrores nocturnos.


- Pesadillas aparecen bien entrada la noche; dejan un
detallado recuerdo del contenido terrorfico.
- Terrores nocturnos se originan en el primer tercio de la
noche durante las fases 3 4 no rem; no recuerda nada al
despertarse por la maana.

La narcolepsia debe diferenciarse de las variaciones normales del


sueo.
- Sentir somnolencia no quiere decir que se padezca
narcolepsia.

El trastorno del ritmo circadiano debe diferenciarse de los


patrones normales de sueo y de reajustes normales que siguen a
un cambio de ritmo sueo-vigilia.

DATOS EPIDEMIOLGICOS
%
se considerar datos como: edad, sexo y clase social del sujeto.
Algunos datos epidemiolgicos:
La prevalencia de los Trastornos del Sueo, en diferentes
poblaciones, ha sido estimada entre un 10 y un 30%.
Insomnio: ms frecuentes entre la poblacin infantil, puede afectar
a ms del 30%.
Sndrome de apnea: 2% en nios de 4-5 aos.
Enuresis: 10% de la poblacin infantil entre 4 y 6 aos.
Bruxismo: 10-20% de la poblacin. Afecta a adultos o nios y a
ambos sexos por igual.
Sonambulismo: 19% de la poblacin mundial; mayor tendencia en
hombres que en mujeres.
Hipersomnolencia diurna: 4% de la poblacin.

MODELO EXPLICATIVO MULTIVARIADO


DE
LOS TRASTORNOS DEL SUEO

Buela-Casal (1990) formul un


modelo segn el cual el sueo
puede evaluarse a partir de cuatro
dimensiones diferentes. Este
modelo es el Modelo conductual
interactivo del sueo.

Tiempo circadiano

Cundo duerme?
Localizacin del sueo en el perodo
de 24 horas.

Cmo duerme?
Factores intrnsecos:
- Edad.
- Patrones de sueo.
- Estado fisiolgico.
- Necesidad de dormir.

Sueo

Organismo

Qu hacer para dormir?


-Conductas que facilitan el sueo.
-Conductas que inhiben el sueo.

Conducta

Dnde duerme?
Factores extrnsecos:
- Habitacin.
- Temperatura.
- Luz.
- Ruido.

Ambiente

EVALUACIN
Entre las diferentes tcnicas de
evaluacin nos podemos encontrar con:
-

La entrevista.
Los diarios de sueo.
Tcnicas de autoinforme
y cuestionarios.
- Tcnicas psicofisiolgicas.

Entrevista:
Es

uno de los instrumentos de evaluacin


psicolgica ms empleados.

Debemos

distinguir dos tipos diferentes


de entrevista:
Entrevista

con el nio (siempre y cuando sea

posible)
Entrevista con los padres.

Es tan importantes una como otra.

Diarios de sueo:
Son

registros que el propio paciente contesta


cada maana despus de levantarse.

Una

caracterstica importante que deben


cumplir estos diarios es que las respuestas que
tenga que anotar el paciente sean cerradas.

Estas

anotaciones deben hacerse al menos


durante dos semanas.

Tcnicas de autoinforme
y cuestionarios:

Presentan

un conjunto de afirmaciones o
cuestiones sobre el sueo relacionadas con su
duracin, intensidad, estado de alerta o
consecuencias de los trastornos.

Entre
La

las que destacan se encuentran:

Lista de adjetivos de activacin-desactivacin


(Thayer, 1990).
La Escala de somnolencia de Standard (Hoddes et
al., 1972),

Tcnicas psicofisiolgicas:

Pueden utilizarse tanto en registros nocturnos como


en la evaluacin de la somnolencia diurna.

Los registros nocturnos permiten una evaluacin


polisomnogrfica, para lo cual el nio debe dormir en
el laboratorio de sueo; el Hipnograma es una
representacin de todas las fases del ritmo. Se
denomina la arquitectura del sueo.

Entre las tcnicas mas utilizadas para la evaluacin de


la somnolencia destacan:

La medida de latencia mltiple del sueo.


Las medidas repetidas de vigilia.
La puntuacin poligrfica de somnolencia y el ndice
poligrfico de somnolencia.

Al igual que pasa con


cualquier otra psicopatologa,
cuando queramos
diagnosticar un trastorno del
sueo, debemos seguir un
procedimiento estandarizado
y hacer uso de diferentes
tcnicas.

Para que un
procedimiento de
evaluacin sea
adecuado, exige
recabar informacin
sobre todos aquellos
componentes que
pueden influir o ser
causa del trastorno
en cuestin, como
pueden ser, el
ambiente, la
conducta, el
componente orgnico
y el componente
fisiolgico.

TRATAMIENTO
Podemos dividirlo en:
a) Conductual
b) Farmacolgico

Conductual:
Existen diversidad de tratamientos, pero
hemos decidido mostrar tres de ellos con
mayor inters:
1.

Programa de higiene del sueo para nios


menores de 5 aos (Andreu y Letosa, 1997)
2. El mtodo Estivill (Duermete, nio,
1997).
3. El mtodo propuesto por Buela-Casal y
Sierra (1994).

1.

Programa de higiene del sueo para nios menores de 5 aos:

Durante el da:
Limitar el consumo de sustancias estimulantes (cacao, colas, azcar,).
Establecer horarios rutinarios para las actividades diarias.
Al ir a dormir:
Establecer rutinas relajantes (bao, cena, juegos,).
Acompaar al nio a su habitacin; conversacin relajante; no esperar a
que el nio se duerma.
Si el nio llama tardar en acudir; ni permitir que se levante de su cama.
Si el nio se despierta por la noche, darle solamente agua.
La siesta se har siguiendo las mismas pautas mencionadas.
Establecer horarios de acostarse y levantarse
Condiciones de la habitacin:
Que no haya excesivo calor.
Si el nio tiene miedo, podemos dejar un luz tenue o un ruido de fondo.

2. El Mtodo Estivill:
Mtodos efectivo para educar el sueo infantil y solucionar as el
problema del insomnio infantil.
Es un plan alternativo al que llama: la reeducacin del sueo:
Los padres y los cuidadores deben mostrar firmeza y seguridad
ante el nio.
Reemplazar en la habitacin del nio la figura paterna (un dibujo,
mueco, etc.).
Si el nio emplea chupete, dejar varios sobre la cuna para que
pueda encontrar alguno durante la noche.
Poner a dormir al nio, separarnos de l a una distancia
prudencial y sin tocarlo desearle buenas noches.
Al salir de la habitacin, apagar la luz y dejar la puerta abierta.
Una vez el nio empiece a llorar, los padres deben permanecer
alejados de la habitacin y volver a ella, en funcin de unos
tiempos determinados.
Cuando toque acudir a consolar al nio, ir una persona sola.

3. El mtodo propuesto por Buela Casal y Sierra (1994):


Cundo duerme?

Relajacin progresiva.

Reestructuracin cognitiva.

Dieta (Obesidad): relacionado con la apnea del sueo.

Hbitos (Cronoterapia): utilizar siempre el mismo horario para tener un hbito y as


conseguir la regulacin de los perodos del sueo.

Frmacos (Narcolepsia).

Siesta.
Dnde duerme?

Hay que mantener un lugar que no sea polivalente, es decir, dormir siempre en la cama, no un
da en sof, otro con la televisin,
Cmo duerme?

Informacin: explican a cada uno cules son los factores que ms le favorecen para dormir,
por sus caractersticas personales.

Organizacin de horarios.

Modificacin de conducta: se aplica a los nios que lloran en exceso.


Qu hace para dormir?

Factores ambientales: referido al ruido y a la temperatura de la habitacin dnde se


duerme.

Factores asociados a la salud, nutricin, ejercicios fsicos,

Farmacolgico:
Antes de nada, hay que tener en cuenta que el tratamiento
farmacolgico de los trastornos del sueo, debe ir siempre en
ltimo lugar, y as hay que plantearlo siempre.
Es decir, ser de tipo complementario.
Los tratamientos farmacolgicos son:
Barbitricos.
No barbitricos.
Hipnticos.
Bromuros.
Alcoholes.
Piperidindionas.
Quinazolinonas.
Ciclopirrolonas.

CONCLUSIONES
El conocimiento del sueo y sus trastornos ha
evolucionado considerablemente desde mediados de
los aos cincuenta hasta la actualidad.
Existen numerosos factores que pueden afectar al
sueo, entre los que podemos destacar la edad, el
sexo, los patrones de sueo, la nutricin, el cansancio,
el ambiente,
Se puede decir que los trastornos del sueo constituyen
uno de los problemas mas frecuentes entre la
poblacin infantil. La gran mayora de los nios
presentan en algn momento de su vida alguna
alteracin del sueo.

Habitualmente son
provocados por
circunstancias ambientales.
El estilo de vida del nio y
de los padres suele
desempear un importante
papel en la existencia de
ese tipo de trastornos.
Con breves y sencillas
intervenciones
conductuales se remedian
otra parte importante de
dichos trastornos.

Consejos bsicos para mejorar el sueo:


Levantarse a la misma hora todos los das aunque se duerma mal.
Dormir lo necesario.
Realizar ejercicio fsico durante el da de modo regular.
Procurar que la temperatura de la habitacin sea adecuada.
No ir a la cama con hambre.
No consumir cafena desde varias horas antes de acostarse.
Evitar el exceso de alcohol.
No obsesionarse por quedarse dormido.
No se debe administrar hipnticos a nios.
Acudir a un especialista cuando se perciba alguna sensacin subjetiva de
alteracin del ritmo sueo-vigilia; y Cumplir con las indicaciones mdicas.