A Iniciao Cientfica e o

Compromisso com a Sade

Coletiva

Roberto Medronho
IESC e FM/UFRJ

Sade como direito

A sade direito de todos e dever do estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao
(Artigo 196 da Constituio Federal do Brasil, 1988)

Sade Coletiva
- Em lugar das tradicionais dicotomias sade
pblica / assistncia mdica, medicina curativa /
medicina preventiva, e mesmo indivduo / sociedade
- Nova compreenso perspectiva interdisciplinar e
o debate poltico em torno de temas como
universalidade, eqidade, democracia, cidadania e,
mais recentemente, subjetividade emergem como
questes principais

Sade Pblica x Sade Coletiva

- Sade Pblica costuma se referir a formas de agenciamento
poltico/governamental dirigir intervenes voltadas s
denominadas "necessidades sociais de sade"
- Sade Coletiva implica em levar em conta a diversidade e
especificidade dos grupos populacionais e das individualidades
com seus modos prprios de adoecer e/ou representarem tal
processo no necessariamente, passam pelas instncias
governamentais ditas responsveis diretas pela sade pblica
Castiel

Vrus do dengue
Arbovirus RNA
4 sorotipos (1, 2, 3 e 4)
Transmitido pela fmea do mosquito
Aedes aegypti hbito urbano e
domstico

Vrus do dengue
Gnero flavivrus

Famlia flaviviridae

Isolamento viral:
Cultivo de clulas

CDC

Sorotipos do vrus do dengue

Cada sorotipo proporciona imunidade
especfica por toda a vida e imunidade
cruzada a curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doena
grave e mortal
H variao gentica dentro dos sorotipos
Algumas variantes genticas dentro de
cada sorotipo parecem ser mais virulentas
ou ter maior potencial epidmico

Transmisin del virus del dengue

por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta /
adquiere el virus
transmite el virus
Perodo de
incubacin
extrnseca

Perodo de
incubacin
intrnseca

Viremia
0

12

16

20

Viremia
24

28

Das
Enfermedad
Humano 1

Enfermedad
Humano 2

CDC

Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los rganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre

n=2421
CDC

Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
rganos, e infecta las
glndulas salivares

7
5

7. El virus se replica
en las glndulas salivares

CDC

Aedes aegypti

Criadouro

Grave problema de Sade Pblica

2/3 da populao (2,5 bilhes de
pessoas) esto sob risco
Mais de 100 pases registraram casos
da doena

Grave problema de Sade Pblica

Facilidade nos transportes, relaes
comerciais e tursticas entre pases
Urbanizao desordenada, densidade
demogrfica, saneamento bsico, lixo
Aquecimento global
Controle deficiente do mosquito

Grave problema de Sade Pblica

Macrofatores esto atuando com muita fora sobre o
problema da dengue
Sua dimenso excede as fronteiras do setor SADE.
SADE no o nico responsvel pela sua
preveno e controle
Para limitar seus danos, so necessrios esforos de
todos os setores (pblicos, privados e comunitrios)

Reemergncia do Dengue
Urbanizao no controlada
Em 1954, 42% da populao da
Amrica Latina vivia em zonas
urbanas; em 1999, alcanava 75%
Os assentamentos informais
proliferam pela pobreza
Carncia de servios bsicos:
eletricidade, gua corrente, esgoto,
remoo de lixo
Alta densidade populacional

Jos Luis San Martn

OPAS/OMS

Fontes:
Gubler, 1998; OPS, 1997.

Reemergncia do Dengue
Movimentos populacionais
As migraes

Mais de 750 milhes de pessoas

cruzam as fronteiras anualmente
Aumento da migrao rural at as
cidades

O turismo
internacional

697 milhes de chegadas tursticas

internacionais no ano 2000
715 milhes em 2002, cresceu 3,1%

Trfico de microorganismos

Jos Luis San Martn

OPAS/OMS

Reemergncia da Dengue
Fatores Ambientais
Condies ideais Mudanas
para Dengue:
1. Latitude: 350
norte
350 sul
2. Altitude:
2.200 m
3. Temperatura
ambiental:
15 a 40 C
4. Umidade
relativa
alta e
Jos Luis San Martn
moderada
OPAS/OMS

Mudanas na
climticastransmisso biolgic

Mudanas ecolgica

Alterao
de
ecossistemas
Alterao da
distribuio geogrfica
de patgenos
e vetores

Dengue

Mudanas
socio-econmicas

Incremento das
doenas de
transmisso vetorial
Febre Amarela

Efeitos da temperatura sobre o vetor

Diminui o ciclo gonotrfico
Diminui o perodo de incubao extrnseco do vrus
Aumenta a atividade hematofgica do vetor
Aumenta a velocidade da forma imatura para alada
Expanso geogrfica latitude e altitude

Processo endmico-epidmico
Funo complexa e dinmica mltiplas variveis:
presena de vetores ativos;
hospedeiros virmicos;
populao suscetvel;
variao climtica;
presena de criadouros etc

Aumento da gravidade da doena

aumento do contato entre o vrus e
as populaes humanas mutaes
acumuladas e recombinaes
aumento da patogenicidade e da
virulncia do agente infeccioso

Densidade vetorial
Controle do vetor ndice de infestao
predial e ndice de Breteau
Recomenda-se igual ateno a todos os
recipientes
Depsitos de pequeno porte produzem
formas adultas do vetor ?

Densidade vetorial
Necessidade de avaliar a produtividade dos
criadouros para a forma adulta
Importncia da pupa mortalidade baixa

Proporo de recipientes positivos para larvas e para pupas segundo o tipo de

utilizao, localidade de Nova Iguau, 2004
0

1-Lixo; 2-Abastecimento de gua; 3-Ornamentais; 4-Escoamento de gua;

5-Uso domstico; 6-Piscina; 7-Sapata de construo

Distribuio espacial da produtividade dos criadouros

Quarteiro 49, Vila Operria, Nova Iguau

A)

B)

2 2 4 4 '2 0 . 6 0 S
4 3 2 6 '0 2 . 9 8 O

P a r m e tro s d o K e rn e l
T e m a d e e v e n t o s : C r ia d o u r o s d e A e .
a e g y p t i n o q u a r t e ir o 4 9 - V ila O p e r r ia

2 2 4 4 '2 2 . 2 9 S
4 3 2 6 '0 4 . 6 7 O

A t r ib u t o : T o ta l d e e s p c im e s im a t u r o s
d e A e . a e g y p t i c o le ta d o s

V a lo r d o r a io : 3 0 m e tr o s
F u n o : Q u r tic o

C lc u lo : D e n s id a d e
2 2 4 4 2 5 .2 0 S
4 3 2 6 0 1 .8 5 O

B a ix a
M d ia
2 2 4 4 '2 8 . 6 9 S
4 3 2 5 '5 9 . 1 3 O
2 2 4 4 '2 9 .6 9 S
4 3 2 6 '0 1 .0 9 O

A lt a

M a c r o c r ia d o u r o

C r ia d o u r o s e c u n d r io

P o n t o d e a f e r i o d a s c o o r d e n a d a s d a r e g i o m a is p r x im a a o c e n t r o d o
q u a r t e ir o
P o n t o s d e a fe r i o d a s c o o r d e n a d a s d o s n g u lo s d o q u a r t e ir o
M e tr o s

Lagrotta, 2006

Casos de Dengue
Regio das Amricas, 19802002

1.200.000
1.000.000
800.000

600.000
400.000
200.000

Jos Luis San Martn

OPAS/OMS

200
2

200
1

200
0

199
9

199
8

199
7

199
6

199
5

199
4

199
3

199
2

199
1

199
0

198
9

198
8

198
7

198
6

198
5

198
4

198
3

198
2

198
1

198
0

Casos notificados de dengue hemorrgico nas

Amricas, 1970 - 1999

Casos notificados
(mil)

60
50
40
30
20
10
0

1970s

1980s

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

1990s*
CDC

Distribuio do Aedes aegypti (em vermelho) nas Amricas em

1970, no final do programa de erradicao do mosquito, e em
1997

www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue

Razes para o fracasso da erradicao

Nem todos os pases estavam dispostos a erradicar
o Aedes aegypti.
O programa perdeu importncia poltica na maioria dos
pases que obtiveram erradicao.
Uma vez detectada a reinfestao, a reao chegou muito
tarde.
O alto custo de materiais, equipamento, salrios e benefcios
trabalhistas.
Resistncia do Aedes aegypti aos inseticidas organoclorados.
Crescimento rpido dos centros urbanos.

Alguns pases com circulao do sorotipo 4 do vrus,

segundo a Organizao Pan-Americana de Sade
(atualizado em 05/03/2008)

Colmbia
Equador
Peru
Venezuela

Circulao do DEN-4
1998 - 1999 - 2000

198
1
DHF

Bahamas
Barbados
Ilhas Vrgenes
Britnicas
Puerto Rico

Antigua &
Barbuda
Trinidad e
Tabago

Srie histrica do dengue, municpio

do Rio de Janeiro, 1986 a 03/2008

Rev Soc Brasil Med Trop:

37(4):296-299, 2004

Epidemias de dengue no Municpio do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Epidemias de dengue no Municpio do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Epidemias de dengue no Municpio do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Epidemias de dengue no Municpio do Rio de Janeiro

FONTE: COORD EPIDEMIOLOGIA/SMS/RJ

Diagrama de controle do dengue para

2006, 2007 e 2008 no municpio do Rio de
Janeiro
2006

2007

2008

Mapa da dengue nos meses de pico da doena no municpio do Rio de Janeiro em 2006, 2007 e 2008

Comparao entre as sintomatologias apresentadas por

pacientes portadores dos sorotipos 3 e 1 .

Sintomatologia

OR

IC 95%

Exantema

3,61

1,31 9,98

Dor abdominal

3,06

1,11 8,46

Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Sade - RJ

Comparao entre as sintomatologias apresentadas por

pacientes portadores dos sorotipos 3 e 2 .

Fonte: SINAN, Secretaria Municipal de Sade - RJ.

Estratgia de gesto integrada

Componentes

Vigilncia
epidemiolgica

Comunicao
Estratgia
Entomologia
Social

de gesto
integrada

Laboratrio

Ateno
ao paciente

A performance deteriora

Determinantes da deciso clnica de iniciar

tratamento com agentes antihipertensivos:

1. Nvel da PA
2. Idade do paciente

3. Ano de graduao mdica do clnico

4. Leso de rgo-alvo
Sackett et al, 1977

Competncia/anos da graduao

Sackett et al, 1998

 um recurso valioso para diminuir

as chances de pessoas com vrios
fatores de risco de terem um problema
cardiovascular
Precisamos acompanhar seu uso prolongado.
Por enquanto, tenho pacientes tomando h
cerca de 120 dias, diz o cardiologista fulano
de tal.
Sempre que surge um produto como esse,
todo mundo quer tomar. o que acontece
com a jovem carioca Karina de Melo, 20 anos,
que deposita imensas esperanas na nova
droga. Gosto de comer arroz, lasanha e
chocolate tambm meu fraco. Como no
fao exerccio, no consigo emagrecer.

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Rimonabant 20 mg caused
significant more adverse
effects both of general
and serious nature,
especially of nervous
system, psychiatric or
gastro-intestinal origin.

Gastos promocionais dos laboratrios

farmacuticos, EUA, 1999
Propaganda direta ao consumidor
41% em 10 produtos, entre eles:

US$ bilhes

> Coca-Cola
> Budweiser
Fonte: NIHCM

Efeito dos representantes de laboratrio

sobre a prescrio mdica
Avorn et al, Am J Med 1983

Drug rep:
influncia moderada a muito
importante no hbitos de
prescrio de 46% de
mdicos em atividade

Lurie et al, J Gen Int Med 1990

33,3% dos mdicos

residentes relataram
mudana na sua prtica
baseada na informao de
Drug rep

Excluso social ou ineqidade um

dos principais determinantes das
doenas, assim como do insucesso
das intervenes de sade
Aloyzio Achutti
13o Congresso Mundial de Cardiologia
Rio de Janeiro, 1998

Tempos Modernos
Lulu Santos
Eu vejo a vida
Melhor no futuro
Eu vejo isso
Por cima de um muro
De hipocrisia
Que insiste
Em nos rodear...

Tempos Modernos
Lulu Santos
Eu vejo um novo
Comeo de era
De gente fina
Elegante e sincera
Com habilidade
Pra dizer mais sim
Do que no, no, no...

Las fuerzas morales

Jos Ingenieros

Juventude sem rebeldia

servido precoce

Muito obrigado