SNDROMES GLOMERULARES

Y SU CLASIFICACIN

CUALES SON LOS 5

SNDROMES GLOMERULARES?
- HEMATURIA Y SINDROME NEFRTICO
- SNDROME NEFRTICO
- GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE
PROGRESIVA
- GLOMERULONEFRITIS CRNICA
- ANOMALAS PERSISTENTES URINARIAS
INESPECFICAS.

Massry and glassocks. Lippincot. 4ta ed. 2001

Comprenhensive Clinical Nephrology. Johnson. 2007

ALTERACIONES FUNCIONALES Y
MORFOLGICAS GLOMERULARES

PROTEINURIA
DETERIORO EN FILTRADO GLOMERULAR.
HIPERTENSIN O EDEMA
ALTERACIONES EN SEDIMENTO.

Comprenhensive Clinical Nephrology. Johnson. 2007

CASO 1.
Mujer de 48 aos referida por microhematuria.
5 eritros por campo en un EGO realizado por su
compaa de seguros.
No se identifico ninguna otra alteracin.
Creatinina srica 0.8mg/dl.
Se refiere asintomtica, no hay antecedentes
patolgicos, ni toxicolgicos.
Su TA 118/74. Exploracin fsica sin alteraciones.
Como debera ser valorada?

ABORDAJE
1ro. Detectar y confirmar adecuadamente
la proteinuria y eritrocituria.
2do. Ver su origen
3ro. Cuantificar las proteinuria y eritrocituria
4to. Descartar una proteinuria ortosttica
5to. Enfocar el diagnstico etiolgico de las
alteraciones persistentes

BOL PEDIATR 2006; 46: 238-243

ALTERACIONES INESPECFICAS DE
LA ORINA
Proteinuria aislada
asintomtica.

Hematuria microscpica.

Massry and glassocks. Lippincot. 4ta ed. 2001

DEFINICIONES
HEMATURIA: La presencia de mas de 2
eritros/c en una muestra aislada con un
sedimento urinario que fue centrifugado a
3000 rpm por 5 min. Tira reactiva detecta
1-2eritros/c.
RENALES
- Glomerulares
- No glomerulares
EXTRARRENALES
Brenner y Rector. The Kidney, 2005.

POR QU SE GENERA EL
DISMORFISMO ERITROCITARIO?
Eritrocitos Dimrficos > 80-90%
(3) Origen glomerular.
Deformados por el estrs
osmtico y qumico al atravesar la
nefrona.
Tienen vesculas en su membrana
y producen un imagen de
acantocituria.
Si se acompaa de proteinuria
>2g, hgb o cilindros eritrocitarios.

RECOLECCIN DE MUESTRA
- 3 muestras, das diferentes.
- Mitad del chorro.
- Mujeres 1 semana antes o despus
de la menstruacin.
Centrifugar a 1500 RPM
Contar 100 eritrocitos.
Observar la morfologa del eritrocito.

PATOGENIA.
La hematuria glomerular es ocasionada
por pequeas rupturas en la MBG que
permite la extravasacin de eritrocitos
hacia el espacio urinario. Puede provenir
de la pared capilar perifrica o mas
comnmente de la membrana basal
paramesangial.

Cohogen RA . NEJM 2003, 2308

HEMATURIA

- Anamnesis y exploracin fsica.

- EGO, Urocultivo, determinacin de eritros. dismorficos

Hematuria Glomerular

Hematuria NO Glomerular

Urocultivo
- Inmunoglobulinas
-Complemento.
-Inmunolgicos.
-Biopsia Renal.

(+)
USG y otros
Estudios de imagen
Anormal

Clinical Nephrology, Johnson. 2 edition. 2003

Cistoscopia

(-)
USG y Rx. de abdomen

Normal
Ca. Urinario

PROTEINURIA
Normal < 150 mg/ 24 hrs:
- 20-30 mg albmina
- 10-20 mg protenas de PM bajo.
- 40-60 mg protenas de Tamm-Horsfall, IgA
- 5mg Beta 2-microglobulina

Microalbuminuria.

30-300 mg al da.

Proteinuria No nefrtica. < 3.5 gr 1.73 m / 24 hrs

2

Clinical Ne phrology, Johnson. 2 edition. 2003

PROTEINURIA
Alteracin en la permeabilidad
de la pared capilar Glomerular.

N Engl J Med 2006;354:1387-401.

COMPONENTES DE COMPLEJO DE PROTEINAS DE LA RANURA

DIAFRAGMATICA
N Engl J Med 2006;354:1387-401.

CLASIFICACIN
Proteinuria Funcional.
Proteinuria Ortosttica.
Proteinuria No Nefrtica.

PROTEINURIA
PROTEINURIA FUNCIONAL.
-

Fiebre
Exposicin al fro
Embarazo
Ejercicio.
Crisis convulsivas
Ingesta excesiva de protenas
Falla cardiaca.
Infecciones
Estados hiperadrenrgicos o hiperreninemicos.
Brenner y Rector. The Kidney, 2005.

PROTEINURIA ORTOSTTICA
Desaparece cuando el paciente esta acostado y se manifiesta
en bipedestacin, < 1g/24hrs.
Mas frecuente en los adolescentes 2-5%, poco comn >30
aos.
Compara la eliminacin de protenas en dos muestras de
orina de 12hrs una con el paciente acostado y otra en
deambulacin.
Etiologa, enigma, alteracin hemodinamia glomerular.
Sin presencia de Hematuria o hipertensin arterial.
A 30 aos pronstico benigno. 50% persiste a los 10 aos.
Puede presentarse en fases iniciales de glomerulopatas.
Brenner y Rector. The Kidney, 2005.

PROTEINURIA NO NEFRTICA
- Usualmente es por enfermedad glomerular.
- Sin alteraciones del filtrado glomerular.
- Se asocia con Glomerulopatas: Membranoproliferativas, por depsitos de Inmunocomplejos,
Enfermedad de cambios mnimos.
- Si es persistente realizar Biopsia Renal.
Brenner y Rector. The Kidney, 2005.

PROTEINURIA
ASINTOMATICA

Cuantificar la excrecin de protena

Y el FG
FG normal
Proteinuria no nefrtica
Proteinuria
persistente
Revaloracin 6-12 m
Prot. Urinaria
FG Y PA

FG Y TA NORMAL,
REVALORACIN
ANUAL

FG reducido
Labstick negativo
Proteinuria ortosttica
Sin seguimiento
FG o PA
Anormal
Prot. incrementa

Serologas
USG

Biopsia renal

Clinical Nephrology, Johnson. 2 edition. 2003

CASO CLNICO
Masculino 30 aos, sin antecedentes patolgicos
previos. Ganancia ponderal 6.5kg, edema
periorbitario y facial matutino, con resolucin
parcial durante el da, as como edema en
pretibial, ha sido mas severo en los ltimos 3
meses.Refiere que parece orinar cerveza.
A la EF TA 140/95, godete pretibial +, xantelasma,
bandas de Muercke`s en lechos ungueales.
QUE SINDROME GLOMERULAR PODRIA
ASOCIARSE

Sndrome
clnico con una
pentada
caracterstica.
Hipoalbuminemia
<3.5g/dl

Edema

Proteinuria
>3.5g/24hrs/
1.73m2SC

SNDROME
NEFRTICO

Hipercolesterolemia

Lipiduria

SX NEFRTICO
Sndrome que cursa con aumento de la
permeabilidad de la pared capilar glomerular,
que se traduce en proteinuria masiva e
hipoalbuminemia y se acompaa de grados
variables de edema, hiperlipemia y lipiduria
Efectos metablicos que tienen repercusin
sobre la salud del paciente.
La mayora de los pacientes la etiologa es
crnica .

EDEMA

XANTELASMA

BANDAS DE MUEHRCKE`S

ETIOLOGA

Frecuencia: 2/100.000 habitantes

Causa ms frecuente en nios:

Nefropata

por cambios mnimos.

Causa ms frecuente en adultos:

Nefropata

diabtica
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

CLASIFICACIN DEL SNDROME

NEFRTICO.
Sedimento
Urinario.

Niveles del
complemento.

Activo
No activo

Complemento normal
Complemento bajo.

ETIOLOGAS SINDROME NEFRTICO

NIOS

ADULTOS

Nefropata de cambios
mnimos

52.2%

14.8%

GMN focal y segmentara

33.3%

15.1%

GMN membranosa

5.8%

22.2%

GMN mesangio-capilar

4.3%

7%

Nefropatia por IgA

4.9%

Otras lesiones primarias

10.3%

THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

CAUSAS SECUNDARIAS DE SINDROME

NEFROTICO
Lupus eritematoso
sistmico
Enf. mixta del tejido
conectivo
Sndrome de
Goodpasture
Vasculitis sistmicas
Sarcoidosis

Dermatomiositis
Artritis reumatoide
Prpura de SchnleinHenoch
Crioglobulinemia
esencial mixta
Colitis ulcerosa
Sndrome de Sjgren

THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

FARMACOS ASOCIADOS A SX
NEFROTICO

Herona
Rifampicina
Interfern
Sales de oro
Captopril
Litio
Inmunizaciones
AINES
Contrastes yodados
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

METABLICAS

Diabetes mellitus
Enfermedad de Graves
Sndrome de Alport
Sndrome ua-rtula
Dficit de 1-antitripsina
Sndrome nefrtico congnito
Amiloidosis
Hipotiroidismo
Enfermedad de Fabry
Cistinosis
Enfermedad de clulas falciformes
Sndrome nefrtico familiar
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

OTRAS
INFECCIONES:
Bacterianas.
Vricas (VHB, VEB,
VHC VIH, CMV,
herpes zster,)
Otras (paludismo,
toxoplsma

NEOPLASIAS
Tumores slidos
(carcinomas y
sarcomas)
Linfomas y
leucemias

THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

SNDROME NEFRTICO NORMOCOMPLEMENTMICO CON SEDIMENTO NO

ACTIVO.

Nefropata por IgA.

Enfermedad de cambios mnimos.
Glomerulonefritis membranosa.
Glomrulo esclerosis focal y segmentara.
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

SNDROME NEFRTICO HIPOCOMPLEMENTEMICO CON SEDIMENTO

ACTIVO

Nefritis lpica.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa.
Glomerulonefritis por semilunas
Glomerulonefritis postinfecciosa

PROTENAS ALTERADAS EN SX
NEFRTICO
Inmunoglobulinas
Disminucin IgG
Perdida de proteinas transportadoras de Hierro,
cobre, zinc.
Prdida de eritropoyetina
Disminucin de transferrina
Dficit de complemento Factor B, C3, C1Q,
C2,C8.
Disminucin antitrombina III, IX,XI, XII, prot S
Coagulation and and thromboembolic complications in nephrotic syndrome. Adv
Nephrol Necker Hosp 13:75-114

Sndrome Nefrtico
Fisiopatologa
Permeabilidad glomerular aumentada

nhibidores coagulacin
(Antitrombina III)

PROTEINURIA Ig
Albuminuria

Infeccines

Malnutrici

ipercoagulabilidad
Hipoalbuminemia Catabolismo prot
Sntesis heptica
(tromboembolia)
Sntesis heptica
Procoagulantes
(fibringeno)
Hipovolemia
IRA

Presin onctica Sntesis heptica

LDL
Volumen vascular
Hiperlipemia
Retencin renal de Na
Edema

Normovolemia/hipervol

CASO CLNICO
Paciente femenino 17 aos. Sin
antecedentes patolgicos previos. Comienzo
sbito de edema periorbitario y orina oscura,
disminuicin en volumenes urinarios, 3
semanas antes haba tenido faringitis febril.
A la EF: TA 150/105, edema facial, eritema e
inflamacin faringea. BUN 32 mg, Creatinina
2.1 mg%, protenas en orina 24hrs 2.7 gr.
Depuracin 55ml/min.
Orina: Eritros incontables, leucos 60-80/c.
Cil. Hemticos.

SNDROME NEFRTICO

Inicio abrupto
Hematuria 50% microscpica o macroscpica
Proteinuria en rangos no nefrticos < 3.5g
Edema
Hipertensin
Disminucin del filtrado glomerular
Puede o no asociarse a oliguria o anuria.
Generalmente autolimitado.
Puede ser agudo, fulminante con progresin a
GMNRP o indolente (IgA)
Comprenhensive Clinical Nephrology. Johnson. 2007

SX NEFRTICO
Afecta 10% de los adultos y un 1% de los nios
Puede evolucionar a una GNRP.
La proliferacin celular desaparece en semanas, pero es
frecuente la esclerosis residual.
La mayor parte de los nios (85 a 95%) conservan o
recuperan la funcin renal normal, sobre todo si
adquieren la enfermedad durante una infeccin
estreptoccica.
En adultos, slo se produce una recuperacin parcial,
pudiendo persistir la hematuria o la proteinuria,
detectables analticamente durante aos.

Comprenhensive Clinical Nephrology. Johnson. 2007

FACTORES RELACIONADOS CON SX NEFRTICO.

INFECCIOSAS

NO INFECCIOSAS

GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCCICA
Streptococo Beta hemolitico-A
GLOMERULONEFRITIS NO
POSTESTREPTOCCICA
Endocarditis
Bacteremia por Stafilococo
Pneumonia Pneumococos
Meningococos
Fiebre tiroidea
Sfilis secundaria
Virales: citomegalovirus, varicela,
Epstein-Barr, Hepatitis B, Coxakie
Mycoplasma
Toxoplasma
Malaria

ENFERMEDADES SISTMICAS
LES
Prupura Henoch- Schonlein
Vasculitis Necrotizante
Enfermedad de Goodpasture
Sndrome de Alport
ENFERMEDADES GLOMERULARES
PRIMARIAS
Nefropatia por IgA
GMN Proliferativa mesangial
GMN Membranoproliferativa

Comprenhensive Clinical Nephrology. Johnson. 2007

Sndrome Nefrtico
Fisiopatologa
Hematuria
Cilindros GR

Dao capilar
Perdida de
carga aninica
Inflamacin
aguda del
glomrulo

Alteracin de la
permeabilidad

Proteinuria

Aumento dimetro
poro de MB
Hipercelularidad
glomerular
Contraccin del
mesangio

FG
Retencin
H2O e Na+

Oliguria
Azoemia
HTA
Edemas

CASO CLINICO
Una mujer de 32 aos de edad acude a
urgencias por:
Disnea de una semana de evolucin,
edema
generalizado, oligoanuria, astenia,
adinamia, cefalea fiebre, artralgias y
vmitos. TA150/100 mmHg.

LABORATORIOS A SU INGRESO
Glucosa 76 mg; Creatinina, 3.9 mg/dl; Urea, 122.3 mg/dl; BUN, 56.9 mg/dl; Hb, 6.5 gr/dl;
leucos 15.100 mm3 con 89% de granulocitos. albmina, 1,9 gr/dl.
Sodio, 130mEq/L, Potasio, 5.6mEq/L
EGO: protenas, 2 gr/dl, 3 a 4 hemates, 2 a 4 leucocitos, bacterias ++, con cilindros
hemticos;
ELISA para VIH y las de hepatitis B y C negativas.
Complemento C3 Y C4 normales, y los ANA (anticuerpos anti nucleares) fueron negativos.
El ultrasonido mostr riones de tamao y ecogenicidad normal.
Rx de Trax: Cardiomegalia global, derrame pleural izquierdo 20%.
GASA: acidosis mixta.
Ingresa a nuestro servicio, se inicia manejo con hidratacin y correcin de acidosis
metablica con bicarbonato.
El nivel de creatinina tomado veinticuatro horas despus, haba aumentado a 6.6 gr/dl.

SE DECIDE REALIZAR BIOPSIA

RENAL
Hallazgos:
Glomrulos celulares por proliferacin endotelial y
mesangial, con disminucin del espacio de
Bowman ms proliferacin endotelial con
formacin de crescencias.
Adems la inmunopatologa:
Fue positiva para complejos
inmunes de IgG
de tipo granular y de
localizacin mesangial.

GLOMERULONEFRITIS
RAPIDAMENTE PROGRESIVA
Describe un dao glomerular tan agudo y
severo que la funcin renal se deteriora en das
a semanas.
El paciente puede presentar una emergencia
urmica,
Sx nefrtico que no se autolimita y que
evoluciona rpidamente a falla renal
De etiologa la mayor parte esta asociado como
parte de una enfermedad inmunolgica.

CUADRO CLINICO
Rpido deterioro de la funcin renal.
Oliguria o anuria.
Eritrocituria.
Cilindros eritrocticos.
Proteinuria Glomerular.
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

CUADRO CLINICO
Insuficiencia renal de rpida progresin, que en semanas o
Meses puede requerir tratamiento sustitutivo de la funcin
renal.
EGO: Sangre, cilindros eritrocitarios y de otros tipos,
eritrocitos dimrficos y proteinuria de grado variable, que
en ocasiones alcanza la cifra que define al sndrome
nefrtico (proteinuria que excede los 3,5 gramos
en 24 horas, acompaado por edema, hipoalbumunemia,
hiperlipidemia y lipiduria).

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA (GMNRP)
Se caracteriza por la presencia de
medias lunas o crecientes.
Se manifiesta clnicamente por nefritis
activa y prdida rpida y progresiva, en
semanas o meses, de la funcin renal.
Histolgicamente por la presencia de
semilunas en el 50% o ms de los
glomrulos.

CLASIFICACION GMNRP
1) Anti- membrana basal glomerular (3%)
2) Enfermedad de complejos inmunes (45%)
3) Enfermedad pauci-inmune (ANCA-C, 50%)
4) Mixta (Anticuerpos antimembrana basal
glomerular y ANCA-c)
5) Idioptica

THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

FORMACIN DE MEDIAS LUNAS

EVOLUCIN
El pronstico para la funcin renal en la GNRP es malo.

Datos de mal pronstico:

Formacin de semilunas en el 50-70% de los glomrulos.
Oliguria
Reduccin grave del FG (menos de 5 ml/min) al dx.
Procesos mediados por anticuerpos anti MBG.

Hasta la mitad de los pacientes requerirn hemodilisis

de mantenimiento en un plazo de 6 meses del
descubrimiento de la enfermedad.
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

GLOMERULONEFRITIS
CRONICIA
Es un sndrome que produce inflamacin y
destruccin gradual y progresiva de los
glomrulos con deterioro progresivo de la funcin
renal.
Se caracterizan morfolgicamente por una
esclerosis difusa de los glomrulos y
clnicamente por proteinuria, cilindruria,
hematuria y, en general, hipertensin, con una
prdida insidiosa de la funcin renal a lo largo de
aos.
Incidencia promedio, 0,5 al 1%.
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

ETIOLOGA
Se reconoce una glomerulopata primaria
en un 50% de los pacientes con nefropata
terminal sometidos a nefrectoma bilateral y
en un 50% de estos:
Glomerulosclerosis FYS 28%,
GN inespecfica en un 28%,
GNRP 25%
Enfermedad con semilunas extensa 15%
Glomerulonefritis membranosa grave 4%
THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

ETIOLOGA
La evidencia histolgica de que las
inmunoglobulinas y el complemento se
distribuyen en los glomrulos sugieren de
forma indirecta una etiologa inmune.
Se han buscado posibles etiologas
infecciosas, txicas o metablicas, pero
no se han encontrado.

THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

ENFERMEDADES GLOMRULARES
Anormalidades
asintomticas
Sndrome
nefrtico

GNRP

GN crnica

Sndrome
nefrtico

HISTOLOGICO

Hialinizacin y esclerosis glomerular

Atrofia tubular
Esclerosis arteriolar
Inflamacin y fibrosis intersticial

THE KIDNEY, BRENNER. Edition 7, vol.2

ALGUNA PREGUNTA?

GRACIAS