ENCEFALOPATIA HEPATICA

MIP CORTEZ BUENO JAVIER

Es un Sme Neuropsiquiatrico potencialmente

reversible, debido a insuficiencia hepatica, a
hepatopatia cronica como asi tambien a las
derivaciones portosistemica.

La Encefalopatia Heptica (EH) se divide en 3

subgrupos de acuerdo a la hepatopatia
subyacente.
A (Acute liver failure): EH asociada con insuficiencia
hepatica aguda.
B (Bypass): EH aparece en ausencia de hepatopatia
parenquimatosa y se debe a una derivacion PS
congenita o Qx.
C (Cirrhosis): EH asociada a cirrosis e HP que se
puede acompaar de shunts PS.

Encefalopatia
hepatica

Hepatopa Caracterst Manifestacione

ta
icas
s
especific
neurolgicas
as

Episodio agudo

Cirrosis
Precipitantes
En la cirrosis
Edema
la
IH IH
En
fulminan
cerebral e
fulminante
te
HTE

Cronico
Episodica
Persistente

Encefalopatia
Hepatica
Mnima

Cirrosis

Cirrosis

Estado confusional
agudo a coma

FP
Relacionada
con
Derivaciones
Qx

Episodios
recidivantes
de EHA
Alteraciones
motoras
Cognitivas
persistentes

Alteraciones
Tests
NP o NF

Asintomtica

Episodio de EH aguda
Sme confusional agudo asociado a alteraciones del estado
mental, neuromusculares, hedor hepatica.
2 semanas de evolucion
Inicio subito
Curso fluctuante
Correlacion con la funcion hepatica
Estado mental: alteracion del ritmo sueo-vigilia,
evolucion torpida hacia distintos grados del deterioro del
sendorio.
Asterixis
EH fulminante se manifiesta como SHTE

Encefalopatia hepatica minima

Es una disfuncion cerebral leve que no puede ser detectada
en la exploracin clinica convencional, el diagnostico se
puede establecer mediante pruebas neuropsicologicas o
neurofisiologicas.
2/3 en pacientes cirroticos
Evolucion hacia EH manifiesta
MC: dao a la percepcion visual y orientacion
visuoespacial, procesos mentales lentos, perdida de
memoria, hipoprosexia y disminucion de la concentracion.
Screening: de rutina vs actividad de riesgo.
+ se pueden recomendar disacaridos no absorbibles
- Sin evidencia de que medidas de profilaxis disminuyan la
progresion a EH manifiesta.

Encefalopatia hepatica manifiesta

Se caracteriza por alteraciones motoras y de la
conciencia. Existen 2 variantes:
EH episdica

EH persistente

Intermitente
Abandono terapeutico y
otros factores precipitantes
Parkinsonismo leve

Progresivo
Derivacion PS quirurgica

Adecuada rta terapeutica

Parkinsonismo intenso,
puede ser incapacitante
no desaparecen a pesar
del tto.

ENCEFALOPATIA HEPATICA
AGUDA

EH Aguda. Medidas iniciales

El desarrollo de cualquier alteracin neurologica
en un paciente con cirrosis debe plantear la
posibilidad de EH. Las manifestaciones
neurologicas son inespecificas y pueden
aparecer en otras muchas formas metabolicas o
estructurales de encafalopatia; los pacientes
con cirrosis muestran mayor riesgo de ACV
hemorragico y los cirroticos de etiologia
alcoholica pueden presentar encefalopatia de
Wernicke Korsakoff, convulsiones, intoxicacin
alcoholica o Sme de abstinencia,y hepatitis
alcoholica.

EH Aguda.
Qu medidas tomamos por guardia?
1) Descartar otros diagnosticos alternativos.
2) Detectar factores precipitantes
3) Busqueda de probables focos
infecciosos frecuentes en el paciente
cirrotico.
4) Medidas terapeuticas

1. Descartar diagnosticos alternativos.

Los datos obtenidos en la HC, EF y en el
laboratorio suelen ser suficientes para excluir
otras enfermedades neurologicas. Se
recomienda la TAC de cerebro en pacientes
con signos neurologicos focales, encefalopatia
grave o ausencia de factores precipitantes y
tambin en pacientes que no se recuperan
tras el inicio de un tto adecuado. En caso
descartar meningoencefalitis estudio de LCR.

Diagnosticos diferenciales
Causas metabolicas
Hipoglucemia
Hipoxia
Hiponatremia
Causas vasculares
ACV
HSA
Trauma
MEC
Farmacos o toxinas
Alcohol (intoxicacion, sme abstinencia, encefalopatia de
Wernike)

2. Detectar factores precipitantes

FACTOR PRECIPITANTE

DIAGNOSTICO

Hemorragia digestiva

SNG

Constipacin

HC

Disacridos no absorbibles

Comida rica en proteinas

HC

Disacridos no absorbibles

Frmacos psicoactivos (benzodiazepinas,

morfina, antidepresivos)

HC

Antidotos?

Insuficiencia renal

Laboratorio

Suspender diureticos y nefrotoxicos

Alteraciones
de
medio
interno
(
hiponatremia,
alcalosis
metabolica, hipopotasemia, hipoxia)

Laboratorio de medio interno

-Suspender diureticos
-Reestriccion hidrica ( 1litro/dia)
-Buscar causa subyacente

INFECCION (PBE,
bacteriemia)

HC,UROCULTIVO, PARACENTESIS

ATB

ITU,

neumona,

con lavado
Endoscopia

TRATAMIENTO
y

tacto

rectal.

Especifico
segn
localizacion
hemorragia.ATB

Alcohol

HC

Anemia

Laboratorio

Buscar causa. Tranfusion

Deshidratacin (restriccin de fluidos,

diureticos, excesiva paracentesis,
diarrea, vomitos)

HC, Laboratorio

-susp diureticos
-hidratacion
-evaluar necesidad de albumina

Hipotension arterial ( hemorragia

digestiva, vasodilatacion periferica,
shock)

Examen fisico.
(hipotension
Laboratorio

Test

de duncan
ortostatica).

Segn la causa

de

3. Busqueda de probables focos infecciosos

Siempre descartar una infeccion ya que el paciente
cirrotico es un inmunocomprometido.
HEMOCULTIVOS, UROCULTIVO, RCTO CELULAR DE
LIQUIDO ASCITICO incluso en ausencia de signos
claros de infeccion, una conducta adecuada es asumir
que el paciente con cirrosis y alteraciones importantes
del estado mental sufre una infeccion hasta se
demuestre lo contrario. Si el paciente no presenta un
factor precipitante claro, se puede iniciar la
administracin de ATB hasta que se obtengan los
resultados de los cultivos, con cefotaxima 2g cada 12hs.

4. Medidas terapeuticas
Soporte nutricional adecuado: las dietas con
restriccin proteica no estan indicadas en la HE,
ya que puede llevar a una balance nitrogenado
negativo y a malnutricin. Se recomienda un
aporte de 0,5-1,2 g/kg/dia de proteinas o
aminocidos. En pacientes que presentan
intolerancia a las proteinas se puede recomendar
vegetales con alto contenido proteico y fibra,
tambien se encuentran disponibles las soluciones
de suplementacion con aminocidos de cadena
ramificada.

Disacridos no absorbibles: la lactulosa es el tto

estandar para la EH. Administrada por via oral.
Su mecanismo de accion consiste en
descenso del ph colonico con aumento de
excrecion de nitrogeno. La dosis de lactulosa
es de 45-90 g/dia y debe ser ajustada para
inducir 2-3 deposiciones diarias. En caso de
diarrea se debe suspender. El 70-80% de los
pacientes con EH tratados presentan mejoria
clinica con esta simple medida.

MANEJO DE PACIENTE CON EH

AGUDA
Examen fisico:
Signos vitales
Piel y faneras: ictericia, estigmas de cirrosis: spiders y
eritema palmar ( S) y de consumo alcoholico cronico
( hipertrofia parotidea, ginecomastia)
Ap respiratorio: sme de condensacion, sme de derrame
pleural
Abdomen: presencia de ascitis, irritacion peritoneal, ileo,
distension abdominal.
Examen neurologico: foco neurologico, signos de irritacion
meningea, EH cronica, severidad de EH.

EXAMENES DE RUTINA
Laboratorio de guardia: HTO, plaquetas, GB, glucemia,
TGO, TGP, urea, cretinina, % de PT.
Sedimento urinario
Nomoionograma
Rx torax
Ascitis
Clinica: paracentesis ( rcto total y diferencial celular,
proteinas totales, cultivo, albumina)
Subclinica: eco-abdominal, paracentesis.
HC x 2
Urocultivo

Examenes complementarios opcionales

Paracentesis:
PB 2: LDH, glucemia. Signos de irritacion
peritoneal, signos abdominales que
superan en intensidad las manifestaciones
de la EH, leucocitosis > 20000, falla en la
rta terapeutica, mala evolucion.
Bilirrubina y concentarcion de protrombina:
hepatitis alcoholica.
IRA

Estudios diferidos
Serologias virales: VHB, VHC, HIV.
Dosaje de psicotropicos y/o
estupefacientes ante sospecha.
Determinacion del Status cirrogenico
actual

Medidas Iniciales
SNG y lavado:
Descenso del HTO con respecto a valores previos
Test de Duncan: descenso de TAS en 20mmhg
desde la posicion supina al ortostatismo, esto
nos habla de inestabilidad hemodinamica.
Tacto rectal
Antecedente de HDA
Antecedente de varices por estudios endoscopicos
Ausencia de otros precipitantes

Medidas Iniciales II

Suspensin de drogas nefrotxicas, diurticos.

Dieta hiposdica-normoproteica
Evaluar restriccin hdrica
Disacridos no absorbibles: lactulosa 15ml c/ 6-8 hs
hasta conseguir 2-3 deposiciones por da.
Cobertura ATB: Cefotaxima 2 g/8-12 hs. Ante ausencia
de factores precipitantes evidentes es de
recomendacin la cobertura an sin foco infeccioso
demostrado.
Suplementacin con Tiamina ante antecedentes
enlicos. Tiamina 1 amp/da, Complejo Vitamnico B 1
amp/8hs.

Controles y seguimiento

Balance
Control de peso, diuresis.
Evaluacin diaria de Encefalopata, mediante los siguientes test
avalados:
Escala de Glasgow
Orientacin tmporo-espacial
Indice de West Haven
Respecto a los test Neuropsicolgicos (test de conexin de 2 nmeros,
test de trazado de lnea, test de trazado de puntos y test de
conexin numrica), estos no son recomendados para diagnstico
ni evaluacin de la EH, ya que fueron desarrollados exclusivamente
para el diagnstico de EH mnima la cual no es motivo de anlisis
de este protocolo. Ms an los mismos debera de ser
desarrollados y analizados por profesionales especializados.
Determinar ante serologas negativas el momento de vacunacin
frente a virus hepticos.