TRATAMIENTO DE HTA EN GRUPOS

ESPECIALES

DRA MARITZA ROSALES VIDAL

INCOR ESSALUD

TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
OBJETIVO

Disminuir riesgo cardiovascular

(nico objetivo*)

Evitar dao a rgano blanco: corazn,

cerebro y rion.
CALIDAD DE VIDA

*Opie. Frmacos para el corazn. Sexta Edicin. Elsevier. Kaplan Norman

Presin artica central vs braquial

Son iguales?
La presin artica central:
P braquial > P. artica usualmente
Jvenes: P. braquial > P. artica
Edad: P. braquial < P. artica.

Betabloqueadores son inferiores a los

calcioantagonistas en el control de
presin artica central*
*CAFE study. Circulation 2006. 113: 1213-25

A quines tratar?
Pre- hipertensin o normal alto?
Ms bajo mejor?

Pre Hipertensin o Normales Altos

Manejo
Riesgo cardiovascular
inicia con 115/75mmHg
El tratamiento con BRA
(candesartan) retarda la
aparicin de HTA estadio I.*,**
BENEFICIO:

PAS

PAD

JNC 7

120-139

80-89

ESC

130-139

85-89

Tratamiento de pacientes con presin alta normal y diabetes o

antecedentes de ECV o EAC***

*THROPHY. Julius. Feasibility of treating prehypertension wtih angitensin receptor Blocker. NEJM 2006;
354: 1685 -97
**PHARAO. Anon. Study of the Hypertension League. Can Development of Hypertension with ARB.
Fortschr Med 2000; 142: 35-36
***Messereli. Essential Hypertension. Lancet 2007: 591-603

A quines tratar?
Pre- hipertensin o normal
alto?
Ms bajo mejor?

Existe la Curva J?
Punto de presin diastolica debajo del cual
aumentan el riesgo CV.

PAD <70 mmHg poblacin general*, riesgo x2**

PAD <80 mmHg en diabticos.*
PAD <60 mmHg riesgo x4**
PAD <65mmHg*** en ECV controversial.

PAD baja: la mortalidad aumenta tanto en

tratados como en no tratados. Expresin de
condicin de salud?+
Prudencial mantener PAD>60mmHg en alto
riesgo.+
*HOT. Hypertension Optimal Treatment. Lancet 1998; 351: 1755-1762
**INVEST.International Verapamil-Trandrolapril Trial. Ann Inter med 2006;144:884-93
***Sones. Arch Inter Med 1999: 159: 2004-2009.
+
Rosendorff. Treatment of Hypertension in Ischemic heart disease. Circ 2007;115:2761-2788

ANCIANOS
Renina, sensibilidad a sal
Dosis bajas
Vigilar efecto metabolico diuretico
Cr

RAZA NEGRA

Alhat

ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR

ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR e HTA
15 millones/ao
de personas
sufren EVC
La presin arterial
Es el predictor ms poderoso de ECV.*
Patrn no dipper es predictor de ECV.**
Hipertensin matutina 55mmHg (top decline)***
*Haifeng Zhang. Blood Pressure Lowering for Primary and Secundary Prevention of Stroke. Hypertension. 2006;
48: 187-195
**OBrien. Dippers and non dippers. Lancet 1988;ii: 397
***Kario. Morning Surge in blood presure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in ederly
hypertensives. Circ 2003; 107: 1401-1406

Relacin edad/presin arterial con

mortalidad y stroke

Mortalidad por stroke

Stroke fatal y no fatal

Haifeng Zhang. Blood Pressure Lowering for Primary and Secundary Prevention of Stroke.
Hypertension. 2006; 48: 187-195

Manejo de hipertensin arterial en

ECV
Prevencin
Primaria calcio antagonistas ARA
Secundaria

Manejo agudo de ECV

Isqumico
Hemorrgico PA no menor 160/90

C
A
L
C
I
O

A
N
T
A
G
O
N
I
S
T
A
S

Prevencin
Primaria ECV

I
E
C
A
B
R
A

Diureticos
BB
Haifeng Zhang. Blood Pressure Lowering for Primary and Secundary Prevention of Stroke. Hypertension. 2006; 48: 187-195

ECV PREVENCION PRIMARIA

Disminucin de Presin arterial:
Diastolica en 5-6 mmHg en 5 aos: 40% ECV*
Sistolica en 10 mmHg en 4 aos: 30% ECV**

Los calcioantagonistas y BRA muestran

beneficio sobre betabloqueadores y
diurticos.
Los IECAS no han demostrado beneficio
frente a otros frmacos.
*Collins: Blood pressure, antihypertensive drug tratment and the risks of stroke and of CHD. Br Med Bull. 1994;
50:272-298
**SHEP. Sistolyc hypertension in ederly program. JAMA. 2000; 284: 465-471

PREVENCION
SECUNDARIA

BENEFICIO:
Por la clase de antihipertensivo
o
el grado de disminucin de PA?

PREVENCION DE ECV
El mayor determinante es la disminucin
de presin arterial.
PA objetivo

Terapia combinada
perindopril + HCTZ

JNC 7*
ESC**

TERAPIA

<130/80

Cualquier antiHTA

*JNC7. JAMA 2003; 289: 2560-2572

** ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European
Heart Journal 2007. 28, 1462-1536

EVENTO CEREBRO VASCULAR AGUDO

El 63% de ECV agudos
presentan PAS 140mmHg
PRESION DE PERFUSION
CEREBRAL (PPC) se
autoregula
si PAM 50-150mmHg
HIBERNACION
0-2 DIAS

REPERFUSION
2-14 DIAS

NORMALIZACION
>2SEM

Shah, Qaisar. Acute hypertension in intracerebral hemorrhage: Pathophysiology and treatment.

Journal of The Neurological Sciencies 261 (2007) 74-79

MANEJO ECV hemorrgico

Recomendaciones AHA, ASA

Reduccin del 15% PAM no altera el flujo de perfusin

cerebral
Mantener PAM 90-130mmHg* (AHA) y PPC >60mmHG**
PAS

PAM

PPC

MANEJO

>200

>150

Infusin

>180

>130

Monitoreo PPC
Mantener 60-80mmHg

>180

130

Normal

PAM 110 PA 160/90mmHg

*Broderick.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. AHA.

Stroke 1999;30(4): 905-15
**Broderick et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.
Stroke 2007;38: 2001-2023

Medicacin endovenosa. ECV

hemorrgico
DROGA
Labetalol
Nicardipine
Esmolol

EV BOLO
5-20mg c/15min
250Ug/kg

INFUSION
2mg/min (max
300mg/d)
5-15mg/h
25-300 ug/kg/min

Enalapril

0.625-5mg c/6h

Hydralazine

5-20mg c/30min

1.5-5 ug/kg/min

Nipride

0.1-10 ug/kg/min

Nitroglicerina

20-400 ug/min

Broderick et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.

Stroke 2007;38: 2001-2023

Manejo ECV isqumico

Objetivo:
Reduccin de formacin de edema cerebral.
Disminucin de riesgo de transformacin
hemorrgica del infarto.
Evitar mayor dao vascular

ECV ISQUEMICO
RECOMENDACIONES AHA/ASA 2007
EKG inicial por alta frecuencia de enf. CV (Ib)
Manejo de HTA en evento agudo tambin
controversial.
Disminucin de PA en 15% las primeras 24hrs.
Inicio si PAS>220 o PAD>120 mmHg. (IC)
Manejo de hipertensin si PAS>185 o PAD>110
mmHg para inicio de rTPA.(IB)
Mantener PA < 180/105 mmHg luego de inicio
de rTPA (I)
Eleccin de tratamiento es por consenso.(II)
Harold et al. Guidelines for Early Management of Adults with Isquemic Stroke
Circulation. 2007; 115:e478-e534

ECV ISQUEMICO RECOMENDACIONES

AHA/ASA 2007
Reiniciar terapia antihipertensiva si
paciente es hipertenso coexistente luego
de 24 horas y permanece estable
neurologicamente. (IIa, B)

Harold et al. Guidelines for Early Management of Adults with Isquemic Stroke
Circulation. 2007; 115:e478-e534

Manejo de HTA en ECV isqumico

Antes de TPA
PAS >185 o PAD > 110 mmHg
LABETALOL 10-20mg EV 1-2 minutos, repetirx1
NICARDIPINO infusin, 5mg/h, titulable 2,5mg/h cada 5-15
min, max 15mg/h. Mant 3mg/h

Despus de TPA
PAS 180-230 o PAD 105-120 mmHg
LABETALOL 10mg EV 1-2 minutos, repetir c/10-20 min.
Dosis max 300mg. O infusion 2-8mg/min.

PAS >230 o PAD 121-140 mmHg

LABETALOL idem o
NICARDIPINO idem
NITROPRUSIATO de sodio

Harold et al. Guidelines for Early Management of Adults with Isquemic Stroke Circulation.2007;
115:e478-e534

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS
PROYECCION AL 2025

DIABETES
Coexistencia HTA/DM DM2: 70-80%
tienen HTA
Factores independientes de riesgo
cardiovascular.
Presin arterial
Microalbuminuria.

Prevencin de aparicin de DM en HTA.

Prevencin de eventos cardiovasculares
en DM.

Riesgo de Diabetes de novo:

comparado diurticos

Staessen et al. Beyond Blood pressure. Curr Opin Cardiol 2007; 22:335-343.

Porcentaje de diabetes de novo:

BRA
L
o
s
a
r
t
a
n

A
t
e
n
o
l
o
l

C
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p
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n
o

C
a
n
d
e
s
a
rt
a
n

P
l
a
c
e
b
o

stergen. Diabetes Research and Clinical Practice 76S.2007.s13-s21

EFECTOS
METABOLICOS
Efecto (-):
betabloquedores y
diurticos resistencia
a insulina (dosis altas).
Efecto neutro: CAA,
antagonistas
aldosterona y alfa
bloqueadores.
Efecto (+): Inhibidores
de SRA. Mejoran
resistencia a insulina.

No existen estudios de impacto

clnico sobre efectos metablicos
de BRA. En camino: VIVALDI,
INNOVATION, ONTARGET,
TRASCEND.

Tuon. Efectos pleiotropicos de telmisartan en el paciente diabtico. Rev Esp Cardiol

Supl.2007; 7:23A-30A

DIABETES
PRESION OBJETIVO
Objetivo: PA <130/80mmHg
(JNC 7, ESC)

Beneficio
de manejo
de PA en
DM
UKPDS
ADVANCE

Chalmers. J Hypertens 25 (suppl 1):S23S30. 2007

ADVANCE TRIAL
El tratamiento antihipertensivo con
perindopril /indampamida:
Beneficio de disminucin de presin arterial
<145mmHg? s
Existe beneficios en diabticos hipertensos y
no hipertensos? s
Produce beneficio adicional en diabticos ya
tratados? s

MUERTE

ENFERMEDAD RENAL

HIPERTENSIN E
INSUFICIENCIA RENAL
Hipertensin arterial
2 causa de enfermedad renal terminal.
Factor de riesgo ms importante para
progresin de IR.
75% con IRC (<30ml/min/1.73m2) tienen HTA.
Cockrotf Gault
DC= (140-edad) (peso)/ (creatinina) (72)
por 0.85 si es mujer
Zhou. Physiologic evidence of renoprtotection by antihypertensive therapy. Current Opinion
Cardiology 2005. 20:290-295

Nefropata
diabtica
Los IECA y BRA beneficio
adicional microalbuminuria
y progresin enfermedad:
independientemente del
nivel de PA.

BRA en HTA y DM2

Valsartan*: vs amlodipino, albuminuria

Losartan**: vs placebo. enf renal terminal
Irbesartan+: vs placebo y amlodipino. IRC, microalb.
Telmisartan++: no inferior a enalapril.
* MARVAL. Viberti. Circulation 2002;106:672-8
** RENAAL. Brenner. NEJM 2001;345: 861-9
+ Lewis. NEJM 2001; 345: 851-60
++ DETAIL. NEJM 2004; 351:1952-61

Nefropata NO diabtica
IECA y BRA
Disminuyen progresin de enfermedad y
proterinuria.
Mayor beneficio en proteinuria.
Ramipril: Superior a metropolol y amlodipino.*
Losartan similar a trandolapril**.

*AASK. African American Study of Kidney Diasease and Hypertension Study Group.
JAMA 2002; 288: 2421-2431
**Nakao. COOPERATE. Lancet 2003;361:117-124

Recomendaciones en
HTA y nefropata
PA objetivo <130/80mmHg*,**, PA menor si
proteinuria es >1g/da**
IECA y BRA son eleccin.**
Cuidado con IECA***, BRA si:
Creatinina: >2,5 (hombres) 2mg/dl (mujeres)
Potasio> 5 mEq.
* JNC7. JAMA 2003; 289: 2560-2572
** ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European
Heart Journal 2007. 28, 1462-1536
***Rosendorff. Treatment of Hypertension in Ischemic heart disease. Circ 2007;115:2761-2788

ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CON Y SIN TRATAMIENTO

IECA vs CAA en enfermedad coronaria

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ENFERMEDAD CORONARIA

14%

10%

ECV: CCA superior a IECA (beneficio 14% p=0.042)

Coronarios: IECA superior a CAA (beneficio 10% p=0.028)
Staessen et al. Beyond Blood pressure. Curr Opin Cardiol 2007; 22:335-343.

Hiptesis de beneficio inhibidores del SRA

Proporcional a riesgo cardiovascular?

Asselbergs. ACE inhibition in cardiovascular risk. Curr Opin Cardiol 2007.22: 267-272

Recomendaciones para HTA y EAC

(Angina estable) AHA 2007
Angina estable: betabloqueadores (IM), IECA o
BRA (DM o disfuncion VI) y tiazida (IA)
Contraindicacin de BB: Diltiazem y verapamilo
(IIa,B)
Si angina o HTA no controlada agregar CAA
DHP SR a BB, IECA o tiazida (IIaB)
Objetivo PA <130/80mmHg. Si disfuncin VI PA
<120/80 mmHg. Cuidado con PAD<60mmHg
(IIa,B).
Disminuir sin demora HTA severa en pacientes
con anticoagulados o antiagregados. (IIa,C)
Rosendorff. Treatment of Hypertension in Ischemic heart disease. Circ 2007;115:2761-2788

Recomendaciones para HTA y EAC

(SCA STNE) AHA 2007
Betabloqueadores de corta accin y
cardioselectivos (IIa,B)
Si contraindicacin de BB: diltiazem o
verapamilo (IB)
Hemodinamicamente estable: IECA (IA) o
BRA (IB) en IM anterior, HTA, disfuncin
VI o DM
Objetivo PA<130/80 mmHg. (IIa;B)
Cuidado con PAD <60mmHg (IIa;B)
Rosendorff. Treatment of Hypertension in Ischemic heart disease. Circ 2007;115:2761-2788

Recomendaciones para HTA y EAC

(SCA STE) AHA 2007
Estables hemodin: BB cardioselectivo. (IIa,B)
HTA, IM anterior, disfuncin de VI o DM: IECA
(IA) o BRA (IB).
Disfuncin de VI y falla cardaca: Antagonistas
de aldosterona, adems efecto antihipertensivo
aditivo. (IA).
Contraindicado BB, inadecuado control de
angina o PA: CCA SR DHP.
Diltiazem o verapamilo para TSPV (IIa;B)
Objetivo PA<130/80mmHg, cuidado
PAD<60mmHg (Iia, B)
Rosendorff. Treatment of Hypertension in Ischemic heart disease. Circ 2007;115:2761-2788

Recomendaciones para HTA y EAC

(falla cardaca) AHA 2007
Hipertensin y sobrecarga de volumen: Tiazidas.
Diurticos ASA si falla renal. IC
Falla cardaca e HTA:

IECA o BRA (candesartan o valsartan) (IA)

BB (carvedilol, bisoprolol y metroprolol succinato).
FE<40%: Espironolactone o eplerenone. Pueden ser usados en
HTA refractaria (IA)

Adicionar Hydralazina/ISB a diurtico, IECA o BRA y BB

en pacte negros CF III o IV. (Ia,B)
Evitar CCA NoDHP (verapamilo,dtz), clonidina y
moxonidina. (IIIB)
Objetivo 130/80mmHg.
Rosendorff. Treatment of Hypertension in Ischemic heart disease. Circ 2007;115:2761-2788

HIPERTENSION RESISTENTE
El tratamiento no farmacolgico no vara con respecto al
paciente hipertenso no resistente, mientras que el
manejo farmacolgico se recomienda:
Retiro o disminucin de frmacos que podran estar
interfiriendo.
Combinar antihipertensivos con diferentes mecanismos
de accin.
Utilizar tiazidas de vida media mas larga (clortalidona
idealmente)
Considerar bloqueadores de mineralocorticoides
(espironolactona 12,5- 50mg/d).
Utilizar diurticos de asa en pacientes con falla renal o
en aquellos que utilizan vasodilatadores

HTA no controlada
Hipertensin severa
PA (mmHg)

Dao a rgano
blanco

No evidencia de
dao agudo a
rgano blanco.

Manejo agudo

Plan

Usualmente
asintomtico
Cefalea
Ansiedad

Iniciar o
reasumir
medicacin
Incrementar
dosis si es
inadecuada
Observar por 1-3
horas
Evaluacin en 72
horas

Emergencia Hipertensiva

Urgencia hipertensiva

>180/110

Sntomas

Crisis Hipertensiva

>180/110

Cefalea intensa
Disnea
Edema

Dao leve a rgano Blanco

Disminuir PA con drogas VO

o parenterales.
Amlodipino 2,5-5mg y/0 IECA
Optimizar tratamiento
antihipertensivo actual.
Observacin por 3-6 horas

Evaluacin en 24-72 horas

Usualmente >220/140

Angina
Disnea
Dficit neurolgico
Trastorno de conciencia
Sangrado

S, disfuncin orgnica:
Falla cardaca
descompensada, EAP
SCA
Encefalopatia
Insuficiencia renal
Preeclampsia
Falla Renal
Aneurisma

Anlisis basales de
laboratorio.
Tratamiento parenteral.
Monitoreo signos vitales
estricto.

Unidad de cuidados crticos.

Disminuir vasoconstriccin sin
reducir perfusin.

Etiologa

Coartacin de aorta

Enfermedad de Cushing

Tratamiento
Quirrgico
Intervencionismo: angioplastia con o sin stent
Quirgico:
Adenectomia transesfenoidal: Tratamiento curativo de eleccin.
Irradiacin pituitaria o adrenalectomia bilateral.
Extirpacin de adenomas adrenales o tumores productores de ACTH ectpica.
Mdico: Espironolactona y calcioantagonistas son el tratamiento de eleccin previo al tratamiento quirrgico.
Quirrgico: Adrenelectomia en HTA severa, hipokalemia severa, aldosterona srica muy elevada y estudios
de imgenes positivos.

Aldosteronismo
Mdico: Mineralocorticoides en pacientes no tributarios de ciruga. Considerar el uso de espironolactona 25100mg.

Hipertensin renovascular

Quirrgico: bypass el segmento estenotico (aortorenal, hepatorenal, esplenorenal o ileorenal) o extirpacin del
rin atrfico.
Intervensionista: angioplastia renal transluminar percutanea con stent (resultados similares a tratamiento
mdico)
Mdico: en HTA de fcil manejo (usualmente requieren terapia combinada) sin deterioro de funcin renal. IECA
o ARA II si no existe estenosis bilateral de arterias renales. Diurticos y/o calcioantagonistas.

Feocromocitoma

Enfermedades tiroideas

Quirrgico: tratamiento de eleccin es extirpacin del tumor secretor de catecolaminas.

Radioterapia y quimioterapia: en neoplasia maligna.
Mdico (preoperatorio): calcioantagonistas son tambin efectivos. El medicamento de eleccin son los
bloqueadores adrenergicos alfa-beta (fenoxibenzamina*) debe ser iniciado 7-10 das antes.
Manejo de la enfermedad endocrina puede normalizar las cifras de presin arterial.
Betabloqueadores en hiperparotiroidismo.

Recomendaciones
ESC 2007
en casos especiales

CONCLUSIONES
El nivel de presin arterial es la llave de manejo
HTA en especial ECV.
El efecto pleiotropico de inhibidores del SRA es
beneficioso en algunas circunstancias: Enf.
Renal, enf Coronaria, falla cardaca. Alto riesgo.
Adems del tratamiento antihipertensivo se
debera manejar otros FRC en especial en
pacientes de alto riesgo.
El tratamiento de presin normal alta podra ser
beneficioso para evitar el desarrollo de
hipertensin severa y dao a rgano blanco.