UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

NOSOLOGIA INTEGRAL
DR. JESS RUIZ CEJA

DOLOR TORACICO
Caldern Corrales Diego Gilberto.
Garca Jimenez Areyda Lizeth
Miramontes Ramrez Alma Delia
Guadalupe.
Moreno Alhel
Olvera Harca David
Sanchez Orteca Victor Alexis
Valle Zamorano Itzel Jacqueline
Valdez Berumen Sachenka Araceli

DOLOR TORCICO
DE ORIGEN CARDIACO

Dolor torcico
Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin

lgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la

base del cuello.

1.-Estructuras nerviosas y osteomusculares del trax: columna

lumbar torcica, parrilla costal, msculos y nervios intercostales.
2.- rganos torcicos: corazn, pericardio, grandes vasos, pleura y
esfago.
3.- rganos del abdomen superior: hgado, vescula biliar, unin
esfago gstrica, colon transverso y bazo.

Semiologa

Forma de aparicin.
Localizacin.
Intensidad que no se corresponde con la gravedad del proceso en muchas ocasiones.
Carcter.
Irradiacin.
Causas precipitantes.
maniobras que lo modifican aumentndolo o disminuyndolo.
Sntomas asociados (disnea, tos, palpitaciones, nuseas).
La existencia de una causa banal no descarta la existencia de una causa importante.

 Preguntar los factores de riesgo para:

Cardiopata isqumica (CI).

Hipertensin arterial (HTA).
Hiperlipidemias.
Diabetes mellitus (DM).
Tabaquismo.
Tromboembolismo pulmonar (TEP) (trombosis venosa profunda, fracturas
de fmur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas, insuficiencia cardaca
congestiva (ICC).

Dolor isqumico

Dolor de origen en
enfermedades de
vasos grandes

Diseccin Artica
Interescapular: Aorta Descendente.
Retroesternal: Aorta Ascendente.
Desgarrante.
Inicio Sbito.
Asfixiante e intenso.
Asociado a diaforesis.
migracin
hacia el cuello, la espalda o los flancos, pudiendo
irradiarse hacia el abdomen y las extremidades
inferiores

Factores de Riesgo
Pacientes mayores de 40 aos, con antecedentes de

hipertensin arterial de larga evolucin, mujeres

embarazadas o en individuos con enfermedad de Marfan,
Ehlers-Danlos, Pacientes con sfilis.

DOLOR ORIGINADO EN LA
Variable
PLEURA
Punzante
Costal
Irradiacin a cuello
Duracin mayor al dolor isqumico(<15min).
Intensidad variable
Aumenta con movimientos respiratorios
Decbito, sobre el trax afecto
Tos y disnea Taquicardia, cianosis, fiebre y hemoptisis.

CAUSAS MAS FRECUENTES

Tromboembolismo
pulmonar

Bronquiectasias
infectadas

Derrame pleural

Tumores pleurales

Neumotrax

Traqueobronquitis

Neumonas

Procesos
mediastnicos
Mediastinitis, neumomediastino, tumores

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

RTL
Resto del trax, cuello y hombro
Disnea > dolor (Dx. Dif. Con IC)
Dolor: isqumicas, pleurticas y mecnicas. Indoloro
Sbito
Progresiva
Horas - das
Disnea, tos, hemoptisis, taquipnea, ansiedad, fiebre
hipotensin/shock y muerte sbita.
* Trombosis venosa profunda (MI)
FP: obesidad, embarazo, TAO, neoplasias, PPO: plvica u osteoarticular

Embolismo
pulmonar bilateral

Derrame pleural
bilateral

TPB

PLEURITIS
Proceso inflamatorio de la pleura localizado.
- Solo o acompaado de otro proceso inflamatorio
infeccioso.
PS < DP
Infecciones bacterianas/virales de pulmn o bronquios

CUADRO CLINICO
Dolor pleural

Inicio brusco

Mov. Respiratorios: LPI y tos espontanea

Inflamacin de la
pleura parietal
Limitacin de los mov.
del trax

Frote pleural

Malestar general

Dolor + frote pleural

DERRAME PLEURAL
La presencia de liquido en una cantidad mayor a lo normal, en la
cavidad pleural.
>500ml: disminucin del movimiento respiratorio en el
hemitrax afectado, vibraciones vocales, transmisin de la
voz y RR disminuidos o abolidos; sub-matidez o matidez a la
percusin.
-

Tuberculoso
Neoplsico
Paraneumnico
TEP
Hongos
Parsitos

NEUMOTORAX
Presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente
colapso de grado variable del pulmn
Espontaneo/primario

JM: 18-40a

Secundario

PI, PD y OC

Neonatal

Congnito

Traumtico

Graves o leves

Iatrognico

Procedimientos diagnsticos y
teraputicos

DOLOR INTERCOSTAL

El dolor intercostal agudo es muy fuerte, tiene origen de la columna vertebral dorsal
y se irradia siguiendo el curso de la costilla hasta el esternn, es posible que no se
siente al centro de la espalda, en ciertos casos el dolor no llega hasta el esternn,
pero acaba en el trax a nivel de las costillas.

El dolor costal que inicia lateralmente a las vrtebras y se propaga al esternn es

El dolor de
costal
quenervioso
inicia lateralmente
las vrtebras
y se propaga
siempre
origen
y se puede aasociar
una molestia
a cargoaldeesternn
hueso yes
siempreelde
origen
nervioso
y se puede
asociarciertos
una molestia
a cargo
de hueso y
musculo,
dolor
aumenta
mientras
se ejecutan
movimientos
o posiciones,
musculo,
el dolor
aumenta
mientras
se ejecutan
ciertos movimientos
o posiciones,
esta
molestia
la pueden
desarrollar
personas
sedentarias
o con trabajos
pesados
esta molestia la pueden desarrollar personas sedentarias o con trabajos pesados

La causa mas probable es la hernia o protrusin discal

La causa
mas
es la hernia
o protrusin
discal
El dolor puede ser
articular
esprobable
decir se puede
originar
en las facetas
articulares de
El dolor puede ser articular es decir
se
puede
originar
en
las
facetas
articulares de
las vertebras
las vertebras
El motivo de la hernia es postural (trauma
repentino o levantamiento de peso en
El motivo de la hernia es postural
(trauma
repentino o levantamiento de peso en
posicin
incorrecta)
incorrecta)
Un golpe de frio no parece causa, posicin
aunque puede
entumecer musculatura y favorecer
Un golpe de frio no parece causa, aunque
puede
entumecer musculatura y favorecer
el dolor
el dolor

El dolor puede ser advertido como escozor y es localizado como medio cinturn
sobre la caja torcica
La respiracin profunda puede exacerbar los sntomas o en casos graves solo
respirar
El paciente sufre cuanto tiene el brazo levantado por mucho tiempo
Movimientos de trax y espalda son dolorosos, sobre todo la rotacin de un solo
lado y flexin hacia delante
Si el dolor esta en la parte alta de la espalda la rotacin de cuello puede molestar
Sntomas raros son el hormigueo y perdida de sensibilidad al pecho
El dolor aumenta si se mantiene la misma posicin de 5-10 min
En casos graves el paciente queda agachado hacia un lado con la espalda

La visita mdica es suficiente en la mayor parte de los casos y es necesaria para

La visita mdica es suficiente
mayor parte
de los casos y es necesaria para
excluir en
las la
patologas
viscerales.
patologas
La resonancia magntica o excluir
el TAC las
muestran
una viscerales.
eventual protrusin o hernia discal
La resonancia que
magntica
o ellaTAC
muestran
una eventual
protrusin o hernia discal
puede ser
causa
de los sntomas
del paciente.
que muestra
puede ser
causa de
del para
paciente.
La radiografa slo
loslahuesos,
porlos
lo sntomas
tanto es til
diagnosticar una
La
radiografa
slo
muestra
los
huesos,
por
lo
tanto
es
til
para
diagnosticar
una
fractura o el espondilosis, es decir la artrosis vertebral y la escoliosis
de la columna
fractura o el espondilosis, es decir la
artrosis vertebral y la escoliosis de la columna
vertebral.
vertebral.

Que lo puede y no producir?

Que
noocasiona
producir?dolor intercostal (casos
La escoliosis en la mayora
de lo
lospuede
casosyno
La escoliosis en la mayora
de los casos noraros)
ocasiona dolor intercostal (casos
extremadamente
extremadamente
raros)No ocurre
Artrosis causa
dolor espalda-costal?
Artrosis
causadolor
dolorirradiado
espalda-costal?
No ocurre
Hernia discal puede
causar
por la espalda
al esternn? Si
Hernia discal puede causar dolor irradiado por la espalda al esternn? Si

Terapia mas apta

Terapia
mas apta
Fisioterapia
y rehabilitacin
Fisioterapia
y rehabilitacin
Generalmente el dolor que origina
de la columna
vertebral tiene causa postural o es
Generalmente
el
dolor
que
origina
de
la
columna
causa
postural oeses
provocado por movimientos incorrectos por tanto lavertebral
primera tiene
cosa que
emprender
provocado porlamovimientos
primera
cosa que emprender es
correccin deincorrectos
la postura por
quetanto
dar la
alivio
al paciente
la correccin
de la postura
quediscal,
dar alivio
al paciente
En caso de sospecha
de protrusin
o hernia
la terapia
es manual con el
En caso de sospecha de protrusin
o
hernia
discal,
la
terapia
es manual con el
mtodo Mckenzie
mtodo
Mckenzie
La terapia instrumental puede
ser
til para eliminar inflamacin
La terapia instrumental puede ser til para eliminar inflamacin

Dolor originado en
articulaciones y
columna vertebral

Costocondritis
Que es?
Es conocido tambin con otros nombres como Condropata
Tuberosa de Unin Costocondral, Sndrome de la Costocondritis
o Condritis Esternocostal.
Es una inflamacin de la articulacin que une el esternn con
las costillas o bien, de la articulacin costo-condral
Provoca un aumento de tamao de esta unin, dolor al tocarla,
al mover el trax o al respirar

Signos y sntomas
Dolor y sensibilidad en la pared torcica que puede ser agudo

o sordo y persistente
Dolor en la zona cerca del esternon
Dolor cuando se inspira profundamente
Dolor al toser
Dificultad para respirar

Causas
En la mayora de los casos, la causa de la
costocondritis es desconocida. Sin embargo, existen
casos en los que hay una causa determinada.
Estas incluyen:
Traumas torcicos o costales
Infecciones virales, respiratorios
Enfermedades sistmicas inflamatorias
Angustia y estres

Dx
Mediante interrogatorio y exploracin, no es detectable por

Rx, es posible la utilizacin de otros estudios para descartar

otras causas de dolor

Dx diferencial
displasia mamaria, mastalgia, angina o un proceso isqumico
coronario

Tx
Generalmente desaparece por si sola en una o dos semanas
Frmacos antiinflamatorios (ibuprofeno, naproxeno)
Relajantes musculares
crioterapia

Reposo
Fisioterapia
Infiltracin

Espondilitis Anquilosante
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crnica que
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crnica que
afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, las
afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, las
cuales tienden a soldarse entre s, provocando una limitacin de la movilidad
cuales tienden a soldarse entre s, provocando una limitacin de la movilidad
Como resultado final se produce una prdida de flexibilidad de la columna,
Como resultado final se produce una prdida de flexibilidad de la columna,
quedndose rgida y fusionada.
quedndose rgida y fusionada.

Espondilitis Anquilosante
Es una enfermedad frecuente, sobre todo en la raza blanca (0.5-1% de la
Es una enfermedad frecuente, sobre todo en la raza blanca (0.5-1% de la
poblacin). Habitualmente aparece en varones entre los 20 y 30 aos de
poblacin). Habitualmente aparece en varones entre los 20 y 30 aos de
edad. En mujeres es menos frecuente y suele ser ms leve.
edad. En mujeres es menos frecuente y suele ser ms leve.
La espondilitis anquilosante se presenta como enfermedad aislada la mayora
La espondilitis anquilosante se presenta como enfermedad aislada la mayora
de las veces, aunque, en algunos casos puede asociarse a una enfermedad
de las veces, aunque, en algunos casos puede asociarse a una enfermedad
de la piel llamada psoriasis o a enfermedades inflamatorias del intestino.
de la piel llamada psoriasis o a enfermedades inflamatorias del intestino.

Origen
No se conoce la causa por la que se produce esta enfermedad.
No se conoce la causa por la que se produce esta enfermedad.
Se conoce desde hace tiempo que la espondilitis anquilosante afecta con
Se conoce desde hace tiempo que la espondilitis anquilosante afecta con
mayor frecuencia a las personas que presentan en sus clulas una seal
mayor frecuencia a las personas que presentan en sus clulas una seal
especfica. Esta seal se transmite por herencia gentica y se denomina
especfica. Esta seal se transmite por herencia gentica y se denomina
antgeno HLA B27. La posesin del antgeno HLA-B27 parece causar una
antgeno HLA B27. La posesin del antgeno HLA-B27 parece causar una
respuesta anormal de la persona a la accin de determinados grmenes.
respuesta anormal de la persona a la accin de determinados grmenes.

Sntomas
Dolor lumbar o lumbago.
Dolor lumbar o lumbago.
Dolor y la rigidez pueden progresar a la columna
Dolor y la rigidez pueden progresar a la columna
dorsal y al cuello
dorsal y al cuello
Dolor en la unin de las costillas al esternn y
Dolor en la unin de las costillas al esternn y
limitndose la expansin normal del pecho (al
limitndose la expansin normal del pecho (al
hinchar los pulmones) y dificultando la respiracin.
hinchar los pulmones) y dificultando la respiracin.
La inflamacin y el dolor tambin pueden aparecer
La inflamacin y el dolor tambin pueden aparecer
en las articulaciones de las caderas, hombros,
en las articulaciones de las caderas, hombros,
rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto
rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto
donde se fijan los ligamentos y los tendones a los
donde se fijan los ligamentos y los tendones a los
huesos.
huesos.

Sntomas
En algunas personas puede causar:
En algunas personas puede causar:
Fiebre
Fiebre
Prdida de apetito
Prdida de apetito
Fatiga e incluso inflamacin en rganos
Fatiga e incluso inflamacin en rganos
como pulmones y corazn, aunque esto
como pulmones y corazn, aunque esto
ltimo ocurre muy raramente.
ltimo ocurre muy raramente.
Disminucin de la funcin de los pulmones.
Disminucin de la funcin de los pulmones.
Inflamacin de algunas de las partes del ojo
Inflamacin de algunas de las partes del ojo
(uvetis).
(uvetis).

Diagnstico
El diagnstico se basa en los
El diagnstico se basa en los
sntomas y en la exploracin fsica.
sntomas y en la exploracin fsica.
Para confirmar el diagnstico se
Para confirmar el diagnstico se
realizan radiografas de la pelvis y la
realizan radiografas de la pelvis y la
columna vertebral
columna vertebral
La realizacin de determinados
La realizacin de determinados
anlisis de sangre puede apoyar el
anlisis de sangre puede apoyar el
diagnstico Determinar la intensidad
diagnstico Determinar la intensidad
mayor o menor del proceso
mayor o menor del proceso
inflamatorio que sufre el paciente
inflamatorio que sufre el paciente

Tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento capaz de curar definitivamente la
Actualmente no existe ningn tratamiento capaz de curar definitivamente la
enfermedad. Sin embargo, s existen una serie de medicamentos eficaces y
enfermedad. Sin embargo, s existen una serie de medicamentos eficaces y
tcnicas de rehabilitacin que alivian el dolor y permiten una buena movilidad,
tcnicas de rehabilitacin que alivian el dolor y permiten una buena movilidad,
con objeto de lograr una buena calidad de vida.
con objeto de lograr una buena calidad de vida.
Los medicamentos antiinflamatorios (AINE).
Los medicamentos antiinflamatorios (AINE).
Rehabilitacin permanente, es decir la realizacin de ejercicios fsicos
Rehabilitacin permanente, es decir la realizacin de ejercicios fsicos
reglados y ejercicios respiratorios orientados a fortalecer la espalda, para
reglados y ejercicios respiratorios orientados a fortalecer la espalda, para
evitar la rigidez y la prdida de movilidad de la columna vertebral.
evitar la rigidez y la prdida de movilidad de la columna vertebral.
Sulfasalazina o metotrexato, generalmente asociada a antiinflamatorios.
Sulfasalazina o metotrexato, generalmente asociada a antiinflamatorios.
Tratamientos biolgicos (Infliximab y Etanercept)
Tratamientos biolgicos (Infliximab y Etanercept)
La ciruga.
La ciruga.

Recomendaciones
Se debe abandonar el hbito de fumar.
Se debe abandonar el hbito de fumar.
Mantener una postura correcta durante el trabajo y el descanso nocturno para
Mantener una postura correcta durante el trabajo y el descanso nocturno para
contrarrestar posibles alteraciones en la esttica y dinmica de la columna
contrarrestar posibles alteraciones en la esttica y dinmica de la columna
Vertebral.
Vertebral.
El colchn debe ser duro.
El colchn debe ser duro.
Realizacin diaria de gimnasia que fortalezca la musculatura abdominal y
Realizacin diaria de gimnasia que fortalezca la musculatura abdominal y
espinal.
espinal.
El bao o la ducha matinal con agua caliente pueden ayudar a desentumecer
El bao o la ducha matinal con agua caliente pueden ayudar a desentumecer
los msculos y las articulaciones.
los msculos y las articulaciones.

DOLOR TORACICO MUSCULO

ESQUELETICO

 Es el dolor que se origina en las estructuras de:

pared torcica.
Costillas.
cartlagos costales
msculos.
nervios intercostales
discopata cervicodorsal

Causa mas frecuente del

Causa
mas
frecuente del
dolor
torcico
dolor torcico
Punzante en episodios
Punzante
enen
episodios
agudos
y sordo
crnicos
agudos y sordo en crnicos
Intensidad variable
Intensidad variable
No sntomas vegetativos
No sntomas vegetativos
Aumentan con la respiracin
Aumentan
con
la respiracin
profunda
y con
los
profunda
y con los
movimientos
movimientos
Se alivian con el calor local,
Sereposo
alivianycon
el calor local,
analgsicos
reposo y analgsicos

El herpes zoster en la fase

El herpes
zoster
en la fase
preeruptiva
puede
provocar
dolores
preeruptiva
puede
provocar
dolores
intensos en uno o en varios
intensos
uno interpretacin.
o en varios
dermatomas
deen
difcil
dermatomas
de difcil
interpretacin.
Se confirma con
la aparicin
de la
Se
confirma
con
la
aparicin
deola
erupcin herptica tpica cuatro
erupcin
herptica
tpica cuatro o
cinco
das despus
cinco das despus

Costocondritis
Costocondritis

Inflamacin del cartilago de articulacin

Inflamacin costoesternal
del cartilago de articulacin
costoesternal
El dolor causado por la costocondritis pueden
El imitar
dolor causado
la costocondritis
pueden
la de un por
ataque
cardaco u otras
imitar afecciones
la de un ataque
cardaco u otras
del corazn.
afecciones del corazn.

Sx de Tietze
Sx de Tietze

Moderad
a

Lesin
Lesin
Tensin fisica
Tensin fisica

Alta
intensidad

Irradia a
Irradiay a
brazos
brazos y
espalda
espalda

Artritis
Artritis
Infeccin Mixta
Infeccin Mixta
Tumores
Tumores

Tx con inflamatorios no
Tx con
inflamatorios no
esteroideos
esteroideos

Disnea
Disnea
Mareos
Mareos
Dolor agudo
agudo
enDolor
lado izq.
O
enambos
lado izq. O
ambos

DOLOR DE ORIGEN
ESOFGICO
Gabriela Alheli moreno jaramillo

 Dolor torcico no cardiaco (DTNC) y es un sntoma

muy frecuente que presentan del 12 al 25% de la
poblacin.

Origen ms frecuente suele estar en el esfago (50-60%),

Por que se produce?

Puede deberse a reflujo del contenido cido del estmago hacia el esfago
(enfermedad por reflujo gastroesofgico).
Trastornos de la capacidad del msculo del esfago para contraerse y
relajarse coordinadamente (trastornos motores esofgicos).
Percepcin aumentada de las sensaciones que provienen del esfago
(hipersensibilidad visceral).

Sntomas que ocasiona:

Opresin o quemazn en la parte anterior del trax que puede
extenderse hacia la mandbula, el brazo o la espalda y tener
una duracin e intensidad variables.
Se presenta tras acostarse llegando a despertar de noche.
Mejora con nitroglicerina sublingual como el dolor de origen cardiaco, pero
tambin con anticidos.
Se acompaa de ardor detrs del esternn, dolor o dificultad para tragar los
alimentos o retorno de la comida a la boca.
Se presenta si se come rpido y masticando mal o con bebidas gaseosas, fras o
calientes

Diagnostic
o:
Esofagograma (serie de radiografas que requieren beber un contraste de bario)
Endoscopia: demuestra lesiones producidas por el reflujo de cido en el 15% de los
casos y comprueba si existen otras alteraciones asociadas (hernia de hiato, lcera de
estmago o de duodeno).
Prueba con tratamiento de inhibidores de la bomba de protones.
Manometra esofgica estacionaria (registro de los cambios de
presin dentro del esfago introduciendo por la nariz una fina sonda
con transductores ). Demuestra trastorno motor esofgico en el 1530% de los casos.
pHmetra ambulatoria de 24 horas. Con esta exploracin se
demuestra reflujo patolgico de cido en cerca del 60% de los
pacientes

Tratamiento
Medidas generales: no acostarse hasta tres horas despus de haber comido, no
fumar, mantener el peso adecuado, evitar alcohol, grasas o chocolate y en
algunos casos puede ser conveniente elevar la cabecera de la cama.
Los medicamentos fundamentales para el tratamiento son los inhibidores de la
produccin de cido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol) que utilizados a dosis mayores de lo habitual y durante un tiempo
prolongado (mnimo 2-3 meses) controlan el DTE en el 70-96% de los casos.
Difcil control puede considerarse tratamiento quirrgico antirreflujo por
va laparoscpica que es eficaz en el 85-96% de los casos.

 DTE relacionado con trastornos motores esofgicos pueden utilizarse

medicamentos como dinitrato de isosorbida, nifedipino o diltiazem, con eficacia
limitada y efectos secundarios frecuentes (dolor de cabeza e hipotensin).
Opciones de tratamiento no farmacolgico para algunos trastornos motores
especficos como la inyeccin endoscpica de toxina bolutnica, la dilatacin
forzada del esfnter esofgico inferior mediante endoscopia o la seccin
quirrgica del msculo esofgico (esofagomiotoma).
Para el DTE atribuible a hipersensibilidad visceral esofgica los frmacos ms
tiles son los antidepresivos a dosis bajas (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
trazodona o sertralina), que mejoran a ms del 50% de los pacientes tratados. Los
casos que no mejoran o que asocian sntomas marcados de ansiedad podran
beneficiarse de tratamiento psicolgico especializado.

Puntos
importantes:
El DTNC es muy frecuente, de buen pronstico y en ms de la mitad de los casos
es de causa esofgica.
El DTE puede deberse a enfermedad por reflujo gastroesofgico, trastorno motor
esofgico o hipersensibilidad visceral.
El diagnstico del DTE se alcanza con un estudio escalonado que incluye
tratamiento de prueba con omeprazol, endoscopia, pHmetra de 24 horas,
manometra esofgica y tests de provocacin.
Algunas medidas dietticas, cambios en el estilo de vida y el tratamiento
farmacolgico adecuado ofrecen mejora sostenida a la mayora de los pacientes.

Bibliografa

Dolor torcico agudo.,M.I. Fajardo Prez, Revisin en lnea., Citado 28 de

enero de 2014, Disponible en:
http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_58/pdf/607-622.pdf

Ladrona JL., Castro M. Dolor torcico de origen esofgico. REVISTA

ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Vol. 99. N. 4, pp.
239, 2007

Vicente A. Corral Aliseda. Estudio del paciente con dolor toracico.

DOLOR TORACICO; 2/8/04. Cap. 4, 11:33; Pgina 47.
http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono1/castelle.htm#T1A

Mara Soledad Acedo Gutirrez; Helena Ayuso Hernndez; Ana Mara Daz
Brasero. Dolor torcico. Clinica del dolor.pdf; pags. 54-47.

Juan Humberto Hernandez Anell. Patologia pleural. Capitulo 17, pags.

351-366.