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Universit degli Studi di Firenze

Scuola di Specializzazione in Neurochirurgia


Direttore Prof. Renato Conti

PATOLOGIA
DEGENERATIVA
DEL
RACHIDE
Dott. Giovanni Barbagli

IL RACHIDE
La colonna vertebrale
una

unit funzionale complessa


costituita da un insieme di

vertebre
componenti discali
legamentose
muscolari

Dal concorrere dellazione attiva e passiva


di questi elementi derivano le principali

FUNZIONI

DELLA

COLONNA

STATICA : funzione di sostegno che permette


di sopportare pesi crescenti dal tratto
cervicale
a
quello
lombare
DINAMICA : la possibilit di movimento delle
strutture vertebrali mantenendo dei rapporti
uniformi
e
costanti
NEUROPROTETTIVA
:
contenimento
e
protezione
del
sistema
nervoso

Corpo Vertebrale:
Il rachide costituito da varie strutture ma la pi
importante, poich ne costituisce il cuore, la
vertebra. Questa, la cui forma varia a seconda
del tratto di colonna che si analizza, consta di un
corpo, di due peduncoli, di due processi trasversi,
di quattro processi articolari, due lamine e di un
processo spinoso. Necessario ricordare che, per
ovvie ragioni, le vertebre cervicali e toraciche
non hanno il corpo di dimensioni uguali a quelle
lombari. Questo accade perch, craniocaudalmente, il peso che ogni corpo deve
sopportare maggiore della vertebra
soprastante. In realt, anche la forma della
vertebra stessa diversa a seconda dei tratti
esaminati.

Corpo
vertebrale
Disco
intervertebral
e
Radici
nervose

Rachide
Rappresentazione
per piani
La conoscenza dei
vari piani anatomici
fondamentale, per
un chirurgo, al fine di
pianificare un
intervento il meno
invasivo possibile

Legamento
longitudinale
anteriore
Legamento
intertrasvers
ario
Legamento
m.
interspinoso
Intertrasvers
Legamento
ario dei lombi
sovraspinoso
laterale
m.
Intertrasvers
ario dei lombi
mediale
m.
Interspinoso
dei lombi
Legamento
giallo

Procedendo ad
analizzare i
vari piani, dal
pi profondo al
pi
superficiale,
vediamo come
le strutture pi
importanti del
rachide siano,
assieme alle
vertebre, i
legamenti ed i
muscoli.
Capsula

articolazione
zigoapofisari

m. Multifid
Legamento
giallo

UN ULTIMA CONSIDERAZIONE PRELIMINARE

Il rachide strutturato in maniera tale per cui il peso del


corpo gravi sul segmento anteriore, costituito dai corpi e
dai dischi intervertebrali. Contemporaneamente il sistema
nervoso, alla cui protezione esso deputato, controlla
lazione dei muscoli il cui movimento supportato dalle
componenti articolari e, contemporaneamente, limitato
dai legamenti.
Bisogna ricordare che, in un rachide SANO, l80% del peso
corporeo concentrato sul segmento anteriore di ogni
singola vertebra

Domande ?

La

PATOLOGIA
DEGENERATIVA
della colonna vertebrale
rappresenta la causa pi comune
di dolore al rachide e agli arti
inferiori.
Solitamente una patologia
che si sviluppa lentamente nel
tempo,
anche se nel caso di
ernia discale acuta
i sintomi compaiono rapidamente.

Al tempo di insorgenza e
alla maggiore o minore gravit
evolutiva del processo
degenerativo
concorrono fattori diversi
che si possono riassumere in

-Predisposizione genetica
individuale
-Fattori ambientali
(soprattutto quelli che agiscono sul
carico articolare quali sollecitazioni
meccaniche, obesit, malformazioni,
traumi..)

QUADRI DEGENERATIVI FINALI

Ernia del disco intervertebrale


Spondilosi
Stenosi del canale
Spondilolistesi
Scoliosi Degenerativa

Unit
Funzionale del
rachide
Ogniqualvolta si analizza un rachide in
cui si sospetti una degenerazione si pu
guardare ad esso come ad una
ripetizione di una stessa struttura, lunit
funzionale del rachide, che assume in s
tutte le componenti della colonna
vertebrale. Lassunzione di questo
concetto aiuta a comprendere meglio le
strutture alterate in questa
degenerazione.

Come accennato in precedenza, la


funzione di stabilit della colonna si
esplica nel concetto che nel rachide
di una persona giovane, la maggior
parte del peso, si porta sul segmento
anteriore. Contestualmente, il
segmento medio e posteriore, dove
si trovano le faccette articolari ed i
legamenti, sono responsabili della
concessione e del controllo dei vari
movimenti, attivi e passivi del
rachide.

CASCATA
DEGENERATIVA
Clin Orthop Relat Res. 1982 May;
(165):110-23.
Instability of the lumbar spine.
Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF.

CASCATA
DEGENERATIVA
FASE 1: DISFUNZIONE
ETA :

20 - 40 anni

FISIOPATOLOGIA:IL DISCO PERDE


CAPACITA A SOPPORTARE CARICHI ASSIALI E SI
RIDUCE DI SPESSORE

IMAGING:

BLACK DISK

CASCATA
DEGENERATIVA
FASE 2: INSTABILITA
ETA : 45-70 anni
FISIOPATOLOGIA:

LA DIMINUITA

ALTEZZA
ED ELASTICITA DEL DISCO FANNO SI CHE IL PESO
SI SPOSTI, IN POSIZIONE ORTOSTATICA, SULLE
FACCETTE ARTICOLARI. COMINCIANO COSI
PROCESSI DEGENERATIVI DELLE STESSE CON
CALCIFICAZIONI E SUBLUSSAZIONE E
CONSEGUENTE RESTRINGIMENTO DEL CANALE

IMAGING:

MODIC CHANGES

MODIC CHANGES
T1w
Nella fase di
INSTABILITA vi sono
anche alterazioni del
corpo vertebrale

T1w

T2w

T1w

T2w

T2w

CASCATA
DEGENERATIVA
FASE 3: STABILIZZAZIONE
ETA :

70 anni

FISIOPATOLOGIA:

IL SOVRACCARICO
ARTICOLARE PORTA ALLA FORMAZIONE DI
OSTEOFITI; QUESTO PORTA ALLA IPERTROFIA DELLE
ZIGOAPOFISI. A CIO SI AGGIUNGE LIPERTROFIA DEL
LIGAMENTO GIALLO

IMAGING:

STENOSI DEL CANALE E

STENOSI DEL CANALE

BAASTRUPS SIGN

Kissing Spine

CLINICA
Lombalgia o
cervicobrachialgia
Deficit di
forza agli arti
Parestesie
Claudicatio
Neurogena
( nel caso di patologia
lombare)

CLINICA
LOMBALGIA +/- CRURALGIA o SCIATALGIA
CERVICALGIA +/- BRACHIALGIA

se
impegno
radicolare

PARESTESIE/DISESTESIE/ANESTESIA
DEFICIT DI FORZA AGLI ARTI INFERIORI
PIEDE CADENTE
ARTI SUPERIORI
CLAUDICATIO NEUROGENA !!dd claudicatio vascolare!!

CLINICA

Diagnosi Differenziale Cludicatio Neurogena Claudicatio vascolare

DIFFERENZE FISIOPATOLOGICHE
CLAUDICATIO VASCOLARE:
ATEROSCLEROSI DEL VASO
INCAPACITA FUNZIONALE E DOLORE

CLAUDICATIO NEUROGENA
POMPA MUSCOLARE

AUMENTO DEL RITORNO VENOSO


AUMENTO DEL FLUSSO VENOSO AL PLESSO DI BATSON

ULTERIORE STENOSI DEL CANALE

Differenze cliniche
VALUTAZIONE
CLINICA
DISTANZA
DEAMBULAZIONE
POLSI
CUTE
LOMBALGIA
ATROFIA

CLAUDICATIO
VASCOLARE

FISSA

CLAUDICATIO
NEUROGENA

VARIABILE

PRESENTI
DEBOLI/ASSENTI
LUCIDA
NORMALE
NON COMUNE
COMUNE
POSSIBILE
NON COMUNE
FISSA
INDOLENZIMENTO
MONOLATERALE/CRAMPI
PROSSIMALE E BILATERALE

CARATTERISTICHE DEL
DOLORE PRESENTE
COMPARE CON LA MARCIANON A RIPOSO
DOLORE
FATTORI DETERMINANTI

ANCHE A RIPOSO

Forme cliniche di patologia


degenerativa del rachide

ERNIAZIONE DEL
DISCO
CERVICALE
TORACICO
LOMBARE

Forme cliniche di patologia


degenerativa del rachide

STENOSI

DEL CANALE

CERVICALE
TORACICO
LOMBARE

Forme cliniche di patologia


degenerativa del rachide
SPONDILOSI E

SPONDILOLISTESI
CERVICALE
TORACICO
LOMBARE

Forme cliniche di patologia


degenerativa del rachide

SPONDILOLISTESI
GRADING SYSTEM

Forme cliniche di patologia


degenerativa del rachide

SCOLIOSI DEGENERATIVA

Facendo un sunto di quanto visto fino ad ora,


analizziamo alcune immagini esemplificative
Provate voi a capire che quadro degenerativo
abbiamo di fronte

PAUSA

TERAPIA
CONSERVATIVA
CHIRURGICA

TERAPIA
RIPOSO per almeno 2 settimane

TERAPIA MEDICA
FANS
ANALGESICI
STEROIDI

TERAPIA
CONSERVATIVA
CHIRURGICA

TERAPIA

ERNIA DEL DISCO CERVICALE


La tecnica venne ideata nel 1958 da un neurochirurgo
americano Ralph Bingham Cloward che prevedeva
laccesso per via anteriore senza lesecuzione di alcuna
sezione dei piani anatomici

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cervi


Cenni di Anatomia del collo

Le fasce cervicali:
Fascia superficiale:
Platisma, nervi cutanei, ricco di
grasso

Fascia media:
Tutti i muscoli infraioidei
(sternoioideo, sternotiroideo,
omoioideo,
tiroioideo)

Fascia viscerale profonda:


Parte dallioide e dalle cartilagini
tiroidee
Prosegue lateralmente nella fascia
carotidea
Anteriormente pretracheale
Posteriormente retrofaringea

Fascia vertebrale profonda:


Dallinion a T3
Vasi ascellari, plesso brachiale,

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cervi


Cenni di Anatomia del collo

legenda
SCM Sternocleidomastoideo
T Trapezio
L muscoli lunghi del collo
D muscolo digastrico
SP Splenio
SC Scaleno
O Omoioideo
Th Tiroioideo
SI Stiloioideo
StI Sternoioideo

D
SP

SI

SCM
O
SC
T

StI

O
L

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv


POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Il paziente posizionato supino
(se necessario pu essere tenuto il mento in
trazione)

Posizionamento in antiTrendelemburg
Tiraggio delle spalle:
Continuo: vantaggio di minor ingombro
e rapida eseguibilit di Rx durante lintervento.
Presenta lo svantaggio di danni allarticolare.
Al bisogno: minor trazione allarticolazione
ma maggior ingombro e maggior perdita di tempo.

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv

Posizionamento del paziente e seguente repere radiologico

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv

Tecniche di incisone del collo


Incisione Trasversa

Incisione lungo lo SCM

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv

Tecniche di incisone del collo


Dopo incisione lungo il SCM
Lincisone del platisma segue quella del
piano cutaneo

Dopo lincisone trasversa


Lincisione pu essere
parallela o trasversa al piano

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv


Eseguendo la dissezione attenta dei piani muscolari si raggiunge il piano
vertebrale
A questo punto si identifica BENE la linea mediana che servir come
repere per tutto lintervento e si comincia la dissezione dei muscoli
longitudinali del collo per 1-2 mm; fino ad una buona esposizione laterolaterale e fino a raggiungere un livello sopra ed uno sotto il livello da
decomprimere

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cervi


-Dopo la modica dissezione dei muscoli
longitudinali dal piatto anteriore del corpo, si inserisce e si applica il
divaricatore (Caspar): prima la componenete trasversa, poi la componente
longitudinale.
- In alcuni casi, per un miglior posizionamento dei divaricatori, in questa
fase si esegue il gardening per rimuovere le sporgenze vertebrali
anteriori.

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv


Eseguito bene il gardening si
procede
con lidentificazione degli spazi
da decomprimere.

Per lidentificazione degli spazi si


ricorre
alla verifica radiologica:
frequentemente
si utilizza un ago di piccole
dimensioni

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv


Si esegue, quindi, la DISCECTOMIA che consiste nella
incisione e la rimozione progressiva del disco con bisturi,
pinza da ernia, piccole curettes fino a raggiungere il LLP.

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv


Una volta raggiunto il LLP, si continua la decompressione
rimuovendo gli osteofiti dei corpi vertebrali adiacenti ai
dischi rimossi (Karrison rongeur) fino a verifica con
strumenti ad uncino leggero e con punta non-tagliente.
Questa fase si esegue al microscopio

nica moderna di approccio ANTERIORE al rachide cerv


NB.
Una volta raggiunto il piano vertebrale pu essere
opportuno usare un distrattore di Cloward o similari per
facilitare laccesso alla parte posteriore del disco.

TERAPIA
STENOSI CERVICALE
Dal momento che, molto
spesso, lerniazione del disco
a livello cervicale si
accompagna alla
degenerazione osteofitica e
quindi alla stenosi del canale
lapproccio sostanzialmente
invariato. Enfasi andr
riservata alla rimozione delle

TERAPIA
STENOSI CERVICALE

TERAPIA

ERNIA DEL DISCO LOMBARE


La tecnica moderna, il cui fondamento
stato ideato da un neurochirurgo
tedesco nei primi anni 90 consiste nella
pratica di un incisione mediana a livello
interessato dopo repere con raggi X. Si
procede alla scheletrizzazione dei
muscoli paraspinali e si arriva alla
lamina interessata. Dopo avere eseguito
la laminectomia parziaee, si procede
alla ricerca del disco erniato ed alla
rimozione delle sue componenti. Ci si
accerta della assenza di residui, si
esegue attenta emostasi e si procede

TERAPIA
STENOSI LOMBARE
In caso di stenosi del canale lombare il trattamento
consiste nella rimozione degli osteofiti che occupano il
canale. Questo goal si raggiunge accedendo al segmento
interessato per via posteriore. Dopo repere tramite
scopia, si pratica un incisione sulla linea mediana e si
procede alla scheletrizzazione dei muscoli paraspinali, si
esegue attenta emostasi ed infine si espongono le
lamine. Per mezzo di vari strumenti si procede alla
rimozione di esse e, grazie allaiuto del microscopio, si
controlla lo stato di compressione del canale a quel
livello. Se il sacco durale appare deteso si esegue sutura
per strati dei piani cutanei.

TERAPIA
SPONDILOLISTESI
RIDUZIONE DELLA LISTESI - DECOMPRESSIONE DEL CANALE E FUSIONE

Lumbar Spinal Fusion


La tecnica in questione consiste nel decomprimere il
canale e, contestualmente, ridurre la listesi per mezzo di
viti e barre. Questo porta al triplice obiettivo di ridurre il
grado di stenosi del canale, ridurre il grado di
scivolamento e di dare stabilit al segmento rachideo.
Oltre a questo, se coesiste una riduzione dello spessore
dello spazio tra due corpi vertebrali, si pu decidere di
fondere il segmento e grazie a varie procedure, ridare
o, addirittura, aumentare lo spazio prima citato

ALIF
TLIF
XLIF
PLIF

Posterior
Lumbar
Interbody
Fusion

TERAPIA
NOTA TECNICA
La tecnica della stabilizzazione per mezzo di
viti e barre pu essere usata ogni qualvolta si
reputi necessario dare stabilit al rachide.

Trattamento della Patologia degenerativa


della CERNIERA LOMBO-SACRALE
Pregresso intervento di ernia discale con instabili
Discopatia sintomatica con o senza segno di Modic
Instabilit radiologicamente documentata
Listesi riducibile
Spondilolisi sintomatica senza listesi
Pseudartrosi da una pregressa fusione fallita
Tutti quei casi in cui la sintomatologia pu essere
correlata ad una sofferenza dello spazio L5-S1

TRANS-1 AxiaLif

Il paziente va posizionato inPreparazione del paziente


posizione prona con le gambe
flesse, portando verso lalto il
bacino.
Usare gli amplificatori per
verificare la direzione durante

TRANS-1 AxiaLif
Incisione

Si palpa con il dito indice fino


a riconoscere
lapice del
coccige
e
il
legamento
arcuato che va dal sacro alla
tuberosit ischiatica.
Quindi si pratica unincisione
verticale di 1,52 cm a circa
1-2
cm
al
di
sotto
e
lateralmente al coccige

TRANS-1 AxiaLif

rogressivo avanzamento fino agli spazi S1-S2 e costanti


controlli

TRANS-1 AxiaLif

Discectomia e cruentazione dei piatti vertebrali

TRANS-1 AxiaLif

Iniezione di osso e trapanazione di L5

TRANS-1 AxiaLif

Trapanazione di L5 e misurazione
della lunghezza della vite
fissando l'entit della distrazione

TRANS-1 AxiaLif
Inserimento
della vite

TRANS-1 AxiaLif
Risultati al controllo RX

TRANS-1 AxiaLif
In caso di spondilolistesi concomitane e/o
osteoporosi sarebbe opportuno associare, grazie
ad una mini-incisione lapposizione di viti transarticolari al fine di rendere la struttura pi stabile

Eventuale inserimento di viti transarticolari in L5-S1

GRAZIE