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CIRUGA DE FOSA
POSTERIOR
FOSA POSTERIOR
Estructuras vitales
Tronco enceflico
Cerebelo
Cuarto ventrculo
TRONCO ENCEFLICO
rea ms importante del espacio subtentorial
Representa un rea transicional
Centros vitales
Centro
Centro
Centro
Centro
Centro
Centro
respiratorio
cardiovascular
de la deglucin
del vmito, tos
de la masticacin
de salivacin
CEREBELO
Regulacin, coordinacin y control de la actividad motora
Balance
Locomocin
CUARTO VENTRCULO
Se localiza entre el tronco y el cerebelo
Piso
Corresponde al rea bulbo-pontina
Define el sitio bulbo protuberancial de centros vitales
TRASTORNOS QUIRRGICOS
DE FOSA POSTERIOR
Por etiologa
Tumor
Traumtico
Vascular
Infeccioso
Ubicacin
Lnea media
Hemisferio cerebelar
ngulo ponto-cerebeloso
Tronco
MANEJO ANESTSICO
Reto anestsico-quirrgico
Espacio limitado
Presencia de estructuras vitales
MANEJO ANESTSICO
Estabilidad en la PIC
Reduccin de flujo cerebral y consumo metablico de O2
Manutencin de autorregulacin cerebral
Asegurar presin de pulso cerebral ptima
Mantener reactividad cerebral a los cambios en la PaCO2
Monitorizacin de potenciales evocados
Proteccin de cerebro
Despertar rpido para evaluacin neurolgica postoperatoria
MANEJO ANESTSICO
Uso de mtodos modernos para monitorizar todas las funciones
vitales
Posicionamiento del paciente
Tcnica anestsica adecuada
MONITOREO
Paciente propenso a
Prdida sangunea
Arritmias
Variaciones en la presin sangunea
Embolismo areo
Prdidas urinarias
Va area difcil
Monitorizacin multimodal
MONITOREO
Estabilidad hemodinmica
Afectacin de centros cardiovasculares en el tronco
Monitoreo invasivo y no invasivo obligado
EKG
PAM
PVC
Ecocardiograma transesofgico
MONITOREO
Respiracin
Objetivo: mantener estabilidad hemodinmica y PIC
Presin inspiratoria mnima
Facilitar retorno venoso
SPO2
ETCO2
Volumen tidal
Volumen minto
Gasometra arterial
MONITOREO
Neurofisiologa
Potenciales evocados somatosensirales
Potenciales evocados motores
Electromiografa
Otros
Temperatura
Diuresis
Glucosa
Hematocrito
Posiciones
Ventral
Sentado
Lateral
POSICIN VENTRAL
Ms comn
Paciente acostado boca abajo
Cabeza flexionada en un cabezal
Piernas ligeramente dobladas
POSICIN VENTRAL
Beneficios
Buen acceso quirrgico
Bajo riesgo de embolismo areo
Mejor estabilidad hemodinmica con riesgo menor de hipotensin
Desventajas
Aumento de prdidas sanguneas
Acceso difcil a la va area, rea precordial
Riesgo de isquemia y sangrado retineal
Riesgo de lesiones necrticas de la cara y otros puntos de apoyo
POSICIN SENTADO
Controversial
Grandes ventajas
Cambios en la PIC
Incidentes propios de la posicin
POSICIN SENTADO
Beneficios
Buen acceso quirrgico, sobre todo el ngulo pontocerebeloso
Buen drenaje de LCR y venoso
Acceso fcil a la va area
Desventajas
Inestabilidad hemodinmica
Cambios en volmenes de distribucin
Riesgo de embolismo areo
Riesgo de cuadripleja por isquemia cervical
Riesgos ortopdicos
EVALUACIN
PREOPERATORIA
Abordaje de trastornos orgnicos y neurolgicos
Clasificacin de ASA
Sensibilidad a sedantes
Peligro de depresin respiratoria
Hipoxia
Hipercapnia
INDUCCIN ANESTSICA
Proceso crtico
Perodo de apnea
Riesgo de tos
Respuesta cardiovascular hiperdinmica a laringoscopa
Riesgo de hipotensin y bradicardia
INDUCCIN ANESTSICA
Eleccin
Efectos en hemodinamia sistmica y cerebral
Cuidado en maniobras durante la induccin
MANTENIMIENTO DE LA
ANESTESIA
Criterios para elegir tcnica anestsica
Relajacin cerebral
Monitoreo hemodinmico, cerebral y electrofisiolgico
Mantenimiento de glicemia y osmolaridad
Proteccin cerebral
Control de la temperatura
Despertar rpido
Facilidad de uso
Mantenimiento de presin de perfusin y autorregulacin
Mantenimiento de la reactividad vascular a la PaCO2
Ausencia de toxicidad sistmica
Bajo costo
ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Condiciones ptimas
Concentraciones estables en el sitio de accin (SNC)
Concentraciones sanguneas estables
Bolos
Titulacin complicada
Cambios en concentraciones sanguneas
Cambios en distribucin y eliminacin
Infusin manual
Titulacin complicada
Ecuaciones matemticas complejas
ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Infusin controlada
Bomba de infusin computarizada
Mantenimiento de opioides
Laringoscopa
Posicionamiento de la cabeza
Incisin de piel, periostio y duramadre
Sutura de duramadre y escalpe
ANESTESIA GENERAL
BALANCEADA
Ms utilizada
Mantenimiento con gas
Bajas dosis de opioide repetidas
Bajas dosis de relajantes musculares
ANESTESIA GENERAL
BALANCEADA
Mantenimiento de niveles de anestesia menores
Hiperventilacin
Vasoconstriccin cerebral
Menor sangrado
Menor PIC
Menor depresin cardiovascular
Menor posibilidad de movimiento
EMERSIN DE LA ANESTESIA
Objetivos
Prevenir aumentos bruscos de la TA
Despertar rpido
Recuperacin de fuerza motora
Minimizar tos y esfuerzo por SOT
Extubacin
Naturaleza y extensin de la ciruga
DESPERTAR TEMPRANO
Permite valoracin neurolgica de nuestro paciente
Mejor monitor neurofisiolgico
Menores cambios cardiovasculares
Riesgo de hipoxia e hipercapnia
DESPERTAR TARDO
Mejor control de la oxigenacin
Mejor depuracin de CO2
Evaluacin neurolgica tarda
SHIVERING
Incrementa consumo de O2
Incrementa produccin de CO2
Despertar tranquilo
PROBLEMAS
INTRAOPERATORIOS
Estimulacin del cuarto ventrculo
Hipertensin
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Cese de estmulo quirrgico
Tratamiento farmacolgico
PROBLEMAS
INTRAOPERATORIOS
Sangrado
Monitorizar prdidas
Reposicin con cristaloides, coloides y sangre
EMBOLISMO AREO
Primer caso de embolismo areo quirrgico 1800
Relacionado con ciruga de fosa posterior en posicin sentado
Presin subatmosfrica en un vaso abierto y presencia de canales venosos no
colapsables
Heridas de craniotoma
Accesos venosos centrales
Inciencia de 24 60 %
FISIOPATOLOGA
Isquemia o lesin de reperfusin en el endotelio de los rganos
afectados
El aire es disipado en la circulacin pulmonar perifrica
Obstruccin mecnica
Isquemia local
Vasoconstriccin
Activacin del endotelio
Activacin del complemento
CLNICA
Hipertensin pulmonar
Trastornos en el intercambio gaseoso
Hipoxemia
Retencin de CO2
Aumento del espacio muerto
Disminucin de ETCO2
CLNICA
Incremento de la presin de la va area
Disminucin del gasto cardaco
Isquemia miocrdica y cerebral
CLNICA
Morbilidad y mortalidad relacionados con cantidad
Dosis sintomtica: 50mL
Dosis letal: > 300mL
MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
Ultrasonido doppler
Ventajas
Monitor no invasivo ms sensible
Detector ms temprano (antes que ingrese a la circulacin pulmonar)
Desventajas
No cuantitativo
Difcil tcnica en pacientes obesos, deformidades pared torcica, posicin
ventral
Puede dar falsos negativos
La infusin de manitol simula embolismo areo
MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
Catter Swan-Ganz
Ventajas
Es cuantitativo, sensible
Ampliamente disponible
Insercin fcil
Detecta presiones cavitarias
Desventajas
Luz pequea, pobre aspiracin
No especfico de aire
MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
ETCO2
Ventajas
No invasivo
Sensible
Cuantitativo
Ampliamente disponible
Desventajas
No especfico de aire
Menos sensible que ultrasonido o Swan-Ganz
MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
ETN2
Ventajas
Especfico de aire
Detecta aire ms temprano que ETCO2
Desventajas
Puede no detectar embolismo subclnico
Afectado por hipotensin
Puede indicar depuracin de aire de la circulacin pulmonar
MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
Ecocardiografa transesofgica
Ventajas
El ms sensible detector de aire
Puede detectar aire en el corazn izquierdo y aorta
Desventajas
Invasivo
Caro
Requiere valoracin continua
No cuantitativo
PREVENCIN
No hay maniobra 100% segura para prevenir
Ventilacin con presin positiva
Hidratacin adecuada
Vendaje de extremidades inferiores
Mnima elevacin de la cabeza
Diseccin meticulosa y uso deliberado de cera para hueso
TRATAMIENTO
Informar al cirujano
Incrementar FiO2, descontinuar N2O
Modificar el anestsico
Llenar campo quirrgico con fludos
Dar compresin yugular
Aspirar por catter de aurcula derecha
Proveer apoyo cardiovascular
Cambiar la posicin del paciente
TRATAMIENTO
Oxgeno suplementario
EKG, tele de trax
Gasometras seriadas
Compresin con oxgeno hiperbrico