Fisiopatologia en los

trastornos de la
conciencia

Anatomia y Fisiologia
Desde el punto de vista
neurolgico, la conciencia se
define como la capacidad de estar
despierto y en relacin consigo
mismo y con el medio ambiente.

CONCIENCIA
PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO
Y DEL MEDIO QUE LO RODEA
Componentes:

Contenido
(funciones mentales
superiores)
Activacion
( SARA )

Anatomia y Fisiologia
El contenido se integra en los
hemisferios cerebrales y tiene relacin
con todas las funciones cognoscitivas
como la memoria, clculo, abstraccin,
juicio, etc.
El sistema activador que est
representado por la sustancia reticular,
la cual tiene su ubicacin
anatmica en segmentos
mesenceflicos, pontinos y talmicos.

Anatomia y Fisiologia
De esta forma, un paciente tendr
deterioro del estado de conciencia por
diferentes mecanismos que incluyen
alteracin bilateral de los hemisferios
cerebrales o de sus centros de relevo
subcorticales, compromiso de los
ncleos intralaminares talmicos, o
compromiso de la formacin reticular
en el tallo cerebral.

CONCEPTOS CLAVES
Los trastornos de la conciencia
son producto de desordenes
que afectan ambos hemisferios
cerebrales o el sistema
reticular activador ascendente

Anatomia y Fisiologia
Sistema de activacin reticular
En la parte central del tronco
enceflico hay un conjunto de
ncleos llamado formacin reticular.
Estos nucleos reciben seales de la
mayora de los sistemas sensoriales
del cuerpo y de otras partes del
cerebro, como el cerebelo y los
hemisferios cerebrales.

Anatomia y Fisiologia
Algunas neuronas de la formacin
reticular tienen proyecciones para
conectarse con las neuronas
motoras de la columna vertebral y
afectar funciones como el control
respiratorio y cardiovascular.
Adems, hay tambin neuronas
que se proyectan a la mayor parte
del cerebro.

Anatomia y Fisiologia
Las fibras ascendentes de la
formacin reticular forman una red
que se denomina "sistema de

activacin reticular", que

influye sobre el estado de alerta, el
grado total de consciencia y
excitacin , factores que pueden
estar alterados en los pacientes
deprimidos.

Fisiopatologia
El contenido de la consciencia reside
en el crtex. Para inducir coma
exclusivamente por lesin cortical es
necesaria una amplia afectacin del
neocrtex , y por ello los procesos
focales hemisfricos slo son causa de
coma cuando comprimen el S.R.A.A. por
herniacin transtentorial.
La lesin anxico-isqumica y los
traumatismos craneoenceflicos (T.C.E.)
s pueden provocar el coma por este
mecanismo.

Fisiopatologia
Si el tallo no fue daado, el enfermo
puede evolucionar hacia una situacin de
vigilia sin signos de actividad
consciente , el estado vegetativo .
La afectacin simultnea del tallo
cerebral y el crtex est usualmente
asociada a patologa extracraneal
metablica (hipoglucemia, uremia,
ingestin de sedantes, etc.). Estos
procesos actan disminuyendo
globalmente el metabolismo del
cerebro .

Fisiopatologia
El Sistema Reticular Ascendente (S.R.A.);
es una estructura polisinptica de
lmites anatmicos no bien definidos,
ubicada en la regin paramedial del
tronco del encfalo. Se extiende desde el
bulbo al tlamo, incluyendo los ncleos
talmicos medio, reticular e intralaminar.
Del S.R.A. depende la condicin
preliminar del estado consciente: la
vigilia. Dado que no es posible la situacin
consciente sin vigilia, las lesiones del
S.R.A. originan inconsciencia.

Fisiopatologia
El S.R.A. se puede afectar bien por :
Lesiones intrnsecas del tallo cerebral
(hematoma de tronco) que lo destruyan.
Por procesos extrnsecos que lo
compriman o desplacen (tumor
cerebeloso, herniacin transtentorial por
masa supratentorial).
Por trastornos metablicos (sedantes,
hipoxemia, etc.).

Alteraciones parciales de
la conciencia
OBNUBILACION
Alteracin de
funciones
mentales
superiores,
principalmente
atencin y
sensopercepcin.

Alteraciones parciales de
la conciencia
CONFUSION
Alteracin de
fun-ciones
mentales
superiores
principalmente
pensamiento
y asociacin
de ideas.

Alteraciones de la
conciencia
DELIRIUM
Desconocimien
to del mundo
exte-rior,
vivencia de lo
interior como
global.
Predominan las
ilusiones y alucinaciones.

DELIRIO
CONFUSION CON PERIODOS DE
AGITACION Y ALGUNAS VECES
HIPERVIGILANCIA , CON
IRRITABILIDAD ACTIVA Y
ALUCIONACIONES .

ESTUPOR
ESTADO DE COMPROMISO
SEVERO DEL NIVEL DE
CONCIENCIA CON ALGUNA
RESPUESTA AL ESTIMULO
VIGOROSO

Alteraciones parciales de
la conciencia
ESTUPOR
Alteracin
global del
contenido de
conciencia, con
reactividad
conservada a
estimulos
fuertes.
Abre los ojos

DEFINICION DE COMA
EN SU SENTIDO MAS AMPLIO SE
REFIERE A LA AUSENCIA TOTAL O CASI
TOTAL DE RESPUESTA POR PARTE DEL
PACIENTE .
ESTADO EN EL CUAL EL PACIENTE NO
PRESENTA RESPUESTA AL ESTIMULO ,
NO SE RELACIONA CON EL MEDIO
AMBIENTE Y DEL CUAL NO PUEDE SER
DESPERTADO

COMA
Verdadero estado de
inconciencia, alteracin
del contenido y la
reactividad.
OJOS CERRADOS

COMA
El coma puede variar en grado de
severidad.
En coma superficial slo hay respuesta a
estmulos dolorosos profundos con
movimiento de las extremidades. *
En el coma profundo no hay respuesta a
estmulos dolorosos, ni presencia de ningn
tipo de reflejos, perdindose incluso los
reflejos patolgicos y el tono muscular.

COMA
LOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y NO
ABREN ESPONTANEAMENTE . EL PACIENTE
NO HABLA , Y NO TIENE MOVIMIENTOS CON
PROPOSITO EN SU CARA O EXTREMIDADES.
LA ESTIMULACION VERBAL NO PRODUCE
RESPUESTA .
EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE
RESPUESTA O PUEDE GENERAR
MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVES DE VIAS
DEL CORDON ESPINAL O DEL TALLO
CEREBRAL.

Las causas frecuentes del coma son :

Encefalopata metablica
Infeccin de parnquima o
meninges
Masa intracraneana
Enfermedades cerebrovasculares
extensas
Traumatismos

Examen...
El examen del paciente en coma debe
ser dirigido y breve :
Pupilas
Movimientos oculares
Respuestas vestibulares
Respuesta motora al estimulo
nociceptivo
La presencia o no de signos menngeos

Examen
Excluir inmediatamente la
hipoglicemia

Examen
Paciente con ojos abiertos no
esta en coma

EVALUACION
Patrn respiratorio

Respiracin normal
Cheyne Stokes
Hiperventilacin
neurgena central
Respiraciones apnusticas

CHEYNE STOKES

Aumento de sensibilidad al CO2

Hemisferios cerebrales
Diencefalo
Ganglios basales

Hiperventilacion neurogena central

Disminuye el umbral respiratorio
Tallo encefalico
Tegmento

ATAXICA

Dano mecanismo de control

bulbar

Apneustica

Dano en mecanismo de control en

tallo encefalico

EVALUACION EN EL COMA
TEMPERATURA
La hipotermia ocurre en el pte en coma
como causa de intoxicacin por etanol o
sedantes, hipoglicemia, encefalopata de
Wernicke , heptica o mixedema.
Coma en hipertermia se aprecia en golpe
de calor , estado epilptico, hipertermia
maligna
,
intoxicacin
por
anticolinergicos , hemorragia pontina y
lesiones hipotalamicas.

EVALUACION EN EL COMA
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA
Rigidez de nuca , brudzinski son de
importancia por el diagnostico
temprano de meningitis o
hemorragia subaracnoidea
NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIE
NTE EN COMA PROFUNDO

EVALUACION
Tamao y simetra pupilar
Pupilas normales: 3 - 4 mm
dimetro
,
iguales
y
son
simtricas a la respuesta lumnica.
Isocoria, reactivas
Pupilas intermedias,
hiporreactivas
Pupilas miticas hipo o
arreactivas
Pupilas midriticas, arreactivas
Anisocoria

Compromiso
mesencefalico
Las pupilas son fijas de tamao
intermedio
(5 mm) , se compromete el reflejo
de aduccion ocular y el paciente
mantiene
postura
de
descerebracin ( extensora ).

Pupilas
Pupilas fijas de mediano tamao:
de 5 mm fijas resultan de dao en
tallo cerebra (mesencefalo)
Pupilas puntiformes: de 1- 1.5
mm , en un paciente en coma
indican dao focal en el puente
cerebral. Tambin se pueden ver
en envenamientos por
organofosforados , neurosifilis .

PUPILAS
Pupilas talamicas: pupilas
ligeramente pequeas reactivas .
Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7
mm no reactivas, generalmente por
compresin del III par craneal
(mesencefalo a orbita) , tambin se
puede ver en intoxicaciones de
medicamentos anticolinergicos o
simpaticomimeticos .

Pupilas
1.Normales
2.Mesencefal
o
3.Puente
4.Medicamen
tosa

Pupilas asimtricas
Anisocoria

Anisocoria

EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral

Oculoceflicos
Oculovestibulares

Movimientos
extraoculares
En el paciente comatoso, los
movimientos oculares son
examinados mediante el estimulo
del sistema vestibular( canal
semicircular) mediante la rotacin
pasiva del crneo (reflejo
oculocefalogiro o ojos de mueca)
o con el estimulo de agua helada ,
irrigando la membrana timpnica (
reflejo oculovestibular)

Movimientos normales
El paciente comatoso sin dao de
tallo cerebral va mostrar
movimientos horizontales conjugados
completos durante la maniobra de
ojos de mueca , as mismo
movimiento tnico conjugado hacia el
lado de irrigacin de agua helada .
La presencia de estos reflejos
demuestra la integridad del tallo
cerebral ( mesencefalo y puente)

Movimientos anormales
Con lesiones del III par o su ncleo
sndrome de herniacion rostrocaudal,
el test oculovestibular estar alterado.
La ausencia completa de reflejos en el
paciente comatoso implica lesin del
puente o desorden metablico.
Ej: intoxicacin por sedantes.

EVALUACION EN EL COMA

FONDO DE OJO
El examen del fondo de ojo puede
revelar papiledema compatible
con hipertensin intracraneana
aguda o crnica

Comas estructurales

Lesiones difusas

Etiologa
Lesiones focales
infra o
supratentoriales
ACV hemorrgico
ACV
isqumico
extenso
Hematoma
intracraneal
Tumores

Meningitis
Encefalitis
Status
epilptico
Encefalopata
hipert. Lesin
axonal difusa
Lesiones
secundarias a
aumento de la
PIC

Comas metablicos
Etiologa
Encefalopatas
metablicas
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopata heptica
Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
Carenciales
Encefalop. de Wernike

Encefalopatas
hipxicas
Insuf. cardaca congest.
Insuf. respiratoria
cron. Anemia severa
(hipovol.)
Txicas
Metales pesados
Monxido de carbono
Frmacos
Alcohol
Bacteriemia
Fsicas

Ruptura de aneurisma

Correlacion
El aspecto mas crucial es el tiempo
en el cual se desarrolla el coma
agudo sugiere origen vascular.
Progresin rpida con signos
hemisfricos, como paresias , dficit
sensitivos o afasia es caracterstico
de la hemorragia intracerebral

Hemorragia intracraneana
extradural

De Netter F.: Nervous System. Ciba Collection. 1962

ECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA

TUMOR CEREBRAL

EVALUACION
Escala de Glasgow
Respuesta Respuesta Respuesta
Ocular
Verbal
Motora
4- Espontnea
5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz

4- Frases

5- Localiza

2- Al dolor

3- Palabras

4- Retira

1- Cerrados 2- Sonido

3- Flexin

1- Ninguna 2- Extensin
1- Ninguna