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Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Hospital Universitario de Maracaibo
Ctedra de Clnica Medica

INSULINOTERAPIA

Insulinoterapia

Indicaciones de insulinoterapia

Definitivas
DM tipo 1
Complicaciones micro/macrovasculares
DM2 fracaso secundario a ADO
Prdida de peso NADHC
Persistencia de clnica tpica y/o
cetonuria.

Indicaciones de insulinoterapia

Transitorias
IAM
Enfermedad febril interecurrente
Tto corticoides
Descompensacin aguda
hiperglicmica
Embarazo y lactancia DM2
Ciruga mayor o
traumatismo grave

Clasificacin de las insulinas


Existen muchos tipos de insulina. Las variantes principales de la
insulina son:
Que tan rpido inicia su trabajo ( arranque o inicio de accin).
Cuando trabaja mas (pico nivel mximo de accin).
Cuanto tiempo se mantiene activa en el cuerpo ( duracin)

De acuerdo con su tipo de accin, esto se clasifica en :

Ultrarrpi
das

Rpidas

Intermedi
as

Prolonga
das

Insulinas
ultrarrpidas
INSULINA

INICIO

MAXIMO

DURACION

ULTRARRAPID
AS

5-15 minutos

30-75
minutos

3-4 horas

Son transparentes al no tener ningn tipo de aditivo o retardante.


Inyectar 10 minutos antes de comidas.

_I______I_____I______I_______I______I_______I_______I______I
8

11

11

Anlogos de la
insulina
GLULISINA
Nombre comercial:

APIDRA SHORANT

LISPRO

ASPART

Nombre comercial:

Nombre comercial:

HUMALOG

NOVORAPID

Mecanismo de accin:
Es la regulacin del
metabolismo de la
glucosa.

Presentacin: Cada cartucho


contiene: 3 ml, equivalentes a
300 UI. Cada frasco ampolla
contiene: 10 ml, equivalentes a
1000 UI.
Indicaciones:
Tratamiento de la
hiperglicemia en
pacientes con
diabetes mellitus.

Va de administracin:
Subcutnea

ULTRARRAPIDAS
Advertencia y precauciones:
Debido a la corta duracin de accin
de la insulina glulisina, los pacientes
con diabetes tambin requieren una
terapia con una insulina de accin
ms prolongada o bomba de infusin
de insulina para mantener un control
adecuado de la glucosa.

Efectos adversos:
Hipoglicemia

Insulinas rpidas
INSULINA

INICIO

MAXIMO

DURACION

RAPIDAS

30-45
minutos

2-3 horas.

4-6 horas

Son transparentes.
Inyectar 30 minutos antes de comidas.

_I______I_____I______I_______I______I_______I_______I______I
8

11

11

Mecanismo de accin:
la insulina regular es
idntica a la insulina
humana en cuanto a su
cintica de unin al
receptor de la insulina. La
actividad principal de las
insulinas, es la regulacin
del metabolismo de la
glucosa.

Presentacin:
1 frasco-ampolla de 10 ml, 5 de
1.5 ml y 2 de 3ml.

Indicaciones:
Diabetes mellitus
insulinodependiente.
Diabetes gestacional,
diabetes mellitus no
insulinodependiente
requeriente de
insulina.

Va de administracin:
administra por va
subcutnea o intravenosa.

RAPIDAS

Advertencia y precauciones:
La insulina regular est contraindicada en el caso
de hipoglucemia o en aquellos pacientes que
hayan mostrado una hipersensibilidad cualquiera
de los componentes de su formulacin. No debe
usarse en bombas de insulina externas.
Los potenciales efectos adversos asociados a
todas las insulinas son la hipoglucemia y la
hipokalemia. Se tomarn precauciones especiales
en aquellos pacientes predispuestos, como por
ejemplo los que tengan neuropatas o estn bajo
tratamiento con frmacos que reducen el potasio.

Efectos adversos:
Hipoglicemia

TIPOS DE INSULINA
INSULINAS BASALES
De Accin
Intermedia

Insulina NPH

Consiste en Insulina Humana Regular

Neutral
Protamina
Hagedorn
Protamina

Inicio de Accin: 2 4h.


Pico Mximo: 4 8h.
Duracin Mxima: 14 18h
Duracin Efectiva: 12h
VIA: SC en reg. Abdominal, muslo y
deltoides.
IM o IV.
Dosis: DM1
0.5 1 UI/Kg DM2

0.3-0.6 UI/Kg/da

Sociedad Espaola de Medicina Interna. PROTOCOLOS DIABETES MELLITUS TIPO 2 Pg. 219-

INSULINAS BASALES

De Accin
Insulina Glargina
Prolongada
Es un
Anlogo de Insulina
Humana.
Su
efecto
prolongado se basa en las
caractersticas
de
su
solubilidad.
Inicio
de Accin: 4-6h

Insulina Lantus

Duracin Mxima: 20 24h


Dosis:
0.1 0.2 UI/Kg
VIA: SC
Sociedad Espaola de Medicina Interna. PROTOCOLOS DIABETES MELLITUS TIPO 2 Pg. 219-

INSULINAS BASALES

De Accin
Insulina Detemir Insulina Levemi
Prolongada principal es que tiene elevada afinidad
Su caracterstica
por la albmina, enlentece su disociacin, generndose
su accin prolongada.
Inicio de Accin: 4- Duracin Mxima: 18-20h.
6h.
Dosis: 0.2 UI/Kg
24h
12h 0.4 UI/Kg
Generalmente Insulinas de accin prolongada
son administradas en nica dosis nocturna.
VENTAJA

Menor Incidencia de Hipoglicemias.

DESVENTAJA

Altos Precios. Contraindicada Embarazo

Sociedad Espaola de Medicina Interna. PROTOCOLOS DIABETES MELLITUS TIPO 2 Pg. 219-

Insulinas mixtas (mezcladas)


Tipo
insulina
Regular
NPH

de Inicio
de
accin
+ 30min1h

Aspart
+ 15Aspart
30min
Protamina

Lispro
+ 15Lispro
30min
Protamina

Pico
Duraci Presentacin
mxim n
o
2-8h
12-16h -Mixtard 30 Innolet
Pluma
precargada
100Ul/ml
-Humalina
30-70
Pen
1-4
12-16h -Novomix 30 Flexpen
Pluma
precargada
100Ul/ml
-Novomix 50 Flexpen
-Novomix 70 Flexpen
1-6
12-16h -Humalog
Mix
25
Kwikpen
Pluma
precargada
100Ul/ml
-Humalog
Mix
50

Insulinas humana combinaciones de


accin intermedia + rapida
MIXTARD 30
INNOLET
Contiene un 30% de
insulina soluble y un 70%
de insulina isofnica
(NPH).
Plum. Prec.
100 UI/ml

USO EN EL EMBARAZO:
SI.
No atraviesa la barrera
placentaria. Los req. de
insulina durante el
1ertrimestre del
embarazo y
durante el
2 y 3ertrimestre.

DOSIS: 0,3 y
1,0UI/kg/da.
VA DE ADM: SC en el
muslo o en la pared
abdominal.
Las suspensiones de
insulina nunca deben
administrarse por va
EV.
MECANISMO DE
ACCIN: Regula el
metabolismo de la
glucosa.
CONTRAINDICACIO
NES:
hipersensibilidad,
hipoglicemia

Se determina de
acuerdo con las
necesidades del
paciente.

REACCIONES
ADVERSAS:
Hipoglucemia;
enrojecimiento,
hinchazn y picor
en lugar de iny. As
como lipodistrofia;
edema.

HUMALINA 30/70
Pen
Plum. Prec.
100 UI/ml

Dosis depende
de los
requerimientos
del paciente.

VA DE ADM: SC

MECANISMO DE
ACCIN: Regula el
metabolismo de la
glucosa.
REACCIONES
ADVERSAS:
Hipoglucemia;
enrojecimiento,
hinchazn y picor
en lugar de iny. As
como lipodistrofia.

USO EN EL
EMBARAZO: SI.
No atraviesa la
barrera placentaria..

CONTRAINDICACIONE
S: Hipoglucemia,
Hipersensibilidad a
Humulina.

Insulina aspart, combinaciones accin


intermedia + rpida
NOVOMIX 30,50,70
FLEXPEN

En DM1, el
requerimiento de
insulina est entre
0,5 y 1,0 U/kg/da.

Plum. Prec.
100 UI/ml

En DM2 puede adm


en monoterapia o
combinada con
metformina

En proporcin 30/70
(inmediatamente antes
de una comida, si es
preciso despus de la
misma.
VA DE ADM: SC

MECANISMO DE ACCIN:
Facilita la asimilacin de
glucosa ligndose a
receptores de insulina en
clulas musculares y de
grasa, inhibe la produccin
heptica de glucosa.

REACCIONES
ADVERSAS:
Hipoglucemia;
urticaria, Rash,
lipodistrofia, edema.

Dosis depende
de los
requerimientos
del paciente.
USO EN EL
EMBARAZO: SI.
No atraviesa la
barrera placentaria..

CONTRAINDICACION
ES:
Hipersensibilidad

Insulina lispro, combinaciones


accin intermedia + rpida

HUMALOG
MIX25
HUMALOG MIX
50
Plum. Prec.
100 UI/ml

Mix 25: Contiene el


25% de insulina lispro
y 75% de insulina
lispro protamina

Dosis depende
de los
requerimientos
del paciente.

VA DE ADM: SC

MECANISMO DE ACCIN:
Regula el metabolismo de
la glucosa.
Glucogenolisis y
gluconeognesis

Mix 50: contiene


50% de insulina
lispro y 50% de
insulina lispro
protamina. USO EN EL
EMBARAZO: SI.
No atraviesa la
barrera placentaria..

REACCIONES
ADVERSAS:
Hipoglucemia;
enrojecimiento,
hinchazn y picor en
lugar de iny.
CONTRAINDICACIONE
S: Hipoglucemia,
Hipersensibilidad a
Humulina.

Tratamiento combinado con


insulina ms farmacos orales.
1- Tratamiento combinado con insulina
ms sulfonilureas
22 Trabajos
Menor dosis
desde
de insulina
hace 12 aos.
Disminuye significativamente la
glucemia basal (-45 mg/dl) y la
HbA1c (-1,1%) con una dosis
menor de insulina (-12
unidades), sin cambios
Yki-Jarvinen
significativos en el peso
Se realiz un seguimientocorporal.
de 3 meses. La
HbA1c descendi de forma similar en todos
los grupos
Los resultados demostraron que el grupo
que reciba SU mas insulina a las 21 horas
consigui un control metablico similar al
de 2 o 3 inyecciones de insulina, pero

Fundamento:
Las
SU
tienen
efecto
estimulador de la
secrecin
endgena, por lo
que la utilizacin
simultnea de SU
e insulina puede
conseguir
un
efecto sinrgico,
con menor dosis
de la hormona
exgena. Por otra
su
parte,
la
insulina nocturna
HbA1c:
-1 a 2 puntos.
controla
la
glucemia basal al
reducir
la
produccin
heptica
de

2- Tratamiento combinado con insulina


ms metformina

Fundamento:
La metformina
Yki-Jarvinen acta aumentando
la sensibilidad a la
La combinacin de insulina nocturna
insulina, por lo que
(bedtime) junto con metformina evita el
la utilizacin
aumento de peso que se observa con otras
simultnea con
combinaciones (0,9 kg en el grupo insulina +
insulina puede
metformina versus 3,6 kg en el grupo insulina
conseguir un
+ sulfonilureas y 4,6 kg en el grupo insulina
efecto sinrgico, al
en dos dosis)
Schwartz
mejorar la
Comparando la terapia combinada
respuesta del
metformina insulina versus la terapia
HbA1c:
-1 a 2 puntos.
organismo
con
oral triple ha demostrado que ambas
menor dosis de la
modalidades son igualmente 31 31
hormona exgena.
efectivas en el descenso de la HbA1c
(-2%)

3- Tratamiento combinado con insulina e


Inhibidores de las Alfa-Glicosidasas.

Fundamento:
La acarbosa y el
Coniff y Mitrakou
miglitol tienen un
la asociacin de acarbosa o
efecto inhibidor de
miglitol disminuy la glucemia
las alfa-glucosidasas,
postprandial y la media de HbA1c
disminuyendo la
en 0,69 puntos, apareciendo los
absorcin intestinal
efectos secundarios
de los hidratos de
gastrointestinales
caractersticos
carbono, por lo que
Es evidente que
cualquier
del frmaco.
reducen la
disminucin de HbA1c es beneficiosa,
hiperglucemia
pero este beneficio es escaso y se
posprandial. La
debe ponderar en relacin a efectos
utilizacin
secundarios y coste econmico
simultnea de
acarbosa o miglitol e
HbA1c: -0.5-1 puntos. insulina puede
conseguir un efecto
sinrgico, con
menores
requerimientos
posprandiales de la

4- Tratamiento combinado con insulina ms


Glitazonas
Schwartz
la adicin de glitazonas durante 26
semanas consigui disminuir la
HbA1c 1,4%, y la dosis de insulina un
29%
El mecanismo de accin de las glitazonas incide sobre la
sensibilidad perifrica a la insulina, por lo que su
combinacin con insulina se perfila como muy til en
situaciones de resistencia a esta hormona, como ocurre
en la DM2
La asociacin de insulina y
glitazonas por el momento no est
HbA1c: -1 a 1,5 puntos.
autorizada en la Unin Europea,
Fundamento: Las glitazonas
aunque s en Estados Unidos.
actan aumentando la
sensibilidad a la insulina, por lo
que la utilizacin simultnea
con insulina puede conseguir un
efecto sinrgico

Complicaciones durante el
Tratamiento con insulina
Hipoglicemia:

resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a


alteraciones en las defensas fisiolgicas que previenen la disminucin
en la concentracin plasmtica de glucosa, lo que ocasiona un
desbalance entre su produccin y su consumo.

Clnica: Triada de Whipple:


1) presencia de sntomas y/o
signos compatibles con glucosa
baja
2) una determinacin de glucosa
plasmtica baja
3) resolucin de los sntomas
despus de corregir la glucosa baja.

a) Hipoglucemia leve: el paciente


tiene sntomas adrenrgicos con
glucosa < 70 mg/dL y puede
tratarla por si mismo.
b) Hipoglucemia severa: se
requiere ayuda de una tercera
persona para tratarla y/o hay
sntomas neuroglucopnicos.
c) Hipoglucemia asintomtica:
cifras de glucosa < 70 mg/dL sin
sntomas.
d) Hipoglucemia relativa: un evento
con sntomas tpicos de
hipoglucemia pero con una
determinacin de glucosa > 70
mg/dL. Esto ocurre con ms
frecuencia en pacientes con

FACTORES DE RIESGO PARA


HIPOGLICEMIA:
1) Deficiencia endgena de
insulina (esto predice
deficiencia de glucagon).
2) Hipoglucemia previa.
3) Control glucmico agresivo.
4) Ejercicio intenso o moderado
reciente.
5) Sueo (el sujeto no se da
cuenta de los sntomas).
6) Falla renal.

Evaluacion del paciente: El


automonitoreo del paciente es
crucial para determinar el
horario en que se presenta
hipoglucemia y hacer los
ajustes del tratamiento o
conductuales necesarios.
Hay que sealar que la
hiperglucemia matutina puede
ser el resultado de una
respuesta contrarreguladora a
un cuadro de hipoglucemia
nocturna as que antes de
aumentar la dosis de insulina
del paciente hay que preguntar
sobre signos de hipoglucemia
nocturna (sudoracin, sueos
vvidos o pesadillas) y solicitar
el resultado del automonitoreo

En los pacientes que estn en tratamiento con insulina y presentan


hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:
1) Dosis altas de insulina.
a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de
insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opcin es
agregar una colacin entre 10 y 11 p.m.)
b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina
preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de
insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.
2) Ejercicio: cuando se realiza ms actividad fsica de lo usual (moderadaintensa) aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente
dosis de insulina debe disminuirse.
3) Alcohol: algunas bebidas alcohlicas que tienen glucosa, como la sidra
y la cerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol
aumenta la sensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeognesis lo que
causa hipoglucemia tarda, adems el alcohol puede enmascarar los
sntomas de adrenrgicos y llevar hasta una hipoglucemia severa.
4) Considerar si existe deterioro de la funcin renal, cardiaca o heptica.
Si hay enfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal.
Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha
perdido los sntomas de alerta, hace que sea ms susceptible a otro
cuadro de hipoglucemia.

Aumento de peso: El tratamiento


con insulina, tanto en diabticos
tipo 1 como tipo 2, se relaciona
con incremento de peso. El mayor
porcentaje de la ganancia de peso
puede atribuirse a la disminucin
de la glucosuria y la mayor
utilizacin de las caloras que
previamente eran perdidas por la
orina.
Factores que influyen: a) La
utilizacin de caloras antes
perdidas por glucosuria
b) La obesidad pre-tratamiento ya
que los sujetos obesos requieren
ms insulina para lograr el control
de la glucemia y, por
consiguiente, tienen ms
hiperinsulinemia.
c) El aumento del apetito y la
disminucin de la termognesis,
as como el mayor consumo de
caloras secundario a la
presentacin de hipoglucemias o
por temor a ellas.

Edema: Aunque en la prctica


clnica se relaciona el tratamiento
con insulina con el desarrollo de
edema, es probable que este efecto
est subidentificado, ya que el peso
del paciente puede aumentar hasta
un 10% sin evidencia clnica de
edema pero puede progresar, en un
nmero limitado de pacientes, a
edema generalizado.
Este edema generalmente se
autolimita, pero ocasionalmente
puede precipitar una insuficiencia
cardiaca, sobre todo cuando hay
dao cardiaco pre-existente o
cuando el tratamiento se combina
con tiazolidinedionas.

Iniciacin y ajuste de la d insulina

Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)

Insulina de accin intermedia a la hora de


dormir o insulina de accin prolongada de
maana o a la hora de dormir (iniciar con 10
unidades 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...

Continuar rgimen;
medir HbA1c cada 3
meses

Glucemia antes del almuerzo


fuera del objetivo: agregar
insulina de accin rpida en
el desayuno

Si HbA1c 7%...

Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del
almuerzo, cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar
segunda inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar
en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro
del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del
objetivo: agregar insulina NPH en el
desayuno o de accin rpida en el
almuerzo
Si HbA1c 7%...

Continuar rgimen;
medir HbA1c cada 3
meses

GPA
objetivo:
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)

Glucemia antes de dormir


fuera del objetivo: agregar
insulina de accin rpida en la
cena

Si HbA1c 7%...

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera


del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA 1c
contina estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a
las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpida

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-7

Soy mdico porque entre todas las


profesiones, ninguna como la ma para
servir y amar a la humanidad, porque no
solo he de curar con mis conocimientos
sino tambin con el corazn
Dr. Jos Mara Vargas