HOSPITAL DE APOYO MARIA AUXILIADORA

Servicio De Pediatra

TUBERCULOSIS
INFANTIL

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa pulmonar y
extrapulmonar, adquirida mediante
inhalacin en la estructura alveolar del
pulmn de ncleos de gotitas que
contienen el bacilo de la TBC *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America

GENERALIDADES

Enfermedad tan antiga como

la humanidad.

Momias de 5.400 aos A.C. en

Egipto.

R. Koch identific el agente

etiolgico en 1882.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 15,4 millones casos
6,9 millones fuern BK (+)

80% casos en 22 pases de alta carga

75% casos en edad ms productiva

Incidencia: 8.8 millones casos/ao

3,9 millones de casos notificados/ao son BK (+)

1,7 millones de muertes por ao

98% de muertes en pases en desarrollo

Incidencia de ms de
LIMA
100 pacientes por 100,000 habitantes
CALLAO

Barranco, Chorrillos, Surco, San Juan de

Lurigancho, Villa Mara Triunfo y Villa El Salvador
tiene ms casos de tuberculosis que Chile,
Paraguay, Nicaragua o Canad
Fuente: Adaptado de WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE,
PLANNING, FINANCING WHO/HTM/TB/2008.393

Cuarto reporte global de la resistencia a drogas antituberculosas

publicado en febrero del 2008 por la OMS

PERU
Pas con mayor carga TB MDR en todo el
continente americano, por encima de
Guatemala y Argentina

QUIENES TIENEN
HASTA 5 VECES MAS
DE RIESGO DE
PADECER TBC QUE
AQUELLAS Q NO LO
HACEN ?

De acuerdo a lo reportado por la

Unidad Tcnica de TB MDR y el
Instituto Nacional de Salud, se han
diagnosticado hasta mayo de 2008,
177 personas con TB XDR.
El 91% de estas personas proceden
de Lima y Callao.

Personas afectadas con TB XDR de acuerdo a Direccin de Salud,

Per 1999 - mayo de 2008.

Casos de TB-MDR
Per, 2007.

Casos de TB-XDR
Per, 2007.

La presencia de TB XDR en un pas indica claramente la

existencia de serios problemas en los aspectos bsicos del
control de la tuberculosis como son:

El diagnostico tardo
Tratamientos inadecuados
Desabastecimiento de medicamentos
Circulacin de medicamentos anti TB en farmacias
publicas y privadas sin control de la estrategia de TB
local o regional
Abandonos del tratamiento
La inexistencia de medidas de prevencin de la
transmisin y contagio
Insuficientes medidas de bioseguridad en los
establecimientos de salud donde se hace diagnstico y
tratamiento

Etiopatogenia y
fisiopatologa

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
Bacilo delgado 1 a 4
Aerobio estricto

Multiplicacin lenta

No tiene toxicidad
primaria

Es bacilo acido
alcohol resistente
(BAAR) por su pared
celular.

Pared celular
mas compleja
de todas las
bacterias
.

Susceptible a la
luz solar, calor,
desecacin.

Tiene muchos
antgenos

Dao
depende de la
respuesta del
husped.

Alta resistencia por los lpidos en su pared

celular
Neutralizacin de radicales libres
Formacin de amonio que inhibe:
Formacin de fago lisosomas
Actividad de las enzimas liposomales
Estado durmiente

Primoinfeccin: Contagio

Factores predisponentes

Virulencia y cantidad

Extremos de
la vida

Hacinamiento

Frmacos, VIH,
desnutricin,
inmunosupresin

Negra

TBC: Patogenia
Bacil
o
Koch

Resistente a Respuesta
Humoral.
Sensible a Respuesta
Celular.

Cuando alcanzan los alvolos son

ingeridos por macrfagos alveolares.
equilibrio entre actividad
bactericida del macrfago y la
virulencia del bacilo.

Los macrfagos activados secretan citoquinas y quemoquinas que activan

macrfagos, clulas T, neutrfilos y clulas NK. Las clulas T y las clulas NK
producen IFN- que, junto con otras citoquinas, induce la activacin de los
macrfagos contribuyendo a la eliminacin de M. tuberculosis

TBC: Patogenia
Bacilos en
macrfa
gos

Multiplicac
in

Macrfa
go se
lisa
Bacilos liberados son ingeridos
por otros
macrfagos y monocitos que son atrados
desde el torrente sanguneo.
Los bacilos son transportados hasta los
ganglios linfticos regionales, desde donde
se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

2- 4 semanas post infeccin

Respuesta inmune celular e

hipersensibilidad retardada.

Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotxicos y
linfocitos CD4 con respuesta de tipo
Th1.

 La respuesta Th1 conlleva:

Produccin de IF- y GM-CSF
potentes
activadores de los macrfagos.
TNF- e IL-2
aumentan la actividad
microbactericida del macrfago.
IL-3
induce la formacin de clulas
gigantes.
Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con respuesta
Th2 produciran la destruccin de los macrfagos no
activados y el dao tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarn la forma
de tuberculosis que aparecer con posterioridad.

Inhalacion de My. tuberculosis

Multiplicacin bacilar en va area distal

O
I
Fagocitacin por los macrfagos
alveolares
R
A
M

Clulas gigantes multinucleadas+

proliferacin linfocitos
I

O
J
E

R
P

Formacin local
PL de tubrculos/granuloma

M
CO

Linfangitis y linfadenopata
Diseminacin hematgena (pulmn, cerebro,
rin..)
COMPLICACIONES

La repercusin sobre el pulmn se traduce en dos

situaciones patolgicas distintas:
Primoinfeccin tuberculosa
subclnica
Se caracteriza por :
- la ausencia de sntomas y
signos clnicos, radiolgicos y
bacteriolgicos.
- Slo la prueba de tuberculina es
positiva.

Enfermedad tuberculosa
Presenta manifestaciones:
- clnicas, radiolgicas, bacteriolgica
e inmunolgicas.
- La enfermedad que se manifiesta
antes de los 5 aos que siguen al
contagio se cataloga como
tuberculosis primaria, y aquella
que se desarrolla ms tarde se
denomina tuberculosis
posprimaria, secundaria o de
tipo adulto.

TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infeccin inicial.
Localizada principalmente en campos medios
e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms
frecuente:
Lbulo Medio
Derecho:
Rodeado

ms
densamente
por ndulos linfticos.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN
PRIMARIA

PRIMOINFECCI
N

COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIN.
Bacilos en inactividad
metablica

TBC Primaria
En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta
Inmune, hay invasin torrente sanguneo,
producindose diseminacin.
TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica
lesiones
granulomatosas: constituidas por la
acumulacin de macrfagos activados,
clulas epitelioides, clulas gigantes y

 Aparicin
Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su
crecimiento queda inhibido ( PO 2, pH cido).

Algunas lesiones curan

mediante fibrosis y
calcificacin
Complejo de
Ghon.

TBC Postprimaria
Sinnimos: TBC secundaria, de
reactivacin,
del adulto,
reinfeccin
Representa
90%endgena.
de los casos adultos no VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una
infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente
exgena.
Causas:

VIH

Desnutricin

OH

Insuficiencia Renal

Diabetes

Fcos. Inmunodepresores

TBC Postprimaria
Multiplicacin activa
10-14 das
N
crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms
frecuente:
Segmentos
apicales y
posteriores de los
lbulos
superiores.

Evolucin:
En el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va destruyendo
las paredes de los bronquios
y de los vasos sanguneos, y
se drena en ellos el contenido
CAVERNAS.

Diseminacin
broncgena.
Diseminacin

MANIFESTACIONES
CLINICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
(1-6 meses tras la infeccin inicial)

SINTOMAS
Asintomticos
80-90% nios edad escolar,
menos frecuente en lactantes
No especficos
Fiebre, tos, astenia, anorexia, prdida peso,
sudoracin nocturna
EXPLORACION
Signos fsicos escasos. Discordancia con RX trax
Sibilancias..................................... Compresin bronquial
Estertores, matidez, egofona...Consolidacin/atelectasia

prdida o progreso
inadecuado de peso

decaimiento

fiebre

sntomas respiratorios
forma clnica y de la
extensin lesional
tuberculosis primaria inicialmente escasos, pero con
el agrandamiento de los ganglios mediastnicos
pueden hallarse signos de compresin de la va area
(tos y sibilancias).

tuberculosis pulmonar
extraprimaria

formas
primarias

sndrome de impregnacin bacilar

tos, astenia, anorexia, sudoracin

nocturna, prdida de peso y fiebre

eritema nudoso o queratoconjuntivitis

flictenular orienta hacia el diagnstico
de tuberculosis

Sin embargo algunos pacientes llegan a la consulta con escasa

sintomatologa, como tos crnica o adelgazamiento.

DIAGNOSTICO

Criterios diagnsticos
1.
2.
3.
4.
5.

Criterio clnico
Criterio epidemiolgico
Criterio inmunolgico
Criterio radiolgico
Criterio bacteriolgico

2. Epidemiolgico

Criterios diagnsticos
1.
2.
3.
4.
5.

Criterio clnico
Criterio epidemiolgico
Criterio inmunolgico
Criterio radiolgico
Criterio bacteriolgico

3. Inmunolgico

Lectura: 48-72 horas

Medida de la induracin
Positivos: 5mm
Necrosis
Vesiculacin

Falsos (-) del PPD

Periodo ventana
Incorrecto almacenamiento, aplicacin o
interpretacin
de la tuberculina
Coexistencia
con infeccin vrica (gripe, varicela,
sarampin,
rubeola, VIH)
Fiebre, leucocitosis
Tuberculosis
diseminada
Inmunodeficiencia
celular, incluido el uso de
corticoides
Deplecin de complemento
Malnutricin

Falsos(+) del PPD

Aplicacin incorrecta (no es un falso
positivo estricto, sino un error tcnico).
Error de lectura (dem).
Reaccin cruzada a otras micobacterias.

Criterios diagnsticos
1.
2.
3.
4.
5.

Criterio clnico
Criterio epidemiolgico
Criterio inmunolgico
Criterio radiolgico
Criterio bacteriolgico

4. Radiolgica
RX. TORAX: con lesiones sospechosas:
adenopatas hiliares
condensacin atelectasia - cavidades

Complejo Ghon

Adenopatas hiliares

Adenopatas
Paratraqueales/mediastnicas

Adenopatas

Bronconeumona

Atelectasia-Consolidacin

Atelectasia LSD

Patrn nodular

Tuberculosis miliar

Criterios diagnsticos
1.
2.
3.
4.
5.

Criterio clnico
Criterio epidemiolgico
Criterio inmunolgico
Criterio radiolgico
Criterio bacteriolgico

5. Bacteriolgico
Cultivos (entre 3 y 8 semanas) :
Positivos en <50% de los casos
Esputo: en nios mayores/adolescentes
Aspirado gstrico: En nios pequeos. Tres
muestras , a 1 hora de la maana, tres das
consecutivos. Rendimiento: 30-50% en nios,
Mayor en lactantes.
Otras muestras : LCR, lquido pleural,
ndulos linfticos, biopsia pulmonar..
PCR: 40% (S), 80% (E)

Baciloscopia:
# de bacilos se relaciona directamente con
severidad y contagiosidad.
Sensibilidad en funcin de cantidad de
bacilos:
5-10 mil bac/ml esputo: 50% sens.
> 100.000 mil bac/ml esputo: sensib muy alta
En nuestro medio especificidad es cercana al 100%

A menos edad la sensibilidad es mas baja.

Informe de baciloscopia
Negativa : no se encuentra BAAR en 100
x c.
Positiva(+): < 1BAAR/campo en promedio
en 100 campos observados
Positiva(++): 1- 10 BAAR/campo en
promedio en 50 campos observados
Positiva(+++): >10 BAAR/campo en 20
campos observados

ESTADIOS TUBERCULOSIS
Infeccin tuberculosa probable (ITP):
Convivencia reciente con una persona afecta de
tuberculosis pulmonar bacilfera, sospechada o confirmada.
Mantoux (-), RX y exmen fsico normales. Perodo
incubacin : 2-12 semanas.

Infeccin tuberculosas latente (ITL):

Test tuberculina positiva, sin clnica ni hallazgos fsicos.
RX trax normal, o con granuloma/calcificacin en pulmn
y/o en ganglios linfticos regionales

Tuberculosis pulmonar:
sntomas, y/o imgenes RX de tuberculosis.

Signos,

ESTADIOS DE LA TUBERCULOSIS EN NIOS

ESTADIO
Exposicin

Infeccin

Enfermedad

Bk
Contacto
PPD

+
-

+/+

+/+/-

Rx Trax

Normal

Normal

Usualmente
anormal

Examen fsico

Normal

Normal

Normal o
anormal

Conducta

profilaxis

profilaxis

Tto

Usualmente
positivo

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnstico de tuberculosis en la infancia. Actualizacin. Dr. Clemax Couto
Sant! Anna.

tratamiento

tratamiento