Fisiopatologia de la

Peste blanca

INTRODUCCIN
La TBC no ha sido derrotada y sigue siendo la enfermedad
infecciosa mas importante en nuestro medio.
Se pens que con el advenemiento de la quimioterapia se
desaparecera espontneamente sin embargo actualmente ha
surgido el fantasma de una nueva epidemia la TBC MDR y XDR.
Existe dos mtodos para eliminarla:
La primera: El ideal el mejorar las condiciones de vida de la
poblacin..mas costosa y de proceso lento.
La segunda localizar y tratar al enfermo con el objetivo de
interrumpir la cadena de transmisin.

Epidemiologa

Un tercio de la poblacin mundial (2 mil

millones) estn infectadas con TBC.
Ms de 8 millones de personas cada
ao desarrollar tuberculosis activa.
China y India contribuyen en 3
millones de casos por ao.
2 millones de muertes por TBC.

2
1
4

5
3

PERU NO SE
ENCUENTRA
EN LOS 22
PAISES QUE
APORTAN LA
MAYOR
CARGA DE
TUBERCULOS
IS

La incidencia anual es de 100 por 100 000 pobladores en el

mundo
Llegando en determinadas zonas hasta 2500 por 100 000

NUMERO DE CASOS NOTIFICADOS OMS 2010

NUMERO DE CASOS
PAIS

PREVALEN
CIA

INCIDENCI
A

2000

2010

2000

2010

48

60

43

1.-Brasil

74,395

78

2.- Per

31,073

244

1183

184

106

3.-Mxico
4.-Hait

19,570
14,222

51
388

18
314

16
230

5.- Colombia

11,420

63

48 1

32
271
43

34

6.-USA

11,181

53

31

6.7

4.1

7.-Bolivia

8,345

281

209

184

135

8.-Argentina

7,228

55

40

40

27

9.-Venezuela

6,335

49

48

34

33

Lima y Callao
concentran
58% de casos de TB
en todas sus formas
82% de casos de TB
MDR
93% de casos de TB
XDR

CADENA DE TRANSMISION DE LA
TUBERCULOSIS

HUESPED
SUSCEPTIBL
E

FUENTE Y
RESERVORI
O

MECANISMO DE TRANSMISION

AGENTE CAUSAL

AGENTE CAUSAL CARACTERISTICA DEL MICOBACTERIUM

LO HACE PCO VULNERABLE A LA MAYORIA DE AGENTES
QUIMICOS Y LO PROTEGE DE LA DEFENSA NATURAL DEL
HUESPED
ADEMAS LE BRINDA DIFICULTAD PARA SER DESTRUIDO
POR LO MACROFAGOS
RESISTENCIA FRENTE A LA DESECACION.

AGENTE CAUSAL
CARACTERISTICA DEL
MICOBACTERIUM

Es muy lenta su capacidad de divisin.(sesenta veces

inferior al estafilococo).
Crecimiento esta subordinada al pH y la presencia de
oxigeno.
Cuando esta en situacin desfavorable ingresa a un
estado latente.
En estado durmiendo se explica el gran reservorio de
infectados sanos.
Es muy resitente a frio y la desecacin contrariamente
es muy sensible calor,luz solar y la luz ultravioleta.

Fuente de Infeccin y
Reservorio

Fuente de Infeccin y Reservorio

El reservorio mas
importante es hombre sano
infectado(mas peligroso es
el enfermo no
diagnosticado).
Tambien el reservorio podra
ser animales(mamiferos
monos,perros,gatos y
animales salvajes)
El hombre sano infectado
solo se convierte en fuente
de infeccin si se enferma

Mecanismos de transmisin de la
infeccin

AEROSOL
ES

La infeccin por Mycobacterium

tuberculosis se inicia cuando una
persona susceptible a la enfermedad
inhala gotitas en aerosol que
contienen microorganismos viables.

Potencialidad de infectividad
del enfermo depende de :
1.-Grado de extensin de la
enfermedad.
2.-Severidad y frecuencia de la
tos.
3.-Quimioterapia
antituberculosa.

AEROSOL
ES
510um

1-5um
PARTICULAS
DE WELLS

SON POTENCIALMENTE
INFECCIOSO

AEROSOL
ES
510um

1-5um
PARTICULAS
DE WELLS

AEROSOL
ES
510um

1-5um
PARTICULAS
DE WELLS

AEROSOL
ES
510um

1-5um
PARTICULAS
DE WELLS

AEROSOL
ES
510um

1-5um
PARTICULAS
DE WELLS

La interaccin entre la
micobacteria y la clula
fagoctica
conlleva
su
activacin y la produccin de
diversas citoquinas, lo cual
su
vez genera nuevas
activaciones y produccin de
ms citoquinas mediante
complejos
procesos
de
regulacin.
Esta
produccin
de
citoquinas juega un papel
muy importante en la
respuesta inflamatoria y
en el desarrollo de la
infeccin.

INHALACIN DE M. TUBERCULOSIS

Muerte inmediata de
M. tuberculosis
(PPD-)
Estabilizacin
(latencia)

Complejo primario
(PPD+)

Enfermedad
localizada

Diseminacin de MTB

Estabilizacin
Enfermedad aguda
(latencia)
(meningitis, TB miliar)

Reactivacin (TB post primaria)

Una capa mucosa superficial

gruesa y viscosa con molculas
pesadas y glicoprotenas
glicosiladas.

Una capa pericililar ms delgada y

menos viscosa libre de protenas
mucosas

LQUIDO SUPERFICIAL DE LA VA AREA

INMUNIDAD INNATA QUE ACTA EN EL

MOCO TRAQUEOBRONQUIAL O LQUIDO
SUPERFICIAL DE LA VA AREA (LSVA)
Protenas del Complemento
AL
Lizosima
N
A
Z
NI
Defensinas
O
S
OP
U ILO
Lactoferrina
N
E AC
Y
B
RUleucoproteasas
Inhibidor de las
T
secretorias
S
E
D
Catelicidinas

ALGUNOS MACROFAGOS ACTIVADOS PODRIAN DESTRUIR A ESCASOS BACILOS

INFECTANTES

LOS LISOSOMAS SON VACUOLAS QUE

CONTIENEN
POTENTES
ENZIMAS
HIDROLTICAS Y FREE RADICALS
CUYA
ACTIVIDAD
PTIMA
SE
DESARROLLA A PH CIDO(4.5-5) ,
CONDICIN QUE SE DA EN EL
INTERIOR DE LOS FAGOLISOSOMAS Y
QUE ES MANTENIDA GRACIAS A UNA
BOMBA DE PROTONES DEPENDIENTE
DE
ATP.

Roitt et all. Inmunologa.

Editorial Harcourt. 5ta
edicin pp346-351

FAGOSOMA

Calcio

Enzimas
digestivas
(Hidrolasas,
catepsinas)

H+

APOPTOSIS

BOMBA
H+/ATP ASA

Nramp1
calmodulina
ADHESINAS -1

LISOSOMAS

< 2 aos el Riesgo alto de

realizar
Enfermedad

>2 aos el riesgo es bajo de

realizar enfermedad

INHALACIN DE M. TUBERCULOSIS

Muerte inmediata de
M. tuberculosis
(PPD-)
Estabilizacin
(latencia)

Complejo primario
(PPD+)

Enfermedad
localizada

Diseminacin de MTB

Estabilizacin
Enfermedad aguda
(latencia)
(meningitis, TB miliar)

Reactivacin (TB post primaria)

5 um

Bacterias
TNF- IL-1, IL-6 ,
Quimiocinas

Macrfago

Alvolo
Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA.
Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active
pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521 .

ACTIVIDAD
DEL
NEUTRFIL
O

CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM1) y CD62-E (selectina E)

Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 41

(+) IL8
Fagocitosis
Defensinas y Protegrinas antimicobacterianas
(PAMs o pptidos antimicrobianos)

LOS NEUTRFILOS, PUEDEN

FAGOCITAR A LA MICOBACTERIA, SIN
LA CAPACIDAD SUFICIENTE PARA
ELIMINARLA.
LA FUNCIN DE LOS NEUTRFILOS ES
CONTENER A LAS MICOBACTERIAS
EVITANDO SU DISEMINACIN,
MIENTRAS SON SUSTITUIDOS
GRADUALMENTE POR MACRFAGOS
ALVEOLARES ACTIVADOS.

Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial

Peptides Human and Rabbit Defensines and Porcine
Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis.
Infection and Immunity. Mar. 1996 pp 926-932.

AL LLEGAR LOS BK A LOS

PULMONES STOS SON
INGERIDOS POR
MACRFAGOS.
ALGUNOS MUEREN, OTROS
PERSISTEN Y SE
MULTIPLICAN

INHALACIN DE M. TUBERCULOSIS

Muerte inmediata de
M. tuberculosis
(PPD-)
Estabilizacin
(latencia)

Complejo primario
(PPD+)

Enfermedad
localizada

Diseminacin de MTB

Estabilizacin
Enfermedad aguda
(latencia)
(meningitis, TB miliar)

Reactivacin (TB post primaria)

Cmo se reconoce a la Mycobacteria?

En el reconocimiento inmune hay que destacar el protagonismo de los

receptores tipo Toll o TLR (Toll-like receptors), un grupo de receptores
filogenticamente conservados e importantes mediadores de la inmunidad
innata.
En este sentido TLR-1/2/6 y TLR-4 en conjuncin con CD14 (protena de
membrana) interactan con componentes de la pared celular de la bacteria
como lipoprotenas y lipoarabinomanan (LAM), componente fundamental
de la pared las micobacterias.

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892

Clases de Toll-Like Receptors

LIPOARABINOMANAN

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892

De los TLR cabe destacar que no estn slo presentes

en la superficie de la APC sino que tambin se
encuentran en los fagosomas, por lo que el
reconocimiento inmune se produce con o sin
fagocitosis previa

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892

INHALACIN DE M. TUBERCULOSIS

Muerte inmediata de
M. tuberculosis
(PPD-)
Estabilizacin
(latencia)

Complejo primario
(PPD+)

Enfermedad
localizada

Diseminacin de MTB

Estabilizacin
Enfermedad aguda
(latencia)
(meningitis, TB miliar)

Reactivacin (TB post primaria)

El tipo celular ms importante en el primer contacto

entre el sistema inmune innato del animal y la
micobacteria es la clula fagoctica o macrfago
alveolar (MA).
El MA forma parte del grupo de las clulas
presentadoras de antgeno (APC).
Estas clulas tratan de fagocitar la bacteria y de
destruirla mediante la formacin de fagolisosomas.
La capacidad para eliminar la bacteria depender de
factores relacionados con el sistema inmune de la
persona y de factores de virulencia propios de la
bacteria.

Alamelu Raja. Immunology of Tuberculosis. Indian

J Med Red 120, October 2004. pp 213-232.

FAGOSOMA
Ca+2/
LIPOARABINOMANAN
QUINASAS

CALMODULINA

BOMBA
H+/ATP ASA

ADHESINAS -1
LISOSOMAS

Pathogenesis of Tuberculosis: New Insights

NICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI
Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, U.S.A.

MECANISMOS DE EVASIN MICOBACTERIANA

Modulacin

de la presentacin antignica para evitar

respuesta por clulas T.
Secrecin
de enzimas catalasa y superxido
dismutasa evitan la toxicidad por radicales libres e
iones superxido.
Alteran la funcin de la adhesinas lisosomales.
Elaboran quinasas de calidad eucariota y sulfatidas
que inhiben la formacin del fagolisosoma y bloquean
la accin de free radical.
Immunitary response in Tuberculosis and the role of
Mycobacterium tuberculosis secretion antigens in its protection,
pathology and diagnosis. Review.
Invest Clin 2008; 49(3): 411 - 441

I
ACCIONESMODULADASPORLOSANTGENOSDEMycobacterium
tuberculosis
Antgenos

Accin

CPF-10
ESAT-6
27-kDa

Aumentalasecrecindeinterferngamma

65-kDa
CPF-10
70-kDa
90-kDa

Incrementansusntesisanteestmulosestresantes,ladisminucindenutrientesyel
incrementodetemperatura

38-kDa
27-kDa
19-kDa

Induceunarespuestahumoral

38-kDa
27-kDa

InducerespuestaTH1

27-kDa
Complejo30/32-kDa
MPT-64

Sonutilizadoseninmunizacin

27-kDa
16-kDa
CPF-10

Aumentalaproduccindexidontrico

40-kDa

Inhibealasenzimaslisosomales

16-kDa

EliminaclulasTCD8+

19-kDa

InhibelaexpresindelMHCclaseII

19-kDa

Inhibelapresentacinantignica

19-kDa

Activalosneutrfilos

CPF-10
ESAT-6

Aumentalasecrecindefactordenecrosistumoral

CPF-10

AumentalasecrecindeIL-10

INHALACIN DE M. TUBERCULOSIS

Muerte inmediata de
M. tuberculosis
(PPD-)
Estabilizacin
(latencia)

Complejo primario
(PPD+)

Enfermedad
localizada

Diseminacin de MTB

Estabilizacin
Enfermedad aguda
(latencia)
(meningitis, TB miliar)

Reactivacin (TB post primaria)

DIFUSIN
BACILAR

Pathogenesis of Tuberculosis: New Insights

NICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI
Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases,
Department of Medicine,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,
U.S.A.

INVASIN A OTROS
MACRFAGOS

FAGOCITOSIS DE
BACILO POR
MACROFAGO

La capacidad de las micobacterias

para causar enfermedad est
estrechamente asociada con su
capacidad para sobrevivir dentro de
los macrfagos de acogida.

Como consecuencia de este proceso se puede provocar

la destruccin de la micobacteria o bien puede esta
sobrevivir, multiplicarse y generar la lisis del
macrfago alveolar infectado.
Cuando esto se produce acuden otras APC: clulas
dendrticas y los monocitos, que volvern de nuevo a
intentar la fagocitosis de la bacteria.
Resulta paradjico que la APC sea una clula efectora
clave en la destruccin de la micobacteria y que, al
mismo tiempo, sta sea la clula hospedadora
preferida para su multiplicacin.

Alamelu Raja. Immunology of Tuberculosis. Indian

J Med Red 120, October 2004. pp 213-232.

LA DESTRUCCIN DE LA MICOBACTERIA EN SU INTERIOR

CONLLEVA LA ACTIVACIN DE UNA QUINASA ASOCIADA AL
RECEPTOR DE LA INTERLEUQUINA-1 (IL-1R-ASSOCIATED
KINASE-IRAK) QUE ACTIVA EL FACTOR DE TRANSCRIPCIN NFB (FACTOR NUCLEAR KAPPA B) Y PROVOCA LA LIBERACIN DE
DIFERENTES
CITOQUINAS.

Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892

NO (ROL VITAMINA D),

free radicals, H2O2

Simultneamente, a travs de los TLR presentes en la membrana de la

APC, se activa la protena MyD88 (myeloid differentiation protein 88), que
es el nexo de unin entre todos los TLR e IRAK y que es fundamental
para la activacin de las APC inducida por micobacterias.
Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 L892

Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.

5ta edicin

Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.

5ta edicin

1
2

Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.

5ta edicin

Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo

Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.
Invest Clin 2005; 46(4):391-412.

ACP
T CD4+

T CD8+

Macrfago
Clula Dendritica
MHC-I

MHC-II

Activacin

Th1
IL-12, TNF- (linfotoxina) e IFN-
promoviendo la respuesta inmune
celular y la
activacin de macrfagos

Th2
IL-4,
IL-10 e IL-13 tienen la capacidad
de modular
negativamente la respuesta Th1

Tc1
Saposinas, Caspasas.
Inducen apoptosis de
las clulas husped

Apoptosis
macrfagos

Clulas de Langhans

La infeccin latente se establece en

microambientes microaerofilos donde
el bacilo se adapta, modificando la
GRANULOMA O
expresin de muchos de sus genes,
INFLAMACIION
alterando su metabolismo y de esta
PULMONAR
INESPECIFICA
manera desacelerando su replicacin
y
sobreviviendo en ambiente pobres de
oxigeno por muchos aos.

GANGLIOS
REGIONALES

BACTEREMIA SILENCIOSA

SIEMBRAS ORGANICAS

INHALACIN DE M. TUBERCULOSIS

Muerte inmediata de
M. tuberculosis
(PPD-)
Estabilizacin
(latencia)

Complejo primario
(PPD+)

Enfermedad
localizada

Diseminacin de MTB

Estabilizacin
Enfermedad aguda
(latencia)
(meningitis, TB miliar)

Reactivacin (TB post primaria)

SIEMBRAS ORGANICAS

DE PREFENCIA EN LUGARES DONDE EXISTE

EL SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL
ABUNDANTE

LA POSIBILIDAD QUE PROSPERE LA INFECCION DEPENDE DE

LA TENSION PARCIAL DE OXIGENO.

ES EL ORGANO CON
MAS PRESION
PARCIAL DE
OXIGENO.
APICAL Y DORSALES
LOS MAS
COMPROMETIDO

VA LINFTICA, BRONCOGENA

VA HEMATOGENA

GANGLIOS
REGIONALES

GRANULOMA

Incidencia de Tuberculosis activa en

personas con PPD(+) por factores de
riesgo
Factor de Riesgo

TB/1000personas ao

Infeccin TB reciente
Infeccin < 1 ao
Infeccin 1-7 aos

12.9(6)
1.6

HIV
35-162 (28)
Usuario de Drogas EV
HIV seropositivo
76.0(31)
HIV seronegativo o desconocida

Silicosis
68(37)
Halllazgos de TBC previa
Peso alterado

Peso bajo por 15%

Peso bajo de 10-14
Preso bajo de 5-9%
Peso con 15% de estandar
Sobrepeso > 35%

2-13.6(35)
> 2.6(35)
2.0
2.2
1.1

0.7

10.0(31)

Riesgo relativo de desarrollar TB

activa
Condicin clnica

Riesgo relativo

Silicosis
30(37,38)
D, mellitus
2.0-4.1(42-44)
IRC/hemodialisis
10-25.3(39-41)
Gastrectoma
2-5( 45-47)
Baypass-yeyuno-ilieal
27-63(48-49)
Trasplante de rgano slidos
Renal
37(50)
Cardiaca
20-74(51,52)
Carcinoma de Cabeza y cuello 16(53)

disminucin del
Sistema inmune .
(Inmunidad
celular)

REACTIVACION
90 %

REINFECCION O INFECCION

J Am Geriatr Soc 1992; 40:17887.

Respirology (2010) 15, 747763

Hay, hermanos, muchsimo que

hacer.
Csar Vallejo

Curar a veces,apoyar
frecuentemente,consolar siempre
Trudeau