TUBERCULOSIS

ROBERT WILSON QUEVEDO LINARES

MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA
FAMILIAR Y SALUD COMUNITARIA

Si hay una enfermedad que

ha impedido el desarrollo,
esta es la tuberculosis.
Parece casi increble
que hasta el siglo XXI la
una nica enfermedad,
la
tuberculosis,
fue
responsable
de
la
muerte
de
aproximadamente
mil
millones
de
seres
humanos.

TUBERCULOSIS PULMONAR

DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa, crnica
progresiva, prevenible, curable y que puede
manifestarse de forma pulmonar y
extrapulmonar.

ETIOLOGA
Mycobacterium tuberculosis
98%
M. bovis TB bovina
M. caprae
M. africanum
M. microti el bacilo de los roedores
M. canettii
M. pinnipedii

TUBERCULOSIS PULMONAR

Mycobacterium tuberculosis
Bacilo de Koch

Bacteria intracelular aerobia estricta.

Forma de bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3m.
Crecimiento: Oxgeno pH.
Sensible: Calor, luz solar, luz ultravioleta.
Multiplicacin: muy lenta (16-20 hrs)
Bacilo cido-resistente:

Resiste la decoloracin con alcohol y cido.

Robert Koch

TUBERCULOSIS PULMONAR
M. tuberculosis

Extendido de esputo teido con Ziehl

Nielsen.

Frotis para la deteccin de bacilos acidorresistentes (AFB) en que se identifican bacilos de M. tuberculosis.
(Por cortesa de CDC, Atlanta.) HARRISON Medicina Interna.

TUBERCULOSIS PULMONAR

PATOGENIA
Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas de 2-3m dimetro

que son aerolizadas y se depositan
en
los alvolos.
>10 bacilos/mL

TUBERCULOSIS PULMONAR

FISIOPATOLOGA
Los
bacilos

penetran

alvolos

A las 48 horas

Respuesta monocitaria
y de macrfagos

Reaccin inflamatoria inespecfica

Bacilo
destruidos en el
mismo sitio de
inoculacin

Los bacilos

Siguen viviendo en
el interior de los
macrfagos

Los bacilos
permanecen activo y
latente, pero sin
progreso.

TUBERCULOSIS PULMONAR
Consideraciones clnicas:
Infeccin primaria.
Infeccin postprimaria, (reactivacion)
Infeccin secundaria, (nueva infeccin).

COMPLEJO DE GHON

FOCO DE GHON CON

DRENAJE LINFATICO

TUBERCULOSIS PULMONAR
PATOGENIA:
Gotitas aerosolizadas, burlan al aparato mucociliar y
llegan a los alveolos.
Foco primario, subpleural en la regin pulmonar media.
Propagacin linfohematgena a ganglios parahiliares y
mediastinales.

FORMAS DE
DISEMINACIN

Linftica:
RX: Mltiples adenopatas hiliares.
TC: Imagen de diana .
Hematgena:
Patrn Miliar .
Endobronquial:
Ndulos Centro lobulillares:
Patrn de rbol en Yema .

FORMAS DE DISEMINACIN

LINFTICA

HEMATOGENA

ENDOBRONQUIA
L

TBC PRIMARIA
LINFADENOPATIAS
(FG)

LINFADENOPATIAS
(FG)

ATELECTASIA

PARENQUIMAL

EFUSION PLEURAL

ENFERMEDAD MILIAR

TUBERCULOSIS PULMONAR
PATOGENIA.

Propagacin linfohematgena a:
Vrtices pulmonares.
Epfisis de huesos largos.
Cuerpos vertebrales.
Areas menngeas subaracnoideas.
Rin, genitales, etc.

TUBERCULOSIS PULMONAR

LOCALIZACIONES COMUNES
DE TBC
Pulmn
Pleuras
SNC
Sistema
Linftico
A.
Genitourinario
Huesos y
articulaciones
Diseminada
(miliar)

Como se contagia la
TBC?
Por las gotitas CARGADAS DE
MICROBIOS que el enfermo
bota al aire cuando tose,
estornuda, canta o habla.
El riesgo de infeccin de una
persona es alto si ste se
encuentra en contacto por
mucho tiempo, en un
ambiente cerrado con una
persona con TBC pulmonar.

Cadena Epidemiolgica de la
TB
Agente causal:
Complejo de
micobacterias
Reservorio: Hombre
sano infectado y el
enfermo
Mecanismo de
transmisin: Va
aergena
Husped susceptible

Historia natural de tuberculosis

despus de la exposicin
Cules son los resultados probables tras
la exposicin a la tuberculosis?
Exposicin a TB

No infeccin
(70-90%)

TB Durmiente (90%)
bien
sin la enfermedad
no infecta a otros

Infeccin
(10-30%)

TB activa (10%)

enfermo
muy probable que
muera si no recibe
tratamiento
contagioso

Activacin de la
infeccin, resultando en
enfermedad

FACTORES DE RIESGO
Componentes biolgicos
Resistencia individual
Calidad y cantidad de
bacilosinhalados
Estrs
Ambientales
Hacinamiento
Estilo de vida (Conducta
social)
Alcoholismo
Drogadiccin
Servicios de salud
Accesibilidad-cobertura
Dotacin-suministros

Condiciones econmicosociales
Alimentacin/nutricin
Vivienda
Trabajo
Instruccin-educacin
Cultura
Finanzas familiares
Seguridad social
Estrs

TUBERCULOSIS PULMONAR

FACTORES DE RIESGO
Hacinamiento

Albergues

Condiciones
asociadas que

susceptibilidad.

Pacientes
provenientes de
regiones de alta
prevalencia
Trasplantes de rganos
Contactos
intradomiciliarios

Excludos
sociales

VIH-SIDA
Diabetes
CA
Alcoholismo
Drogadiccin

TUBERCULOSIS PULMONAR

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIN >15 das

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) estableci:

1) Sintomtico Respiratorio (sr)

Consulta por primera vez.

15 aos en adelante.

Por cualquier causa.

Tos, expectoracin y/
hemoptisis 2 semanas.

2) Sintomtico Respiratorio Identificado

(sri)
Persona consultante.

Interrogatorio realizado, y
rene los criterios de sr.
(debe registrarse como tal)

Solicitar 2 baciloscopias:
La primera, en la primera
consulta.
La segunda, al da
siguiente.

Sntomas
Si aparecen, se limitan a una tos mnima y una fiebre leve
Fatiga
Prdida involuntaria de peso
Tos sanguinolenta
Fiebre y sudoracin nocturna
Tos productiva

Sibilancias
Sudoracin excesiva, especialmente en la noche
Dolor en el pecho
Dificultad respiratoria

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIN >15 das (sr)

Prdida de peso

Febrcula
vespertina

Hemoptisis

Hiperhidrosis
nocturna

DIAGNSTICO
Estndar de Oro
Baciloscopia

Mtodo antiguo.
Econmico y
rpido.

Visualizacin del
BAR.

Ms importante
para el
diagnstico.

Cultivo

Rx de Trax

Pacientes con 2

Baciloscopas(-)
y criterios
clnicos.

Pacientes con

comorbilidades.

Fracasos del tto.

Recuperaciones

de abandonos
por segunda vez.

Mtodo costoso.
Alta sensibilidad y

baja especificidad.

TAC

es til e
importante en el
diagnstico de la TB
infantil.

DIAGNOSTICO
CALIDAD
DE
MUESTRA

DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE
RESULTADO

DIAGNOSTICO
Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR)
Mtodo ms importante para dx
extrapulmonar
Sensibilidad 20-50%

de

TB

Excepto biopsias y secreciones de ganglios S 80-90%

Especificidad 80-95%
En cualquier muestra, excepto plasma, suero o
sangre

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

CRITERIO

VALOR

Hallazgo del Bacilo de

Koch

Granuloma especfico

PPD positivo

Antecedentes
TB

contacto

Cuadro clnico sugestivo

sugestiva
Si Radiografa
la sumatoria de
los puntajes obtenidos por los2criterios es:
Hasta 2 puntos: No es TB.
De 3 a 4 puntos: Dx posible, amerita mejor evaluacin
De 5 a 6 puntos: Dx factible, iniciar Tx.
De 7 a ms puntos: Dx de certeza, iniciar Tx.

CRITERIOS DE KAPLAN Y
STEGEN
Bacteriolgico: Aislamiento del M. Tuberculosis (7 p)
Anatomopatolgico: Granuloma especfico (4 p)
Inmunolgico: Reaccin tuberculina > o = 10 mm (3 p)
Radiolgico: Patrn sugestivo de TB (2 p)
Clnico: Sintomatologa sugestiva de TB (2 p)
Epidemiolgico: Antecedente de contacto con TB (2 p)
2 puntos: No existe TB infantil
2-4 puntos: Posible TB, debe estudiarse ms
5-6 puntos: Probable TB, justifica prueba teraputica
7 o ms puntos: Diagnstico seguro

TUBERCULINA

SI ES NEGATIVA
NO
DESCARTA
ENFERMEDAD

TB SNC (MENGITIS)
Invasin de SNC por diseminacin linfohematgena
Cualquier edad, ms frecuente preescolares
Elevada mortalidad y secuelas neurolgicas
Patogenia
Diseminacin mediante tubrculos que se localizan en regin
subependimaria y en superficie de la corteza cerebral
Se rompen Liberacin M. tuberculosis Antgenos originan
meningitis Exudados y fibrosis Hidrocefalia (bloqueo de
cisternas interpendiculares)

TB SNC (MENGITIS)
Patogenia
Extensin exudado al 3er ventrculo, regin
subtalmica, quiasma ptico y mdula espinal
Paresia NC
NC: III, IV, VI y VIII

Vasculitis de pequeas y grandes arterias Isquemia

o trombosis en tallo cerebral
Patogenia nios < 5 aos que no recibieron BCG
Nmero importante de CD4, LT y macrfagos no
activados virgenes, lo que facilita que M.
tuberculosis se instale y desarrolle

TB SNC (MENGITIS)

TB SNC (MENGITIS)
Manifestaciones clnicas
Fiebre 97%
Vmito 51-73%
Letargo 73%
Apata 50%
Convulsiones 50%
Rigidez de nuca 27%
Anorexia 26-27%
Irritabilidad 20-25%
Cefalea 20%

TB SNC (MENGITIS)
Diagnstico
Radiografa trax anormal hasta en 70%
PL para estudio citoqumico del LCR
Turbio o xantocrmico
Proteinas elevadas (50-500/mm con predominio de
MNC
Glucosa < 40 mg/dl
Aumento de la celularidad PMN
Tincin Ziehl Neelsen y cultivo para micobaterias

TB SNC (MENGITIS)
Tratamiento
Qx de hidrocefalia
ventrculo-peritoneal

colocacin

derivacin

Mejora visin y disminuye dficit neurolgico

Terapia intensiva
Dexametasona 0.25 mg/kg/dosis cada 8 hrs
(Fase aguda)
Prednisona 0.5 1 mg/kg/da completar 3 a 6
semanas
Descenso paulatino de prednisona
cada 2
semanas
Rifampicina,
isoniazida,
etambutol
y
pirazinamida durante fase intensiva (60 dosis)

TB SNC (MENGITIS)

TB SNC (MENGITIS)

FARMACOS
DE
PRIMERA
LNEA

FARMACOS
DE
SEGUNDA
LNEA

Esquema para TBC sensible

2RHZE/4R3H3

Los nmeros delante

de las siglas indican
los meses que durara
el tratamiento con
esos frmacos

Cambio de
fase

El Subndice indica el
numero de veces por
semana que recibir
el frmaco. Su
ausencia indicara que
es diario

H: ISONIACIDA

R: RIFAMPICINA

E: ETAMBUTOL
PIRAZINAMIDA

Z:

INDICACIONES
PACIENTES CON TB PULMONAR FROTIS POSITIVO O
NEGATIVO
PACIENTES CON TB EXTRAPULMONAR, EXCEPTO
COMPROMISO MILIAR, SNC Y OSTEOARTICULAR.
PACIENTES NUEVOS O ANTES TRATADOS (RECAIDAS Y
ABANDONOS RECUPERADOS)

ESQUEMA PARA ADULTOS Y NIOS

PRIMERA FASE: 2MESES (HREZ) Diario (50 Dosis)
SEGUNDA FASE: 4 MESES(H3R3) TRES VECES POR
SEMANA (54 Dosis)
Primera Fase Diaria

Medicamen
tos
Dosis(mg/Kg
)

Segunda Fase Tres

veces por Semana

Dosis
mxima
diaria

Dosis(mg/Kg
)

Dosis
mxima por
toma

5 (4-6)

300 mg

10 (8-12)

900 mg

Rifampicina
(R)

10 (8-12)

600 mg

10 (8-12)

600 mg

Pirazinamida
(z)

25 (20-30)

2000 mg

Isoniacida
(H)

Esquema para TB Extrapulmonar con

compromiso del SNC u Osteoarticular
PRIMERA FASE: 2MESES (HREZ) Diario (50 Dosis)
SEGUNDA FASE: 10 MESES(HR) Diario (250 Dosis)

En casos de meningitis, pericarditis y formas

miliares en nios y adultos debe aadirse
corticoterapia sistmica 1 -1.5 mg/kg/dia de
prednisona por 2 a 4 semanas.

Esquema para pacientes con TB con

infeccin por VIH/SIDA
PRIMERA FASE: 2 MESES (HREZ) Diario (50
Dosis)
SEGUNDA FASE: 7 MESES(HR) Diario (175
Dosis)
En casos de meningitis, pericarditis y formas
miliares en nios y adultos debe aadirse
corticoterapia sistmica 1 -1.5 mg/kg/dia de
prednisona por 2 a 4 semanas.

Esquema para pacientes con TB

Resistente Esquema Estandarizado
PRIMERA FASE: 6 - 8 MESES
(EZLFxKmtoCs) Diario
SEGUNDA FASE: 12-16
MESES(EZLfxEtoCs) Diario
Pacientes con factores de riesgo para TB MDR
y en quien por la severidad de su estado no
se puede esperar el resultado de la PS rpida
o convencional para iniciar tratamiento