Inflamacin sistmica

Ricardo Poveda Jaramillo

Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Muchas complicaciones
postoperatorias parecen ser
causadas por una respuesta
proinflamatoria sistmica
exagerada al trauma
quirrgico

Terminologa

Inflamacin
Proceso patolgico consistente en un
complejo dinmico de reacciones
citolgicas y qumicas que se producen en
los vasos sanguneos afectados y tejidos
adyacentes en respuesta a una lesin
fsica, qumica o biolgica, conduciendo a
(1 ) reacciones locales, ( 2 ) destruccin o
eliminacin del material perjudicial, ( 3 )
reparacin y cicatrizacin.

Infeccin

Fenmeno microbiano caracterizado

por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o la
invasin de tejido del husped
normalmente estril por esos
organismos.

Bacteremia

Presencia de bacterias
viables en la sangre.

Sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistmica a una
variedad de insultos clnicos graves. La
respuesta se manifiesta por dos o ms de las
siguientes condiciones:
Temperatura >38 C o <36 C
Frecuencia cardaca >90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o PaCO2 <32 mmHg
Recuento de leucocitos > 12.000/mm 3,
<4000/mm3, o inmaduros (bandas) >10%

Sepsis
Respuesta sistmica a la infeccin,
manifestada por dos o ms de las siguientes
condiciones:
Temperatura >38 C o <36 C
Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o PaCO2 <32 mm Hg
Recuento de leucocitos >12.000 / mm3,
<4000 / mm3 , o formas inmaduras
(bandas) > 10 %

Severa sepsis

Sepsis asociada con disfuncin

orgnica, hipoperfusin o hipotensin.
Anormalidades de hipoperfusin
pueden incluir, pero no se limitan a,
acidosis lctica, oliguria o una
alteracin aguda en el estado mental.

Shock sptico
Hipotensin a pesar de reanimacin
adecuada con lquidos, junto con la
presencia de alteraciones de la
perfusin que pueden incluir, pero no
se limitan a, acidosis lctica, oliguria, o
una alteracin aguda en el estado
mental.

Hipotensin inducida por sepsis

Presin arterial sistlica <90 mmHg o

una reduccin de 40 mmHg desde el
valor basal en ausencia de otras
causas de hipotensin.

Sndrome de disfuncin orgnica

mltiple (MODS)

Presencia de funcin de rgano

alterada en un paciente agudamente
enfermo tal que la homeostasis no
pueden mantenerse sin intervencin.

Fisiopatologa

Citoquinas
Las citoquinas que han recibido la
mayor atencin en relacin con la
ciruga cardaca incluyen TNF e IL- 1,
antagonista del receptor de
interleucina- 1 (IL- 1ra), IL- 6 , IL- 8 e
IL- 10.

Excessive levels of
cytokines, however, may
result in an exaggerated
degree of systemic
inflammation, which may
lead to greater secondary
injury.

El balance deseado

IL-10
and IL1ra

TNF, IL-1,
IL-6 e IL-8

El sistema del complemento

Efecto de los productos del

complemento

Endotoxemia

De dnde?
Aunque las endotoxinas se pueden
encontrar en los fluidos estriles
administrados a los pacientes, se cree
que la mayora de endotoxina surge a
travs de la barrera intestinal
deteriorada de un paciente.

Concentracin letal de endotoxina

1
ng/mL

Tolerancia tarda

Aumenta el aclaramiento de
endotoxina en el sistema
reticuloendotelial, as como la
neutralizacin directa

Los anticuerpos

Especficos a las cadenas

laterales de polisacrido
O de las endotoxinas

Son realmente importantes las

endotoxinas?

Lipid A antagonist

(E5564)

Perfusin asplcnica
Durante la ciruga:
Disminuye perfusin (Hamilton-Davies
eliminaron el 25% del volumen de sangre
de seis voluntarios: perfusin de la
mucosa gstrica, medido por tonometra
salina, fue la primera variable en declinar)
Aumenta permeabilidad (cantidad de
celobiosa administrado por va oral
presente en la orina de los pacientes)

Perfusin asplcnica

Hipoperfusi
n asplcnica

Resultado
postoperatori
o adverso

Complicaciones
postoperatorias atribuibles a
la inflamacin

Tipos de complicaciones
Activacin generalizada de del sistema de
complemento agotamiento de los factores del
complemento prdida de opsonizacin eficaz
Degranulacin de los neutrfilos clulas menos
capaz de destruir las bacterias a travs de la
fagocitosis
CPB reducciones en los niveles de
inmunoglobulina a travs de desnaturalizacin
Reduccin de clulas B y clulas T en el perodo
post-CEC reduccin de los niveles de anticuerpos
aumento de las tasas de infeccin despus de la
ciruga cardaca.

Incidencia de
complicaciones
Hipoperfusin
asplcnica,
endotoxemia e
inflamacin
sistmica slo
se producen
complicacione
s "raras"

Baja" tasa
de
mortalidad
despus de
la ciruga
cardiaca

Dexametasona
(1 mg/kg en
Corticoides
induccin)
Metilprednisolo
na (30 mg/kg)

Previene aumentos en
TNF, reduce la
hipertermia e hipotensin
postoperatoria. Reduce la
intubacin prolongada,
los aumentos
intraoperatorios en
endotoxina e IL-6, la
activacin del
complemento, la
fibrilacin auricular de
inicio reciente, el
sangrado postoperatorio,
y la duracin de la
estancia en UCI

Papel de la circulacin
extracorprea
Circuitos recubiertos de heparina?
Bombeo vrtice centrfugo Vs
bombeo rodillo estndar?
Flujo pulstil Vs flujo no pulstil?
Oxigenador de membrana Vs
oxigenador de burbuja?
Hipertermia Vs hipertermia?
En bomba o fuera de bomba?

Inactivacin del
complemento

Pexelizuma
b
Ensayo aleatorizado, doble, 3099 adultos sometidos a ciruga CABG en
205 hospitales en Amrica del Norte y Europa Occidental

Ultrafiltracin
Journois et al (20 pacientes quirrgicos
cardacos peditricos):
Menos fiebre postoperatoria
Menor prdida de sangre
perioperatoria
Reduccin del tiempo de extubacin
Menor gradiente de oxgeno alveolararterial postoperatorio

Deplecin de leucocitos
Eliminacin de los leucocitos durante
la CEC
Plasmafresis
Administracin de glbulos rojos
leucorreducidos

Aprotinina

NO

Antagonistas del FNT

pero empeoran
el proceso de
cicatrizacin

E5564 (Eritoran)
Reduccin significativa en:
Aumento de la temperatura
Niveles de PCR
Recuento de glbulos blancos
Niveles de citoquinas (TNF - e IL 6)

Pentoxifilina
Menor nmero de das con ventilacin
mecnica
Menor necesidad de hemofiltracin
Estancia ms corta en UCI
Menos la disfuncin del injerto pulmonar y
reduccin significativa en la mortalidad de
60 das
Aumento postoperatoria en PCR, elastasa
polimorfonuclear, IL- 6, IL- 8.
Duracin de la ventilacin mecnica

Etilpiruvato

NO

Estatinas

El uso de estatinas
reduce los niveles de IL-6,
IL-8, PCR, y TNF-
Metaanlisis de 8 ensayos con un total de 638 pacientes

N-acetilcistena

Previene FA
Metaanlisis de N - acetilcistena para mejorar la morbilidad postoperatoria
incluy 1.338 pacientes de 13 ensayos

Los anestsicos
Ketamina
(0,25 mg/kg) antes de CPB impide
aumento de IL-6, inhibe la produccin
de TNF y la adhesin de leucocitos, y
suprime la produccin de radicales de
oxgeno in vitro

Gases
Isoflurano
Halotano,
enflurano o
propofol

Inodilatadores

Milrinone
Amrinone
Dopexamine
Dobutamine
Enoximona

Descontaminacin digestiva
selectiva

Polimixina E
Tobramicina
Amfotericin B

Pi alto ci sono posti, pi

umilmente, dovremmo
camminare. Marco Tullio Cicerone
Grazie