Electrofisiologia

Ocular
Electrorretinograma

Introduccin
Las diferentes tcnicas electrofisiolgicas nos permiten hacer un
estudio selectivo de los distintos elementos neuronales que
componen la va visual.
Entre estos elementos encontramos:

Electrooculograma
epitelio pigmentario.

(EOG):

funcionalidad

del

complejo

Potencial evocado visual (PEV): registra la actividad

elctrica generada en la corteza occipital en respuesta a un
estmulo visual.

Electrorretinograma (ERG)

Electrorretinograma

DEFINICION

Encontramos 3 tipos:

ERG difuso (ERG): valoramos la funcionalidad de fotorreceptores y clulas

bipolares, registros de actividad global de la retina

ERG multifocal (EFGm): ha permitido realizar un mapa de respuestas

elctricas de la retina central de los mismos elementos neuronales que el
ERG difuso.

ERG patrn (PERG): exploracin de las clulas ganglionares.

Electrorretinograma de campo difuso

o flash. (ERG)

Registro de la actividad elctrica de la retina tras un estmulo

luminoso.

Fundamentalmente, la respuesta de fotorreceptores y clulas

bipolares.

Explora selectivamente los 2 tipos celulares de fotorreceptores:

conos y bastones.Segn las caractersticas del estmulo
(intensidad y frecuencia) y las condiciones de adaptacin del
paciente (oscuridad o luz brillante)

El ERG difuso traduce actividad global de la retina.

Afecciones sectoriales como las maculopatas no producen

alteraciones en el registro.

Caractersticas del registro

(ERG):

El registro bsico del ERG consta de una onda negativa inicial

onda a seguida de una onda positiva de mayor amplitud onda
b.
Onda
a:
traduce
la
hiperpolarizacin
fotorreceptores tras el estmulo luminoso.

de

los

Onda b: se produce por la despolarizacin de la clula de

Mller que sigue a la estimulacin de la clula bipolar
Potenciales oscilatorios: oscilaciones en la pendiente de la
onda b que tienen su origen en capas medias de la retina
(clulas amacrinas) muy sensibles a la hipoxia.

Trazado normal ERG. Respuesta de

bastones (arriba) y mxima (abajo)

Tcnica de registro(ERG):
Colocacin de los electrodos ERG
de campo difuso idntico mERG
Se utilizan electrodos activos a nivel corneal y de referencia en los cantos
externos, con el electrodo neutro sobre la frente.
El estmulo se presenta utilizando la cpula de Ganzfeld como sistema de difusin,
tal como recomienda la ISCEV.
Antes de iniciar la prueba se requiere una adaptacin a la oscuridad de 20 minutos
de duracin
Se necesita de dilatacin pupilar mxima.
La ISCEV ha establecido un protocolo clnico que consta de 5 pasos:

1.

Respuesta de bastones.

2.

Respuesta combinada.

3.

Potenciales oscilatorios.

4.

Respuesta de conos a flash nico

5.

Respuesta flicker.

Tcnica de
registro(ERG):
1.Fase escotpica:comienza con la adaptacin del paciente a la oscuridad
durante al menos 20 minutos. En estas condiciones se realizan 3 registros:

1.1. Respuesta debastones:Con flash de baja intensidad y baja frecuencia que

estimula selectivamente a los bastones. En estas condiciones, la onda a queda
enmascarada.

1.2. Respuestamximacombinada: Con flash de alta intensidad y baja

frecuencia. Obtenemos la respuesta sumada de bastones y conos, siendo por
tanto el registro con mayores amplitudes

1.3.Potenciales oscilatorios:en las mismas condiciones que la respuesta mixta

pero usando un filtro de frecuencias que magnifica las oscilaciones de la
pendiente de la onda b.

2.Fase fotpica:comienza con la adaptacin del paciente durante 10 minutos a

la luz. En estas condiciones conseguimos suprimir la actividad de los bastones,
obteniendo un registro exclusivo de los conos.

2.2. Respuesta deconos:con flash de alta intensidad y baja frecuencia.

2.3. Respuestaflicker.Con flash de alta intensidad y alta frecuencia. Permite

aislar todava ms la respuesta de los conos (3).

Interpretacin (ERG)
Mediremos la amplitud de las ondas a y b expresada en microvoltios y
distinguiremos entre los tiempos de latencia y culminacin en
milisegundos, distinguimos unos patrones de afectacin:
1.Registro abolido o no detectable:No se distingue ninguna
respuesta sobre la lnea de base del registro con ningn estmulo.
Traduce la afectacin de la retina en toda su extensin y con afectacin
de fotorreceptores y clulas bipolares. Este tipo de registro es tpico de
distrofias de fotorreceptores como la retinosis pigmentaria en estados
avanzados, desprendimientos de retina (DR) totales y en la obstruccin
de arteria oftlmica.
2.Registro disminuido:Con reduccin de amplitud de onda a y b. La
disminucin de amplitudes es proporcional a la superficie de retina
daada. Encontramos este patrn en coriorretinitis extensas, en formas
incipientes de retinosis pigmentaria, en DR parciales y en algunas
formas de ceguera nocturna estacionaria congnita (CNEC).
3.Registro negativo:Con disminucin de amplitud de la onda b con
onda a normal. Informa sobre una afectacin selectiva de la clula
bipolar o la clula de Mller con actividad normal de fotorreceptor. Este
registro es tpico de patologa vascular del sistema de la arteria y vena
central de la retina, del que dependen las clulas bipolares y no los
fotorreceptores. Tambin es diagnstico en la retinosquisis ligada al X
por afectacin selectiva de la clula de Mller y en algunos tipos de
CNEC en los que se produce un defecto congnito de la
neurotransmisin a nivel de la plexiforme externa (4).
.

Interpretacin
4.Registro escotpico anormalcon fotpico normal: Traduce una afectacin
selectiva del sistema de bastones con funcin de conos conservada. Es un registro
tpico de la forma ms frecuente de inicio de la retinosis pigmentaria con afectacin
bastones-conos.
5. Registro fotpico anormal con escotpico normal: Informa sobre anomalas
en el sistema de conos con actividad de bastones normal. Encontramos este
registro en la distrofia progresiva de conos y en el monocromatismo de bastones

Interpretacin
ERG normal: ondas a y b
normales.
ERG subnormal: ondas a y b
disminuidas.
ERG Minimo:
ERG supernormal: ondas a y b
aumentadas.
ERG negativo negativo: onda b
disminuida (debajo de la
isolnea).
ERG negativo positivo:
ERG negativo: onda b disminuida
(encima de la isolnea)
ERG no detectable: ondas a y b
ausentes.

Aplicaciones clnicas:
Podemos considerar el ERG difuso como un indicador fiable de
actividad retiniana que nos ser de utilidad en casos de opacidad
de medios, antecedentes oftalmolgicos de enfermedades o
traumatismos que nos hagan dudar de la viabilidad retiniana o en
casos de pacientes que no colaboran para pruebas psicofsicas
como agudeza visual, campimetra o test de colores.
Podemos resumir las indicaciones del ERG:
1.

Diagnstico de confirmacin deenfermedades hereditarias de

la retinacomo la retinosis pigmentaria, CNEC y disfuncin de
conos.

2.

Deteccin precoz deretinopatas txicas(5).

3.

Evaluar presencia o ausencia deactividad retiniana.

4.

Estudio de laprdida de agudeza visual inexplicable.

ELECTRORRETINOGRAM
A MULTIFOCAL. ERGm
Es la prueba de EFO (electrofisiologia ocular) que se ha
incorporado ms recientemente a la prctica clnica. El ERGm nos
ofrece un mapa de respuestas elctricas de la retina central hasta
los 25 paracentrales con trazados asignados a cada sector que
presentan los mismos componentes del ERG difuso. La utilidad
clnica fundamental es el diagnstico y seguimiento de patologa
macular (6).

Caractersticas del
registro

Se utiliza como estmulo una malla de elementos hexagonales

blancos y negros que se proyectan en un monitor y que
aumentan de tamao segn su excentricidad.

Cada hexgono se ilumina segn una secuencia

predeterminada, estimulando un sector de retina concreto.

Al terminar la prueba el sistema de anlisis utiliza un algoritmo

decodificador de secuencias que permite aislar la actividad
concreta de cada zona retiniana.

Dependiendo del nmero de hexgonos utilizados (61, 103

241) vara la capacidad discriminativa del test para detectar
defectos focales.

El trazado del ERGm presenta, como el difuso, dos ondas

predominantes que, sin embargo, no se denominan onda a y b
por no ser exactamente equiparables (7). As distinguimos:

Onda negativa precoz N1 est producida al igual que la onda a

por los fotorreceptores

Onda positiva P1 est formada bsicamente por las clulas

bipolares, al igual que la onda b y parte de los potenciales
oscilatorios

Onda negativa tarda N2.

Malla de hexgonos para

estimulacin en ERGm

Tcnica de registro
ERGm normal.

El registro se realiza con dilatacin

pupilar mxima, situando al paciente
frente al monitor de estimulacin a una
distancia de unos 30 cm.

se coloca la refraccin adecuada para la

distancia importante que la imagen
llegue ntida a la retina Se utilizan
electrodos que no interfieran en la
visin.

Mxima colaboracin del paciente

manteniendo la fijacin central durante
toda la prueba.

Los resultados se muestran en un mapa

de seales elctricas correspondientes a
cada sector y en grficos a color con la
densidad de respuesta en 2 3
dimensiones. Adems, el equipo nos
ofrece los datos numricos de amplitud
y latencia agrupados por anillos de
excentricidad y por cuadrantes (fig. 4).

Al tratarse de una prueba topogrfi ca,

adems de las amplitudes y latencias de
la onda obtenemos la densidad de la
respuesta retiniana de cada hexgono
expresada en nanovoltios por grado al
cuadrado. Existen unos componentes de
segundo y tercer orden (kernel K2 y K3)
no lineales, producidos principalmente
por las capas ms internas de la retina,
con contribucin de las clulas
ganglionares y que habitualmente no se
estudian18,19,20. Los resultados se
pueden presentar como un mapa de
ondas en el que cada onda representa la
actividad de un rea del polo posterior;
por grupos, que pueden ser anillos
concntricos alrededor de la fvea o
cuadrantes o bien como una fi gura
tridimensional; esta ltima es de
utilidad descriptiva pero no puede ser
usada como nico mtodo de anlisis18.

Aplicaciones clnicas

Encontramos distintos patrones de afectacin del ERGm dependiendo del mecanismo patolgico de
la enfermedad a diagnosticar (8):

1. Dao en losfotorreceptores:Respuesta disminuida y retrasada en retinosis pigmentaria o en la

enfermedad de Stargardt (anomalas del segmento externo) y con respuesta retrasada pero de
amplitud normal en defectos de transmisin en la plexiforme externa como en la distrofia de conos.
Cuando predomina afectacin de bastones vemos normalidad en anillos centrales con profunda
alteracin paracentral y al contrario en la afectacin de los conos.

2. Dao en laclula bipolar:Originan registros con onda P1 retrasada y disminuida de amplitud y una
onda N1 normal, como se ve en las formas completas de CNEC y en la retinopata asociada a
melanoma.

3. Dao en laretina interna.Se ha postulado que la variacin nasotemporal observada en el ERGm

normal (con menores amplitudes en el sector nasal), sera una contribucin de la clula ganglionar.
Se estudia su utilidad en el diagnstico precoz del dao glaucomatoso.

Podramos decir que las indicaciones fundamentales del ERGm seran (9):

1. Valorar lafuncin macular.Especialmente til en los casos de prdida de visin inexplicable,

sobretodo asociado al estudio de los PEV.

2. Diagnstico y seguimiento depatologa macular.Muy til en pacientes con DMAE, edema macular
o diabetes

3. Diagnstico deenfermedades hereditarias de la retina.Como complemento al ERG difuso.

ELECTRORRETINOGRAM
A PATRN. PERG

Se define como la respuesta elctrica de la retina tras

una estimulacin estructurada basada en modificaciones
de contraste con luminancia constante. Este cambio en
las caractersticas del estmulo permite el registro de la
actividad de las clulas ganglionares, resultando un
complemento perfecto a la informacin aportada por el
ERG difuso. Por una parte el PERG es un excelente
indicador de funcin macular, dada la mayor densidad de
clulas ganglionares procedentes de conos y, adems,
estudia selectivamente la retina interna que no est
representada en el ERG difuso.

Su utilidad incluye el estudio de enfermedades retinianas

y neurolgicas, siendo especialmente valioso en el
diagnstico precoz del dao glaucomatoso.

Caractersticas del
registro

El estmulo ms utilizado es el damero de cuadrados

blancos y negros de iluminacin alternante (PERG
reversal). Las caractersticas del estmulo van a
condicionar la calidad del registro obtenido que es, de
por s, de reducida amplitud y son fundamentalmente
la frecuencia temporal (velocidad de inversin),
frecuencia espacial (tamao) y contraste.

La iluminacin media de fondo debe ser constante

durante toda la prueba. Cuando la frecuencia
temporal es menor o igual a 6 inversiones o menos
por segundo obtenemos una respuesta nica de
componentes medibles que denominamos PERG
transitorio. En el trazado tpico distinguimos (10):

Una onda precoz positivaP50que depende de la

iluminacin del estmulo y parcialmente originada por
las clulas que generan el ERG difuso. Suele estar
precedida de una pequea onda inicialN35.

Una onda negativaN95,ms relacionada con el

contraste y con los factores especficos del estmulo,
depende de la actividad de la clula ganglionar. Las
amplitudes se miden de pico a pico de onda dada la
irregularidad de la lnea de base (fig. 5).

Fig. 5. Trazado normal de P

Tcnica de registro

La calidad del registro va a depender de la nitidez

con que llega el estmulo a la retina. Por eso,
usamos electrodos corneales que no interfieran la
visin, no se dilata la pupila y se coloca la refraccin
adecuada para la distancia. Se coloca al paciente a
un metro del monitor de estimulacin con la mirada
dirigida al punto central de fijacin.

Aplicaciones clnicas

Factores como la edad, disminuciones de agudeza visual o ametropas

no corregidas afectan a la amplitud de las ondas especialmente con
frecuencias espaciales altas (cuadros pequeos) que estimulan la regin
foveal (11). Su inters se centra en 3 aspectos:

1. Como prueba objetiva defuncin macular.

2. En el diagnstico deenfermedades retinianascon predominio de

afectacin en la retina interna como la enfermedad de Tay-Sachs o la
diabetes. Predomina la reduccin de amplitud de onda P50 con cociente
P95/N50 normal.

3. En el diagnstico y seguimiento depatologa del nervio pticodonde

encontramos, en trminos generales, disminucin de amplitud de la
onda N95 con cociente P95/N50 disminuido.

4. En eldiagnstico precoz del glaucoma.Se investiga sobre su utilidad

para distinguir a los pacientes con factores de riesgo (hipertensin
ocular) que desarrollarn dao glaucomatoso (12). El valor ms
utilizado es la amplitud de onda N95 (13,14).

bibliografa

Oftalmo.com. Aplicaciones clnicas de la electrofisiologa ocular

[Internet]. [cited 29 November 2015]. Available from:
http://www.oftalmo.com/studium/studium2006/stud06-1/06a-02.htm 2.
Marmor MF, Holder G, Seeliger M et al. Standard for clinical
electroretinography. Doc ophthalmol 2004; 108: 107-114. 3. Marmor M,
Carr R, Easterbrook M et al. Recommendations on screening for
chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology 2002;
109: 1377- 1382. 4. Catal-Mora J,Castany-Aregall M, Berniell-Trota JA.
Electrorretinograma multifocal y degeneracin macular asociada a la
edad. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 395-404. 5. Marmor MF, Hood
DC, Keating et al. Guidelines for basic multifocal electroretinography
(ERGm). Doc ophthalmol 2003; 106: 105-115. 6. Hood DC. Assessing
retinal function with the multifocal technique. Prog Retin Eye Res 2000;
19: 607-646. 7. Catal Mora Jaume, Castany Aregall Marta. Pruebas
Electrofisiolgicas: Manual de Instrucciones. Thea Innovacin [Internet].
[Consultado 20 Noviembre 2015]. Disponible en:
http://www.laboratoriosthea.com/archivos/publicaciones/00070.pdf