ENFERMEDAD

TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Medicina Materno Fetal
Titular Dr. Luis Fernando Oseguera Torres

Carlos Daniel Macas Ochoa - Residente

de Segundo ao de Ginecologa y
Obstetricia
Septiembre 2015

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Agua insalubre

Siglo IV a.C.
Cabero L. R. - Operatoria Obsttrica, una visin actual Editorial
Panamericana 2009

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
1,700
Hidate y
Mola

hydat-- gr. 'agua' +-is/id(a)gr. 'elemento anatmico'

Mola: Masa carnosa

generada en el tero
(from Latin mola = millstone/ false conception
P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic
Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012
Cabero L. R. - Operatoria Obsttrica, una visin actual Editorial Panamericana 2009
Diccionario mdico-biolgico, histrico y etimolgico - Salamanca (Espaa)

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL

Siglo XIX
Velpeau

Tumefaccin qustica
hidrpica de las vellosidades
corinicas

P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic

Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012

Cabero L. R. - Operatoria Obsttrica, una visin actual Editorial

Panamericana 2009
Elementos de obstetricia redactados conforme a los principios de tokologia y

PARTE I:
EMBARAZO
MOLAR

The date of the last search was July 2008.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Espectro de alteraciones
trofoblsticas que incluye:
Caractersticas
genticas e
histopatolgicas

-Mola hidatidiforme

*Embarazo molar
completo
*Embarazo molar
incompleto
-Mola invasora

NEOPLASIA
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL

Espectro de alteraciones
trofoblsticas que desarrollan
secuelas malignas

Enfermedad trofoblstica
persistente
Mola Invasora
Coriocarcinoma
GTN may develop after a molar
Tumor trofoblstico

pregnancy, a non-molar pregnancy or

a live birth
The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop
Guideline No. 38 February 2010

CLASIFICACIO
NES

Mola
Mola parcial
Corio
I) Clasificaci Mola Completa invasora
carcinoma
n
patolgic
ET
G
Pe
a
rs
E.T.G
Benigna

II) Clasificaci
n clnica
(basada
en
HCG:
WHO,
FIGO,
ACOG,

ist

en
te

Tumor
trofoblstico
del sitio
placentario

Neoplasia Trofoblstica
Gestacional

Enfermedad Trofoblstica
Gestacional

Metastsica

No metastsica
Bajo riesgo

Alto riesgo

MOLA HIDATIFORME COMPLE

Cundo se presenta una mola
completa?
Una mola completa
se presenta
Ovocito con ncleo inactivo, un solo
cuando:
I)

Un espermatozoide nico fecunda

un vulo expulsado de su ncleo
materno , con la consiguiente
duplicacin cromosmica

espermatozoide, no hay participacin

de cromosomas maternos
95%

II) vulo fecundado por dos

5%
espermatozoides

El ltimo caso puede producir un

cariotipo de 46 XX o 46 XY.

El primer caso siempre produce una

mola con un cariotipo de 46 XX, ya
que por lo menos se necesita un
cromosoma X para la viabilidad y un
cariotipo de 46 YY es rpidamente
letal
el vulo.
Ovocito
conpara
ncleo
inactivo, dos
espermatozoides uno con
cromosoma X y el otro Y

LA HIDATIFORME INCOMPLETA
Cundo se presenta una mola
No puede ser nunca 69YYY, por
incompleta?

Una mola incompleta puede

producirse por 3 mecanismos:
I)

Un vulo activo es fecundado por

dos o ms espermatozoides

II) Un vulo fecundado por un

espermatozoide diploide, por
defecto en primera meiosis (muy
infrecuente)

III) Un vulo diploide fecundado por

un espermatozoide (muy
infrecuente)

participar el ovocito

Mola Hidatidiforme

Siglo XIX
Velpeau

Tumefaccin qustica hidrpica de las

vellosidades corinicas, acompaada
de cambios hiperplsicos y
anaplsicos del epitelio corinico
Embarazos anormales caracterizados
histolgicamente por:
Proliferacin del trofoblasto &
Edema de vellosidades (hidrpicas).
Basados en el grado y extensin de estos cambios
tisulares, las molas hidatidiformes se clasifican en:
Mola completa
Mola parcial
The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop
Guideline No. 38 February 2010

Mola H. Completa
Microscopicamente:
-Alargada, edema de
vellosidades, proliferacin difusa
del trofoblasto que incluye a la
vellosidad por completo.
-No existen eritrocitos o tejido
fetales, no se produce amnios.
Macroscpicamente:
-El conjunto de vellosidades
forman aglomerados de vesculas
como racimo de uvas.
-No existen eritrocitos o tejido
fetales, no se produce amnios.
Alargamiento uterino excesivo
para la edad gestacional.
Quistes tecalutenicos se asocian
hasta en el 30% de los casos.

1Trophoblast
ic
proliferatio
n
2-Hydropic
Degenerati
on

Vesiculas

Mola incompleta
Microscopicamente: La proliferacin
trofoblstica es ms leve y focal, no incluye por
completo a la vellosidad.
Existe tejido fetal o embrionario
Macroscopicamente: Patrn molar no
incluye la placenta por completo.
El aumento del volumen uterino no es
tan comn.
Los quistes tecalutenicos son raros
Existe tejido fetal o embrionario y
amnios

Feature

Partial mole

Complete mole

Most commonly
69, XXX or - XXY

Most commonly
46, XX or -,XY

Fetus

Often present

Absent

Amnion, fetal RBC

Usually present

Absent

Villous edema

Variable, focal

Diffuse

Karyotype
Pathology

Trophoblastic proliferation Focal, slight-moderate

Diffuse, slight-severe

Clinical presentation
Diagnosis

Missed abortion

Molar gestation

Uterine size

Small for dates

50% large for dates

Theca lutein cysts

Rare

25-30%

Medical complications

Rare

10-25%

Postmolar CTN

2.5-7.5%

6.8-20%

Disaia &Creasman Clinical Gynecological Oncology 2007

rd

INCIDENCI
A
Estados Unidos
Reino Unido

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features,

and diagnosis- UpToDate Dec 2014
SecklMJ,SebireNJ, BerkowitzRS.Gestational trophoblastic disease.Lancet

INCIDENCI
A
Mxico

GPC

In the United States, the incidence of GTD is less than 1

per 1200 pregnancies

Fernando Lara M. Enfermedad trofoblstica gestacional. Experiencia en el Instituto Nacional de

Cancerologa. Ginecol Obstet Mex 2005;73:308-14
GPC para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional, Mxico;
Secretaria de Salud, 2009

INCIDENCIA

Dra. Mara de la Paz Velzquez Fernndez - Enfermedad Trofoblastica

Gestacional Prevalencia y Perfil Epidemiolgico en el Hospital de Ro Blanco UNIVERSIDAD VERACRUZANA Divisin de Estudios de Postgrado SECRETARIA

Edad:
< 16 aos ++
Sin embargo, la mayor parte se asocia a >45
aos ++++
Despus de un embarazo molar, el riesgo de un
segundo (completo/incompleto) aumenta 1%.
Despus de dos embarazos molares, el riesgo de
SecklMJ,SebireNJ,
BerkowitzRS.Gestational
disease.Lancet
un tercero es
15%20% (y notrophoblastic
disminuye
al
2010; 376:717-729.
cambiar de pareja).
Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for

Factores de Riesgo
Edad
Antecedente de mola
Dieta
Dficit de Vitamina A o dieta en carontenos (mola
completa)

Aborto espontneo previo

Molas hidatidiformes repetitivas en
mujeres con diferentes parejas

Cunningham et al,Williams Obstetrics,23 ed ,2010

FACTORES DE RIESGO Edad materna

La edad materna es
considerada el factor de riesgo
ms importante para el
desarrollo de mola
hidatidiforme y
coriocarcionoma.
Estudios demuestran que
despus de los 35 aos y en las
adolescentes aumenta el
riesgo.

1.52-fold increase in women

under the age of 20 years
2.5-fold increase in women over
the age of 35 years
And five fold or more in women
aged over 40 years

The oldest reported woman

developed a complete mole at the
ageDiagnostic
of 61 years*
P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease:
and Molecular Genetic
Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012

El riesgo de mola completa es mayor

a los extremos de la edad
materna(15 y >35 aos).

Edad
materna

Un estudio de casos y controles

encontr que el riesgo de mola
completa est aumentado con la
siguiente relacin:
Two fold for women >35 years
and 7.5-fold for women >40 years
La mayor parte de los casos ocurre
debajo de los 35 aos debido a que
los embarazos son ms comunes en
este grupo de edad.
El riesgo
de embarazo
molar y su mole: Epidemiology, clinical features,
Ross
S Berkowitz,
MD. Hydatidiform
relacin con la edad
esUpToDate Dec 2014
and materna
diagnosis-

Molas Previas
Un embarazo molar previo
se asocia con un riesgo
aumentado de tener otro.
Riesgo estimado: 540
respecto a la poblacin
general.

FACTORES DE RIESG
Riesgo para repetir embarazo
molar despus de una
primer mola es:
Cerca del 1 al 1.5
porciento (aproximadamente
10 a 15 veces ek riesgo de la
poblacin general).
La recurrencia despus de
dos embarazos molares se
reporta de:
Entre el 11 y 25 porciento.

El riesgo aumenta a mayor

nmero de embarazos
molares; y parece disminuir
si existe uno o ms
embarazos normales
despus de un embarazo
P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular
molar Current
previo.
Pathology,
Clinical Pathology Springer Science 2012

Genetic

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and

ACTORES DE RIESGO
Molas Previas
Riesgo de mola completa y
parcial en mujeres con
antecedente de prdidas
gestacionales
Riesgo de mola completa y
parcial se reporta de 3.1 and 1.9,
respectivamente en pacientes
con dos o ms prdidas previas.
Dificultad en la concepcin o
problemas de infertilidad se
asocian a un riesgo de 2.4 y 3.2
para mola completa e incompleta
respectivamente.
Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology,
clinical features,
and diagnosis- UpToDate Dec 2014

FACTORES DE RIESGO
Dieta
Estudios de casos y controles sealan
un riesgo para mola completa
respecto a la dieta:
Riesgo elevado con menor consumo
de carotenos (precursor del retinol)
y grasas animales.
Regiones con elevada deficiencia de
vitamina A corresponden a rea con
frecuencia elevada de mola completa.
La mola parcial no se ha relacionado
a factores dietticos.

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features,

and diagnosis- UpToDate Dec 2014

El nmero de gestas, la paridad, el

tabaquismo, la exposicin a
herbicidas, la edad paterna, las
infecciones virales y los hemotipos
no se han asociado
significativamente con el desarrollo
de mola hidatidiforme!
P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic
Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012

CMO SE PRESENTA LA MOLA

?
HIDATIDIFORME ANTE EL
MDICO?
Solicitar B-HCG!
Caractersticas clsicas:

-Alteraciones menstruales
-Sintomatologa de embarazo
temprano:
Sangrado transvaginal
Disconfort plvico
Hiperemesis
- Agrandamiento uterino excesivo
-Antecedente de prdidas
tempranas en embarazos

Raramente
Hipertiroidismo, preeclampsia de
inicio temprano, distensin
abdominal por quistes
tecalutenicos.

Falla respiratoria aguda y

alteraciones neurolgicas (mets).
The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop
Guideline No. 38 February 2010

MOLA INCOMPLETA:

MOLA COMPLETA:
Agrandamiento uterino
Gran volumen de tejido
molar

Puede tener un
volumen uterino
pequeo para la edad
gestacional
Debido al crecimiento
enlentecido de un feto
con triploida

Retencin de sangre
Se asocia con niveles
de hCG
>100,000mIU/mL.
Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features,
and diagnosis- UpToDate Dec 2014

SECUELAS DEL AUMENTO DE

hCG
Quistes tecalutenicos
Hipertiroidismo
Preeclampsia de inicio
temprano

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features,

and diagnosis- UpToDate Dec 2014

DIAGNSTICO
Hallazgos
ultrasonogrficos tpicos
-hCG srica elevada
para la edad gestacional
Evacuacin
De eleccin curetaje
por aspiracin
Preoperatorios listos
(BH, TSH, T4L, Grupo
sanguneo y Rh;
Rosspruebas
S Berkowitz, cruzadas)
MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features,
and diagnosis- UpToDate Dec 2014

Grupo y Rh:
Paciente con embarazo molar
+ hemotipo Rh negativo
Ante sangrado debe recibir
Inmunoglobulina anti-D
The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop
Guideline No. 38 February 2010

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop

Guideline No. 38 February 2010

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop

Guideline No. 38 February 2010

Es controvertido el uso
de oxitcicos debido al
riesgo potencial de
diseminar el tejido
trofoblstico a travs
del sistema venoso.
The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop
Guideline No. 38 February 2010

Contraccin miometrial
Forza al tejido contra
los espacios venosos

To control life
threatening
bleeding oxytocic
infusions may be
used

Riesgo de embolizacin
y consecuente deterioro
del paciente
(enfermedad
metastsica)*

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop

Guideline No. 38 February 2010

No se recomienda
una segunda
evacuacin de
manera rutinaria!

Sintomatologa posterior a la evacuacin???

Cuantificacin
de hCG + USG

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop

Guideline No. 38 February 2010

MANEJO
Evacuacin uterina -HCG seguimiento
(por aspiracin)
Para mujeres con mola
hidatidiforme con 40 aos de
edad y paridad satisfecha se
sugiere la histerectoma en lugar
de la evacuacin uterina ( Preservar los ovarios, son sitios raros
Grade 2C).
de metstasis.

Histerectoma

Quistes tecalutenicos
prominentes???
- Intentar aspirar y reducirlos
- Mejora disconfort de la paciente
- No se contraindica la histerectoma
subtotal (menor sangrado estimado y
menor riesgo de lesin ureteral)

SEGUIMIENTO

Comienza dos das

despus de la evacuacin
Seguida de una vez cada 1-2
semanas
Despus mensual tras la
normalizacin
Posteriormente cada 6
meses
Durante el monitoreo de la
hCG, se debe mantener
mtodos anticonceptivos

La duracin del
monitoreo despues
de la negativizacin
mensual vara entre
pases

Indicaciones para iniciar quimioterapia en ETG de

acuerdo a UK
La ms comn Descontrol de la hCG
Otras indicaciones:
-Tejido con Dx de CC y diseminacin
Refieren que la enfermedad rara vez remite
espontneamente si la hCG es >20 000 IU/l , un
mes despus de la evacuacin de la ETG* riesgo
de perforacin

O si existen metstasis >2cm pulmonares o

vaginales* regresin espontnea
La quimioterapia se inicia para ayudar a detener

GRACIAS!

FIN
.